Ультрасонография возле кровати больного все чаще используется в отделениях неотложной помощи для диагностики (например, скопления жидкости или инородных тел) и лечения (например, внутривенной канюляции или артроцентеза).
Ультразвуковое оборудование состоит из датчиков, панелей управления или инструментов контроля и мониторов. Некоторые портативные устройства работают с программными приложениями на портативных устройствах.
Ультрасонография у постели больного должна проводится только обученным персоналом
Показания к ультразвуковому исследованию
Прикроватное УЗИ имеет много применений, включая:
Обследование аневризмы брюшного отдела аорты
Идентификация абсцесса и локализация разреза и дренирования
Артроцентез
Билиарная патология, включая холелитиаз и холецистит
Кардиологическое обследование с целью выявления перикардиального выпота, оценки сердечного выброса, наличия деформации правых отделов сердца и клапанных аномалий
Обследование при тромбозе глубоких вен
Обнаружение и удаление инородного тела
Идентификация повреждения
Оценка артериальной гипотензии с помощью метода RUSH (экспресс-УЗИ при шоке и гипотонии)
Проводниковая анестезия
Для выявления инородного тела, смещения хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело, отслойки сетчатки необходимо офтальмологическое исследование
Парацентез, перикардиоцентез, торакоцентез
Беременность – проверить на внутриматочную беременность, определение гестационного возраста
Сосудистый доступ как центральный, так и периферический
Надлобковая канюляция
Протокол E-FAST (Расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме)
Противопоказания к ультразвуковому исследованию
Нет
Осложнения при ультразвуковом исследовании
Ультразвуковое исследование является неинвазивной процедурой, таким образом, осложнения при нем маловероятны.
Оборудование для ультразвукового исследования
Ультразвуковой аппарат
Ультразвуковой датчик (трансдуктор): Линейный, конвексный, фазированный или внутриполостный
Гель для ультразвуковых исследований (при необходимости нестерильный или стерильный) или, часто, хирургическая смазка на водной основе
При нестерильных процедурах – перчатка или чехол для зонда, чтобы закрыть его наконечник (для барьерной защиты при желании)
Для стерильных процедур, стерильный чехол для датчика и шнура, (в качестве альтернативы, датчик может быть помещен в стерильную перчатку, а шнур – в стерильную салфетку с помощью эластичной ленты)
Пошаговое описание ультразвукового исследования
Выбрать зонд
Линейный матричный датчик: высокочастотное (например, от 5 до 10 МГц) изображение с высоким разрешением, небольшой глубиной проникновения, плоской сканирующей поверхностью, дающей прямоугольное изображение; предпочтителен для детальной визуализации поверхностных структур (например, для канюлирования сосудов или артроцентеза)
Конвексный датчик: низкочастотное (например, 1–5 МГц) изображение с более низким разрешением, большая глубина проникновения, выпуклая сканирующая поверхность, разветвленное изображение; выбирать для общей визуализации более глубоких структур (например, для E-FAST или оценки аневризмы аорты)
Датчик на фазированной решётке: как правило, с низким разрешением и большой глубиной проникновения, очень маленькая площадь поверхности наконечника, которая может поместиться в ограниченном пространстве (например, между ребрами); часто применяется специально для визуализации сердца
Внутриполостной зонд: Герметичный криволинейный зонд, высоко частотный; используют для визуализации в полостях тела (например, внутриротовой [перитонзиллярные ткани], трансвагинальный [яичники], трансректальный [простата])
Датчики обычно имеют метки, такие как буква и цифра. Буква «С» означает изогнутый, а «L» - линейный. Соседние числа соответствуют частотности датчика.
Работа на панели управления при проведении УЗИ
Режим B (яркость): Это наиболее часто используемый режим двухмерной визуализации.
М-режим (от английского motion – движение): в М-режиме оператор видит одномерное изображение по оси Y в развертке по оси времени X. На мониторе показывается 2 изображения: один акустический луч (сплошная линия), наложенный на меньший B-режим изображения на одной части монитора, и один единственный луч, представленный в виде вертикальной линии, проходящей через монитор в отдельной области М-режима. Движение, такое как биение сердца, появляется в виде повторяющихся линейных возмущений при движении луча по экрану, а статические структуры создают на мониторе сплошные, неискаженные горизонтальные линии.
