Начальная психиатрическая оценка

Сначала врач должен определить, может ли пациент предоставить точную историю болезни (т.е. является ли пациент относительно когнитивно здоровым) и может ли он легко и связно ответить на первые вопросы. Если пациент не способен предоставить эти данные, информацию пытаются выяснить у семьи, лиц, ухаживающих за пациентом, или из других сторонних источников (например, у социальных работников, представителей полиции). Даже когда пациент способен предоставить данные, близкие члены семьи, друзья или другие люди, которые осведомлены о медицинской и социальной ситуации пациента, могут предоставить дополнительную клинически полезную информацию. Проводится обзор предыдущих психиатрических оценок, лечений и степени соблюдения прошлых лечебных назначений.

Психиатрическое собеседование должно проводиться опытным врачом. Следует использовать открытые вопросы и выделять достаточно времени, чтобы пациенты могли почувствовать себя комфортно и предоставить необходимую информацию. Это позволяет пациентам рассказать свою историю своими словами и описать сопутствующие социальные обстоятельства и выявить эмоциональные реакции.

Опрос, в первую очередь, должен прояснить, что вызвало необходимость психиатрической оценки (например, нежелательные или неприятные мысли, проблемное поведение), включая степень, в которой присутствующие симптомы влияют на пациента или мешают его социальному, профессиональному и межличностному функционированию. После этого врачу нужно получить более широкое представление о физических симптомах пациента путем анализа ключевых событий его жизни, – текущих и произошедших ранее, – и оценки того, как пациент пережил эти события (см. таблицу Первичная психиатрическая оценка).

Необходимо изучить психиатрическую, медицинскую, социальную истории и историю развития болезни. Следует обратить внимание на лекарственные препараты, принимаемые в настоящий момент, а также на соответствующие препараты, принимаемые в прошлом. Важна проверка систем организма на наличие других, не описанных в психиатрическом анамнезе симптомов. Сосредоточение внимания только на выявлении симптомов, исключая прошлый анамнез и другие симптомы, может привести к постановке неправильного первичного диагноза (и, таким образом, к рекомендации неправильного лечения) и пропуску других психиатрических или медицинских сопутствующих заболеваний. Например, отсутствие вопросов о прошлых маниакальных эпизодах у пациента с депрессией может привести к неправильному диагнозу большого депрессивного расстройства вместо биполярного расстройства. Кроме того, подробный медицинский анамнез и анализ физических симптомов могут выявить потенциальные общие медицинские причины психических симптомов (например, гипертиреоз как возможная причина тревожности).

Личностный профиль отражает различные индивидуальные черты, которые могут носить как адаптивный (открытость опыту, совестливость), так и дезадаптивный (эгоистичность, зависимость, плохая переносимость фрустраций) характер, а также может проявлять различные механизмы психологической адаптации. Опрос может выявить обсессивные (нежелательные и тревожные повторяющиеся мысли или импульсы), компульсивные (чрезмерное, повторяющееся, целеустремленное поведение, которое человек чувствует, что должен выполнить) и бредовые состояния (стойкие ложные убеждения, которые достаточно устойчивы, несмотря на доказательства обратного), а также может определить, выражается ли дистресс через физические симптомы (например, головная боль, боли в животе), психологические симптомы (например, фобии, депрессия) или социопатию (например, отстраненность, бунтарство). У больного следует выяснить его отношение к планируемому психиатрическому лечению, включая медикаментозное лечение и психотерапию, и учесть эту информацию при составлении плана лечения.

Интервьюер должен установить, является ли общее медицинское состояние или его лечение причиной или ухудшением психического состояния (см. Медицинская оценка пациента с психическими нарушениями). Кроме прямого действия (например, симптомы, включая психические симптомы), многие общие физические состояния могут вызывать стресс и требуют механизмов для противостояния давлению, относящемуся к состоянию. У многих больных с тяжелыми медицинскими состояниями развивается какой-либо вид расстройства адаптации, а те, у кого есть основные психические расстройства, могут наблюдать ухудшение своих симптомов.

