Острый и хронический бериллиоз вызваны вдыханием пыли или паров бериллиевых соединений и продуктов. Острый бериллиоз в настоящее время встречается редко; хроническая бериллиевая болезнь характеризуется образованием гранулем, особенно в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Проявления хронического бериллиоза часто похожи на легочный саркоидоз с прогрессирующей одышкой, кашлем и повышенной утомляемостью, а без всестороннего профессионального и экологического анамнеза могут быть ошибочно диагностированы как саркоидоз. Диагноз ставится на основании анамнеза и диагностических исследований. Лечение такое же, как при легочном саркоидозе.
(См. также Обзор экологических и профессиональных заболеваний легких).
Патофизиология бериллиоза
Острый бериллиоз – это химический пневмонит, приводящий к развитию диффузных паренхиматозных воспалительных инфильтратов и неспецифического внутриальвеолярного отека. В настоящее время острый бериллиоз встречается редко, поскольку в большинстве отраслей промышленности уменьшен уровень вредного воздействия.
Хронический бериллиоз продолжает встречаться в отраслях промышленности, где используется сам бериллий и его сплавы. Заболевание отличается от большинства пневмокониозов, поскольку является клеточной реакцией гиперчувствительности. Т-клетки сенсибилизируются к бериллию и затем при его повторном воздействии пролиферируют. Это приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов (таких как фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-2 и гамма-интерферон) и гранулематозному воспалению. Пролиферация Т-клеток из легких или крови при воздействии бериллия in vitro лежит в основе теста пролиферации лимфоцитов с бериллием [BeLPT], который используется в клинической практике для определения иммунной сенсибилизации к бериллию.
Типичным патологическим признаком является диффузная гранулематозная реакция легочных, прикорневых и/или средостенных лимфатических узлов, гистологически неотличимая от саркоидоза.
Риск перехода от воздействия бериллия к сенсибилизации к бериллию является многофакторным, включая дозу воздействия, продолжительность воздействия и генетические факторы.
Исследования показали, что примерно у 1–18% рабочих, подвергшихся воздействию бериллия, развивается бериллиевая сенсибилизация (определяемая по положительной пролиферации лимфоцитов крови к солям бериллия in vitro), а у 6%-8% рабочих прогрессирует хроническая бериллиевая болезнь (1) У работников, подвергающихся опосредованному воздействию, например у административного персонала и охранников, также может развиться сенсибилизация и заболевание, но реже.
Справочные материалы по патофизиологии
1. MacMurdo MG, Mroz MM, Culver DA, Dweik RA, Maier LA. Chronic Beryllium Disease: Update on a Moving Target. Chest 2020;158(6):2458-2466. doi:10.1016/j.chest.2020.07.074
Этиология бериллиоза
Воздействие бериллия может происходить во многих отраслях промышленности, включая добычу и извлечение бериллия, производство сплавов, обработку металлических сплавов, электронику, телекоммуникации, производство ядерного оружия и оборонную промышленность, аэрокосмическую промышленность, а также рекультивацию и переработку металлов. Для получения бериллиевых сплавов небольшое количество бериллия может также быть добавлено к меди, алюминию, никелю и другим металлам. Учитывая, что бериллий является сенсибилизатором, воздействие его относительно небольшого уровня может вызвать заболевание у лиц, предрасположенных к данной патологии.
Симптомы и признаки бериллиевой болезни
Пациенты с хронической бериллиевой болезнью страдают одышкой, кашлем, ночной потливостью, усталостью и потерей веса. Симптомы могут развиться как в течение месяцев после первого контакта, так и через > 30 лет после прекращения контакта.
Поскольку клиническая картина заболевания неотличима от саркоидоза легких, пациентам может быть ошибочно поставлен диагноз саркоидоза. Поэтому важно заподозрить хронический бериллиоз у пациентов, которым был поставлен диагноз саркоидоза (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. MacMurdo MG, Mroz MM, Culver DA, et al. Chronic Beryllium Disease: Update on a Moving Target. Chest 2020;158(6):2458-2466. doi:10.1016/j.chest.2020.07.074
Диагностика бериллиоза
Диагноз хронического бериллиоза обычно ставится на основании (1):
Рентгенография грудной клетки или КТ
При гиперчувствительности к бериллию, которую устанавливают с помощью теста пролиферации лимфоцитов с бериллием (BeLPT), используются клетки периферической крови или бронхоальвеолярного смыва
Биопсии легких для подтверждения гранулематозного воспаления
Рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной или показывать диффузные инфильтраты, которые могут быть узловыми, сетчатыми или иметь вид "матового стекла" в верхних зонах легких, часто с прикорневой и медиастинальной аденопатией, напоминающей картину, наблюдаемую при саркоидозе. КТ высокого разрешения более чувствительна, чем рентгенография, хотя случаи доказанного биопсией заболевания встречаются даже при отсутствии изменений при проведении визуализационных методов обследования.
Как и при саркоидозе, результаты исследования функции легких вариабельны и могут показать рестриктивные нарушения и уменьшение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) и/или обструкцию.
Тест BeLPT, в котором лимфоциты, полученные из образца крови или бронхоальвеолярной промывной жидкости, культивируются с сульфатом бериллия, используется для выявления иммунной сенсибилизации к бериллию. BeLPT рекомендуется проводить во всех случаях подозрения на бериллиоз. Он также используется для выявления сенсибилизации у рабочих, подвергающихся воздействию бериллия.