Цветовой допплер Этот режим предназначен для определения направления кровотока. Он также показывает скорость потока. Красный цвет отображает ток крови к датчику; синий цвет отображает ток крови от него.
Датчик: Выберите датчик, который вы используете на пульте.
Пресет (предустановка): если это доступно на вашем приборе, выберите режим "пресет" для обследования, которое вы проводите (например, акушерский, нервный, абдоминальный, сердечный).
Глубина или частота: в большинстве аппаратов частота регулируется. Отрегулируйте их так, чтобы изображение нужного объекта находилось в центральной части монитора. Если это не задано в стандартных настройках, выберите частоту на пульте управления. Этот элемент управления может быть помечен не как «частота», а, например, «глубина» (или «проникновение») или «разрешение». Сначала исследуют глубокие структуры, затем поверхностные.
Фокус: большинство машин позволяют регулировать резкость. Перемещайте значок «х» на боковой поверхности монитора, чтобы установить желаемую глубину фокусировки.
Усиление: Отрегулируйте усиление (яркость) так, чтобы жидкости выглядели черными (анэхогенными), увеличивая разницу в контрасте с другими плотными, более яркими (гиперэхогенными) структурами. Автоматическое усиление, или «автоусиление», если доступно, иногда помогает сделать изображение точнее, однако иногда результаты получаются лучше при ручной регулировке. Некоторые устройства позволяют регулировать усиление отдельно в верхней и нижней части экрана.
— Плотные объекты, такие как кости и камни, уменьшают эхогенность объектов, расположенных позади них (таким образом, за ними обычно находится темная область).
—И наоборот, гипоэхогенные объекты играют роль «акустических окон», делая объекты позади себя более эхогенными и четкими. Например, сигнал от тканей позади заполненного гипоэхогенного мочевого пузыря резко усиливается, и улучшенные изображения сердца получаются путем направления зонда через гипоэхогенную печень. Для получения высокой контрастности изображения возможно понадобится уменьшить энергию излучения.
—Газ (например, газ кишечника) имеет тенденцию давать случайные, не поддающиеся интерпретации изображения, как правило, со смешанной эхогенностью из-за смешения жидкости и воздуха. Это так называемое "грязное" затемнение, а воздух провоцирует появление светлых участков позади.
— При использовании изогнутых или фазированных датчиков часто встречаются артефакты реверберации ; они проявляются в виде параллельных равноудаленных линий (например, внутри кисты или позади плевры). Одним из примеров их клинического применения является "хвост кометы" - тип вертикального реверберационного артефакта, возникающего при трении плевры о легкое. Его отсутствие указывает на пневмоторакс.
Панель стоп-кадра: большинство аппаратов оснащено панелью стоп-кадра, которая захватывает изображение с экрана, а также имеет функцию отката, которая извлекает изображения за несколько секунд (например, за 3 секунды), в случае непреднамеренного пропуска интересующего изображения.
Измерения: приборы, как правило, оснащены возможностями измерения (например, кнопки, помеченные как «измерение» или иногда «калибровка»). Например, в некоторых устройствах можно остановить изображение, нажимая на «стоп». Перемещайте индикатор на мониторе, чтобы отметить начало и конец измерения и нажмите «выбрать». Длина между метками отображается сбоку в верхней левой части монитора. Многие приборы могут производить расчеты по измеренным значениям (например, расчет объема мочевого пузыря или предполагаемого гестационного возраста).
Перемещайте зонд для получения желаемого ультразвукового изображения
Стандартная ориентация датчика: При правильном размещении правая сторона пациента должна появиться на левой стороне монитора. Метка ориентации зонда на одной стороне зонда должна быть обращена к правой стороне пациента (или в сторону расположения головы, если зонд ориентирован продольно), а маркерная точка на мониторе ультразвукового аппарата находиться в верхнем левом углу монитора.
Ориентация кардиологического исследования: при выборе предварительной настройки кардиологического исследования точка маркера будет находиться в правой части монитора.
Смажьте наконечник датчик гелем для ультразвуковых исследований.