Наблюдение за поведением и манерой общения пациента во время интервью может предоставить доказательства психиатрических или общих медицинских расстройств. Язык тела, жесты могут рассказать о больном больше, чем он сам о себе. К примеру, проявляет ли пациент беспокойство (ерзает на месте или ходит из стороны в сторону), несмотря на то что отрицает тревожное состояние? Кажется ли пациент опечаленным, несмотря на то, что он отрицает депрессию? Также важную информацию можно почерпнуть из внешнего вида больного. Например, каково состояние гигиены пациента? Наблюдается ли тремор или нарушение мимики?

Для исследования психического статуса используют наблюдение и вопросы, чтобы оценить разные сферы ментальной функции, включая

• Речь

• Выражение эмоций

• Мышление и восприятие

• Когнитивные функции

Существуют различные стандартизированные опросники для оценки различных психических состояний, включая опросники, специально разработанные для оценки ориентации и памяти, как и симптомов депрессии и тревоги. Такие стандартизированные оценки могут использоваться во время рутинных посещений для обследования пациентов и могут помочь выявить наиболее важные симптомы и установить критерии для определения ответа на лечение. Тем не менее опросники нельзя рассматривать в качестве замены более широкому и подробному исследованию психического состояния.

По внешнему виду можно сделать определенные выводы о состоянии пациента. Например, внешний вид пациентов может помочь определить, что они

• Не способны позаботиться сами о себе (например, они выглядят недоедающими, неопрятными или одетыми не по погоде или от их тела исходит сильный неприятный запах)

• Не могут или не желают соблюдать социальные нормы (например, одеты в социально неподобающую одежду)

• Злоупотребляли психоактивными веществами или предпринимали попытки самовредительства (например, от пациентов исходит запах алкоголя, у них есть шрамы, предполагающие употребление внутривенными наркотиками, или имеются самоповреждения)

Речь оценивается по таким параметрам, как спонтанность, грамотность, скорость и громкость. Больные с депрессией обычно говорят медленно и тихо, а больные с маниакальными расстройствами напротив, говорят быстро и громко. Такие нарушения, как дизартрия и афазия, могут указывать на общую медицинскую причину изменений психического состояния вследствие перенесенной травмы головы, инсульта, опухоли головного мозга или рассеянного склероза.

Эмоциональное состояние можно оценить, попросив пациента описать свои чувства. При этом следует обращать внимание на интонацию, позу, жестикуляцию и выражение лица. Необходимо оценить настроение (самооценка пациентом своего эмоционального состояния) и аффект (выражение эмоционального состояния пациента по наблюдениям интервьюера). Состояние аффекта и его выраженность (т.е., полный или оглушенный), а также соответствие состояния аффекта содержанию мыслей (например, пациент улыбается при обсуждении трагического события).

Мышление и восприятие оцениваются не только по тому, что говорит больной, но и по тому, как он говорит. Отклоняющееся от нормы содержание может принимать следующие формы:

• Бредовые идеи (ложные, предубежденные мнения)

• Идеи отношения (переживание безобидных или случайных событий как имеющих сильную личную значимость, например, увидеть смеющихся людей на улице и предположить, что эти люди смеются над ним)

• Обсессии (повторяющиеся, постоянные, нежелательные и навязчивые мысли, побуждения или образы)

Врач может оценить степень взаимосвязи и целенаправленности идей и степень логичности перехода от одной мысли к другой. Больные с психотическими или маниакальными состояниями могут отличаться сумбурным мышлением или скачкообразностью потока мыслей, идей.

Когнитивные функции включают:

• Уровень бдительности пациента

• Внимательность или концентрацию

• Ориентация в людях, пространстве и времени

• Непосредственную, краткосрочную и долговременную память

• Абстрактное мышление

• Адекватную самооценку

• Способность к умозаключениям

Когнитивные нарушения чаще всего возникают при делирии, слабоумии, интоксикации алкоголем или наркотиками или при синдроме отмены, но также могут развиваться при депрессии.

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

1. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the sychiatric Evaluation of Adults