Постановка диагноза бериллиоза может быть сложной, поскольку BeLPT имеет свои ограничения и не настолько широко доступен, а образцы легочной ткани не всегда могут быть получены. Однако диагноз вероятного бериллиоза может быть поставлен с помощью различных комбинаций диагностических показателей, включая наличие в анамнезе воздействия пыли или паров, содержащих бериллий, визуализирующие исследование органов грудной клетки с признаками, соответствующими саркоидозу, аномальные результаты исследования функции легких, аномальные результаты BeLPT теста, лимфоцитоз жидкости бронхоальвеолярного лаважа (жБАЛ), и признаки гранулематозного воспаления при биопсии легких. Следует отметить, что некоторые полученные данные, такие как патологический BeLPT тест, дают большую диагностическую достоверность, чем другие исследования, как например, неспецифические рентгенографические изменения.
Справочные материалы по диагностике
1. Balmes JR, Abraham JL, Dweik RA, et al. An official American Thoracic Society statement: diagnosis and management of beryllium sensitivity and chronic beryllium disease. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(10):e34-e59. doi:10.1164/rccm.201409-1722ST
Лечение бериллиоза
Прекращение воздействия химического агента
Иногда кортикостероиды и иммунодепрессанты
Рабочих с хронической бериллиевой болезнью следует изолировать от дальнейшего воздействия бериллия.
Естественная динамика течения хронического бериллиоза варьирует, а некоторые пациенты не нуждаются в лечении, поскольку заболевание стабильное или прогрессирует относительно медленно. В остальном лечение аналогично лечению легочного саркоидоза.
Кортикостероиды обычно назначают пациентам, у которых легочные симптомы сочетаются с клиническими признаками прогрессирования заболевания (1, 2). Преднизон обычно назначается на срок от 3 до 6 месяцев. Затем, для подтверждения ответа на проводимое лечение, повторно проводят исследования физиологических показателей легких и газообмена. Доза кортикостероидов постепенно снижается до такой минимальной дозы, при которой сохраняется симптоматическое и объективное улучшение. Кортикостероид-замещающая терапия, как, например, метотрексатом (или инфликсимабом), подбирается на основе аналогичного подхода, применяемого при саркоидозе.
Спонтанная ремиссия при хроническом бериллиозе встречается нечасто. Пациенты в терминальной стадии заболевания могут иметь право на трансплантацию легких. Также по мере необходимости применяются такие вспомогательные меры, как дополнительный кислород, легочная реабилитация и лекарственные препараты для лечения правожелудочковой недостаточности.
Справочные материалы по лечению
1. Balmes JR, Abraham JL, Dweik RA, et al. An official American Thoracic Society statement: diagnosis and management of beryllium sensitivity and chronic beryllium disease. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(10):e34-e59. doi:10.1164/rccm.201409-1722ST
2. MacMurdo MG, Mroz MM, Culver DA, Dweik RA, Maier LA. Chronic Beryllium Disease: Update on a Moving Target. Chest 2020;158(6):2458-2466. doi:10.1016/j.chest.2020.07.074
Прогноз при бериллиозе
Подобно саркоидозу, хронический бериллиоз имеет разнообразное клиническое течение. Заболевание может иметь стабильное течение или медленно прогрессировать с потерей дыхательной функции с течением времени. В некоторых случаях хронический бериллиоз может перейти в конечную стадию заболевания легких. Примечательно, что болезнь часто прогрессирует и после устранения воздействия бериллия (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. MacMurdo MG, Mroz MM, Culver DA, Dweik RA, Maier LA. Chronic Beryllium Disease: Update on a Moving Target. Chest 2020;158(6):2458-2466. doi:10.1016/j.chest.2020.07.074
Профилактика бериллиоза
Предприятия, использующие бериллийсодержащую продукцию, должны внедрить программу контроля для того, чтобы свести к минимуму воздействие бериллия. Управление по охране труда и здоровья на производстве в Соединенных Штатах (OSHA) установило допустимый предел воздействия (ДПВ) бериллия на уровне 0,2 микрограмма на кубический метр воздуха в среднем за 8 часов (см. Стандарты OSHA по бериллию). Ожидается, что этот стандарт уменьшит количество случаев заболевания, но не полностью устранит хронический бериллиоз, поскольку заболевание все еще может развиваться и при уровнях воздействия бериллия ниже стандарта OSHA. Необходимо также постараться свести к минимуму воздействие химического агента на кожу, учитывая возможность развития сенсибилизации организма при его контакте с кожей.
Медицинское наблюдение, включая анализ крови на BeLPT и функциональные тесты легких, рекомендуется для рабочих, подвергшихся воздействию химического вещества. Рабочие с положительным результатом BeLPT должны пройти дальнейшее обследование с помощью КТ органов грудной клетки и, возможно, бронхоскопии, чтобы определить, есть ли у них хронический бериллиоз.
Основные положения
Бериллиоз распознается недостаточно эффективно и поражает рабочих различных отраслей промышленности.
Вследствие похожих симптомов у пациентов с подозрением на сарокидоз следует рассматривать хронический бериллиоз.
КТ высокого разрешения и тест пролиферации лимфоцитов с бериллием (BeLPT) с использованием клеток крови или клеток, полученных из жидкости после бронхоальвеолярного лаважа, облегчают диагностику хронической бериллиозной болезни
Пациентам с симптомами кашля и одышки можно назначать кортикостероиды и иногда иммунодепрессанты.
Профилактика включает в себя минимизацию воздействия бериллиевой пыли и медицинское наблюдение за работниками, подвергающимися воздействию бериллия.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Balmes JR, Abraham JL, Dweik RA, et al. An official American Thoracic Society statement: diagnosis and management of beryllium sensitivity and chronic beryllium disease. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(10):e34-e59. doi:10.1164/rccm.201409-1722ST