При использовании покрытого зонда, нанесите гель на зонд, а затем натяните перчатку или плотно оберните наконечник зонда защитным чехлом, для того чтобы удалить все пузырьки воздуха из геля, и оберните резиновые ленты вокруг зонда. Нанесите больше геля на покрытый зонд, чтобы обеспечить достаточную для перемещения зонда толщину прослойки.
Удерживайте датчик и двигайте его как ручку. При взгляде на монитор аппарата УЗИ используйте для стабилизации зонда относительно пациента другие пальцы.
Оптимизируйте визуализацию. Старайтесь избегать костей и газов, которые являются гиперэхогенными и могут скрывать, представляющие интерес, структуры. Газ иногда можно продвинуть дальше. Оптимизируйте путь визуализации цели с помощью акустического окна, как правило, через гипоэхогенные структуры (например, печень при визуализации сердца).
Начните с осмотра больших областей (что иногда называют обзорной проекцией), а затем сфокусируйтесь на меньших участках, которые вызывают интерес.
Двигайте датчик из стороны в сторону либо вверх или вниз, перемещая его по сканируемой поверхности. Когда контактная поверхность датчика находится в устойчивом положении, вы можете наклонить датчик, также называемый покачиванием, размахиванием или подметанием, чтобы получить более трехмерное изображение. Вы можете сжать датчик, направляя его вниз.
Вращайте зонд, чтобы перейти из продольной оси в поперечную, при этом сохраняя цель в кадре.
Пациент может помочь в проведении процедуры, например, поменяв положение или сделав глубокий вдох.
Для лучшей визуализации органа, изобразите оба измерения и наклоните зонд, чтобы сфокусироваться на каждом конце.
«Зеркальный артефакт» предполагается при визуализации отражающих тканей, таких как диафрагма. Например, в кармане Морисона зеркальный артефакт может помочь исключить гемоторакс или пневмоторакс. Когда ультразвуковые волны сталкиваются с диафрагмой, они не проникают в нее и, поэтому, нужно больше времени, для их обратного отображения на зонд. Аппарат ошибочно интерпретирует это более длительное время в виде наличия чего-то, что на самом деле находится перед диафрагмой, позади диафрагмы (как правило, вы видите плотность печени за диафрагмой справа от пациента или селезенку при визуализации левой стороны). Его называют зеркальным артефактом, потому что он отражает то, что находится перед диафрагмой.
Предупреждения и распространенные ошибки при ультразвуковом исследовании
Использование неадекватного количества геля или, недостаточного для создания контакта с кожей давления на зонд, может ограничить видимость и исказить изображение.
Советы и рекомендации по ультразвуковому исследованию
Пациента перед исследованием располагают таким образом, чтобы оптимально расположить датчик и создать максимальный комфорт как для врача УЗИ, так и для пациента.
Диагностический перитонеальный лаваж (DPL) – это инвазивная экстренная процедура, используемая для выявления гемоперитонеума и определения необходимости проведения лапаротомии после травмы живота. Катетер вводят в брюшную полость с последующей аспирацией интраперитонеального содержимого, часто после его растворения кристаллоидным раствором.
DPL – это быстро выполняемая прикроватная процедура с использованием простого оборудования, которое позволяет обнаружить гемоперитонеум или внутрибрюшинное содержимое. Однако ДПЛ редко проводится для выявления внутрибрюшного кровотечения в учреждениях, где доступны компьютерная томография и Расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах (E-FAST). ДПЛ обладает низкой специфичностью, выявляя много повреждений с кровотечением, не требующих хирургического вмешательства, что приводит к высокому показателю отрицательных результатов лапаротомии. Диагностический перитонеальный лаваж является инвазивным методом, так как во время процедуры существует риск ятрогенного повреждения органов брюшной полости. Диагностическое промывание также не позволяет выявить забрюшинные повреждения. Тем не менее, ДПЛ является более чувствительным для диагностики повреждения брыжейки, диафрагмы и полых органов, чем E-FAST, потому что эти повреждения (и меньший объем кровоизлияния, которыми они сопровождаются) труднее выявить при визуализирующих исследованиях.
Наиболее распространенными методами ДПЛ являются:
Закрытый доступ: чрескожное введение иглы в брюшную полость с последующей катетеризацией по проводнику (методика Селдингера)
Полуоткрытый доступ: рассечение до (а иногда и сквозь) влагалища прямой мышцы живота с последующим введением иглы и катетера в перитонеальную полость
Открытый доступ (мини-лапаротомия), при которой оператор рассекает брюшную полость для непосредственной визуализации брюшины и ее иссекания, чтобы ввести катетер более направленным способом, используется реже и здесь не рассматривается.
Показания к диагностическому перитонеальному лаважу
DPL показан гемодинамически нестабильному пациенту без сознания с травмой, который может находиться в учреждении с ограниченными радиологическими ресурсами. Его проведение можно рассматривать в следующих ситуациях:
Тупая травма живота
Колотая рана брюшной полости, проникающая через фасцию (т. е. обнаруженная при местном исследовании раны), или другие подозрения проникновения в брюшную полость (например, при использовании инструмента, на основании клинических данных)
Множественная травма с шоком неясной этиологии, особенно у больных с недостоверными данными физикального исследования органов брюшной полости (например, вследствие изменения психического статуса в результате черепно-мозговой травмы, интоксикации, травмы спинного мозга или других отвлекающих болезненных повреждений)
В редких случаях ДПЛ показан при наличии методов визуализации, например, при гипотонии в сочетании с неясным результатом исследования E-FAST или при обнаружении свободной жидкости в полости таза при визуализации, вызванной асцитом, а не кровью, но без видимого повреждения солидных органов (1, 2).
Противопоказания к диагностическому перитонеальному лаважу
Абсолютные противопоказания
Очевидные клинические показания для лапаротомии (например, огнестрельное ранение брюшной полости или боковой и подвздошной области живота, другие проникающие повреждения брюшной полости с шоком, эвисцерацией, пронзанием инородными предметами)
Относительные противопоказания
Доступность необходимых методов исследования (например, E-FAST, КТ)
Перелом костей таза*
Невозможность установить уретральный катетер*
Беременность (2-й или 3-й триместр)*
Предшествующее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости†
Тяжёлое ожирение‡
* Супраумбиликальный открытый ДПЛ необходим во избежание распространяющегося вперед забрюшинного кровотечения при переломе таза, растянутом мочевом пузыре, если невозможно установить уретральный катетер, или высоком расположении дна матки у беременной пациентки.
† Спайки после предыдущей операции затрудняют равномерное распределение жидкости в брюшной полости и увеличивают риск перфорации внутренних органов. Открытый DPL выполняют, делая рассечение далеко от места хирургического разреза (где-нибудь по средней линии, если это возможно, или в левом нижнем квадранте).
‡ Проводят полуоткрытый или открытый инфраумбиликальный ДПЛ для более безопасного и точного доступа к перитонеальному пространству через толстый подкожный жир.
Осложнения диагностического перитонеального лаважа
Осложнения ДПЛ включают
Образование грыжи кишечника через разрез
Повреждение органов и/или сосудов иглой или катетером
Инфекцию
Кровоизлияние
Кожное кровотечение и/или гематома
Проблемы, не связанные с осложнениями включают недостаточный возврат жидкости.
Оборудование для диагностического перитонеального лаважа
Стерильные процедуры, барьерная защита
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)
Стерильные хирургические простыни (большие), полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Общее оснащение
Назогастральный зонд
Уретральный катетер
Стерильные марлевые салфетки
Пакет, содержащий 1 л физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом, в идеале подогретого до температуры тела, для перитонеальной инфузии
Внутривенный катетер, без одностороннего клапана
Пробирка для отбора крови для проведения подсчета клеток крови
Нерассасывающийся шов (например, нейлоновая нить размер 3-0 или 4-0) или шовные скобки для ушивания кожи
Закрытый метод (техника Селдингера, метод катетера по проводнику
Предварительно упакованные наборы или хирургические комплекты могут быть использованы, но типичное оборудование включает:
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина с адреналином)
Игла 25-го калибра и шприц 5–10 мл для анестезии
Игла 18-го калибра (длиной около 7,5 см) и шприц 5–10 мл
Гибкий проводник с J-наконечником (длиной около 45 см)
Скальпель (с лезвием № 11 или № 15)
Гибкий катетер для перитонеального диализа
Полуоткрытая техника
Оснащение аналогично указанному выше, а также
Бритва
Прямоугольные ретракторы
Ножницы, кровоостанавливающий зажим и пинцеты
Устройство для прижигания или рассасывающийся шов для гемостаза
Дополнительные рекомендации по диагностическому перитонеальному лаважу
Коагулопатия, как терапевтическая (т.е., из-за использования антикоагулянтов), так и клиническая (например, из-за тяжелого заболевания печени), увеличивает риск кровотечения, но не является противопоказанием; диагноз серьезной интраабдоминальной травмы является более серьезным состоянием, требующим неотложного решения.
Перед ДПЛ установите уретральный катетер для декомпрессии мочевого пузыря и назогастральный зонд для декомпрессии желудка и тем самым избегайте травм иглой, проводником или введением катетера. Перед проведением канюляции уретры необходимо исключить травму уретры путем ретроградной уретрографии (например, такую травму можно заподозрить по наличию крови в области выхода мочеиспускательного канала, наличии кровоподтеков или гематомы в области промежности).
В случае ДПЛ не рекомендуется принимать профилактические антибиотики.
Расположение пациента для проведения диагностического перитонеального лаважа
Пациент находится в положении лежа на спине.
Соответствующая анатомия для диагностического перитонеального лаважа
Катетер вводят по продольной средней линии на 2 см ниже пупка. Этот участок отдален как от желудка, так и от сальника, а подлежащая фасция (белая линия живота) не очень богата кровеносными сосудами.
Пошаговое описание диагностического перитонеального лаважа
Как правило, применяется закрытый метод. Полуоткрытый метод является альтернативой (например, для пациентов с большим количеством абдоминального жира).
Подготовка пациента
Установите назогастральный зонд (см. Как установить назогастральный зонд)
Установить мочевой катетер (см. Как проводить катетеризацию уретры у женщин или Как проводить катетеризацию уретры у мужчин).
Если планируется полуоткрытый ДПЛ бреют широкую область вокруг предполагаемого места разреза.
Смажьте большой участок кожи вокруг участка* раствором антисептика и дайте ему высохнуть.
Поместите стерильные полотенца вокруг места проведения процедуры.
Для полуоткрытого метода разложите большие стерильные простыни, чтобы создать большую стерильную область.
Введите анестетик в точку входа иглы и вокруг, покрывая длину любого предполагаемого разреза (для полуоткрытой техники) и до фасции.
* Стандартное место введения – срединная линия, на 2 см ниже пупка.
Доступ к перитонеальной полости
Закрытая методика
Введите проводниковую иглу по средней линии живота на 2 см ниже пупка под углом 45° к коже и в нижне-заднем направлении к тазу.
Продвигайте иглу до тех пор, пока не почувствуете, что она проваливается через фасцию и перитонеальную мембрану, а затем продолжайте движение еще на 2–3 мм.
Держите иглу неподвижно и осторожно проводите аспирацию: если аспирировано > 10 мл крови, диагностируется гемоперитонеум и процедура останавливается. Этот тест является также положительным при свободной аспирации желудочно-кишечного содержимого или желчи.
Если кровь, желчь или содержимое желудкане аспирируется, введите J-образно изогнутый наконечник проводника в иглу так, чтобы изгиб был в том же направлении, что и скос иглы, чтобы провести проводник в правый или левый тазовый канал.
Продвигайте проводник до упора или до тех пор, пока длина проволоки, выступающей из игольной втулки, не станет немного больше, чем перитонеальный катетер. Если Вы чувствуете сопротивление или пациент испытывает боль, когда вы продвигаете проводник, прекратите процедуру и выньте иглу и проводник вместе как единое целое (чтобы предотвратить разрезание проводника кончиком иглы внутри пациента). Повторно введите иглу рядом, но не выходя за пределы средней линии.
Удерживая конец проводника, извлекайте иглу до тех пор, пока острие не выйдет из кожи.
Удерживайте проводник у поверхности кожи и выводите из него иглу.
Чтобы позволить введение катетера, сделайте с помощью скальпеля небольшой разрез в том месте, где проводник входит в эпидермис.
Наденьте катетер на проводник и продвигайте катетер вниз к своим пальцам, удерживая проводник у кожи. Кончик проводника должен выступать из кончика втулки катетера; если это не так, медленно выводите проводник из брюшной полости, пока кончик не начнет выступать.
Удерживайте и регулируйте проводник там, где он выступает из катетера, продвигайте катетер по проволоке, используя, при необходимости, спиральные движения, пока катетер не будет полностью введен.
Удалите проводник и начните промывание.
Полуоткрытая техника (альтернатива)
Может быть полезен помощник, особенно если пациент страдает ожирением.
Сделайте вертикальный срединный разрез длиной 4-6 см вниз до фасции, начиная чуть ниже пупка.
Остановите кровотечение с помощью электрокоагуляции или наложения швов.
Для стабилизации, захватите фасцию зажимом и введите иглу-проводник непосредственно через фасцию.
Продолжайте в соответствии с закрытой техникой.
Проведите перитонеальный лаваж
Подсоедините мешок с теплым раствором для промывания к катетеру с помощью трубки от системы для внутривенного вливания и дайте жидкости течь в брюшную полость.
Введите 1 л взрослым и 10 мл/кг детям.
Сразу после введения жидкости, опустите практически пустой пакет с раствором намного ниже уровня живота и дайте жидкости вернуться обратно в мешок. Объем жидкости в 250 мл будет достаточным, но лучше восполнить как можно больше.
Направьте полученную жидкость на анализ. Лаваж считается положительным, если
При первичной аспирации получено > 10 мл цельной крови - это считается положительным признаком
> 100 х 106 эритроцитов/л (> 100 000 эритроцитов на мм3) при тупой травме
> 10 х 106 эритроцитов/л (> 10 000 эритроцитов на мм3) при проникающей травме
> 0,5 х 106 эритроциты/л (> 500 лейкоцитов на мм3)
Уровень амилазы ≥ 2,92 мккат/л (≥175 ед/л)
Уровень щелочной фосфатазы ≥ 0,05 мккат/л (≥ 3 ед/л)
Положительная реакция при окрашивании по Граму
Наличие содержимого кишечника или частиц пищи
Отрицательный результат лаважа не исключает повреждения других солидных органов, перфорацию внутренних органов, разрывы диафрагмы или повреждение забрюшинного пространства.
Удалите катетер.
Закройте разрез кожи любого характера швами или скобами и перевяжите.
Послеоперационный уход после диагностического перитонеального промывания
Удалите катетер из уретры и назогастральный зонд, если в них нет необходимости.
После отрицательных результатов ДПЛ большинство клиницистов рассматривают возможность дополнительного диагностического тестирования и госпитализации пациента в больницу для наблюдения и серийного обследования органов брюшной полости. Осуществляйте поддерживающую терапию пациента, но вводите сначала жидкость, а затем пищу, в зависимости от клинического состояния.
Предупреждения и распространенные ошибки при проведении диагностического перитонеального лаважа
Отсутствие гемостаза сосудов кожи во время полуоткрытой процедуры может привести к попаданию крови из сосудов кожи в брюшную полость и ложному повышению количества эритроцитов
Непреднамеренное рассечение фасции и попадание в брюшную полость при проведении полуоткрытого доступа
Советы и рекомендации по диагностическому перитонеальному лаважу
Если отток жидкости слабый, возможно, сальник блокирует отверстия катетера. Ток жидкости могут улучшить пальпация брюшной полости, изменение положения пациента для улучшения тока промывной жидкости или небольшое изменение положения катетера.
Справочные материалы
1. Cha JY, Kashuk JL, Sarin EL, et al. Diagnostic peritoneal lavage remains a valuable adjunct to modern imaging techniques. J Trauma 2009;67(2):330-336. doi:10.1097/TA.0b013e3181ae9b1d
2. Wang YC, Hsieh CH, Fu CY, Yeh CC, Wu SC, Chen RJ. Hollow organ perforation in blunt abdominal trauma: the role of diagnostic peritoneal lavage. Am J Emerg Med 2012;30(4):570-573. doi:10.1016/j.ajem.2011.02.014