Синдром токсического шока обусловлен экзотоксинами стафилококков или стрептококков. Проявления включают высокую температуру, гипотонию, диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность, которая может быстро прогрессировать до тяжелого и некупируемого шока. Диагноз ставят клинически и выделением микроорганизма. Лечение включает интенсивную терапию, введение антибактериальных препаратов и внутривенный иммуноглобулин.
Синдром токсического шока вызывается экзотоксин-продуцирующими кокками. Штаммы фаг-группы 1 Staphylococcus aureus преобразовывают токсин 1 синдрома токсического шока или похожих экзотоксинов; определенные штаммы Streptococcus pyogenes продуцируют по крайней мере 2 экзотоксина.
Синдром токсического шока стафилококковой этиологии
Люди, находящиеся в группе самого высокого риска стафилококкового СТШ:
Женщины с предшествующей стафилококковой колонизацией влагалища, которые оставляют во влагалище тампоны или другие приспособления (например, менструальные чаши, цервикальные колпачки, внутриматочные спирали, противозачаточные губки, диафрагмы, пессарии)
Механические или химические факторы, связанные с использованием тампона, вероятно, увеличивают выработку экзотоксинов или облегчают их поступление в кровоток через повреждение слизистой оболочки или через матку. По оценочным результатам, синдром токсического шока развивается примерно у 3 из 100 000 женщин, использующих тампоны во время менструации, также он отмечается у женщин, не использующих тампоны и у имеющих инфекцию после родов, абортов или перенесенных операций. Приблизительно 15% случаев происходят после родов или как осложнение послеоперационных стафилококковых раневых инфекций, которые поначалу кажутся незначительными.
Случаи СТШ, вызванного стафилококком также были зарегистрированы у мужчин и у женщин с любым типом инфекции S. aureus.
Рецидивы распространены среди женщин, которые продолжают использовать тампоны и другие устройства в течение первых 4 месяцев после первичного эпизода инфекции (1).
Смертность, обусловленная стафилококковым синдромом токсического шока, составляет < 3%.
Токсический шок, вызванный стрептококками
Стрептококковый синдром токсического шока аналогичен синдрому, вызываемому Staphylococcus aureus, однако смертность выше (от 20 до 60%), несмотря на агрессивное лечение. Кроме того, у почти 50% пациентов развивается бактериемия Streptococcus pyogenes и у 50% – некротизирующий фасциит (которые отсутствуют при СТШ, вызванном стафилококками). Пациенты, как правило, здоровые дети или взрослые.
Первичные инфекции кожи и мягких тканей являются более распространенными, чем в других местах. В отличие от токсического шока, вызванного стафилококками, токсический шок, обусловленный стрептококками, с большей вероятностью вызывает синдром острой дыхательной недостаточности, но с меньшей вероятностью – типичную кожную реакцию.
СТШ, вызванный S. pyogenes, диагностируется как любая инфекция, вызванная бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА), ассоциированная с шоком и органной недостаточностью.
Факторы риска СТШ БГСА включают:
Незначительные травмы
Оперативное вмешательство
вирусные инфекции (например, ветряная оспа)
Применение нестероидных противовоспалительные препаратов (НПВП)
Сахарный диабет
Расстройство, связанное с употреблением алкоголя
Справочные материалы
1. Schlievert PM, Davis CC: Device-associated menstrual toxic shock syndrome. Clin Microbiol Rev 33(3):e00032-19, 2020. doi: 10.1128/CMR.00032-19
Симптомы и признаки синдрома токсического шока
Начало синдрома токсического шока внезапное, и сопровождается:
Лихорадка (39-40,5° C, которая остается повышенной)
Гипотония (может быть рефрактерной)
Диффузная макулярная эритродермия
Вовлечение по меньшей мере еще 2-х систем органов
Токсический шок, вызванный стафилококками, вероятно, вызывает рвоту, диарею, миалгию, повышенный уровень креатинкиназы, воспаление слизистой оболочки, поражение печени, тромбоцитопению и помрачение сознания. Стафилококковая сыпь при синдроме токсического шока, вероятнее всего, будет шелушиться, особенно на ладонях и подошвах ног, на 3–7-й день от начала заболевания.
СТШ, вызванный стрептококками, обычно проявляется острым респираторным дистресс-синдромом (около 55% пациентов), коагулопатией и поражением печени, а также часто сопровождается выраженной лихорадкой, учащенным дыханием, тахикардией, недомоганием и сильной болью в месте локализации инфекции мягких тканей.
Почечная недостаточность является частой и распространенной патологией при обоих типах СТШ.
СТШ может в течение 48 часов прогрессировать до обморока, некроза тканей, шока, диссеминированной коагуляции, мультисистемной недостаточности органов и смерти. Менее тяжелые случаи встречаются достаточно часто.
Диагностика синдрома токсического шока
Клиническая оценка
Культуральное исследование
Диагноз стрептококкового синдрома токсического шока (ССТШ) ставят клинически и выделением микроорганизма по гемокультуре (для Streptococcus) или по месту локализации.
Образцы для посева можно брать из любых очагов поражения, носоглотки (для стафилококков), ротоглотки (для стрептококков), влагалища (для обоих типов микроорганизмов) и пробы крови.
МРТ или КТ мягких тканей показаны при очаговой инфекции.
Необходим постоянный мониторинг за функцией почек, печени, костного мозга и сердечно-лёгочной системы.
Дифференциальная диагностика
СТШ напоминает болезнь Кавасаки, но болезнь Кавасаки обычно наблюдается у детей < 5 лет и не приводит к шоку, азотемии или тромбоцитопении; характер сыпи - макулопапулезная.
Другие расстройства, которые следует учитывать – это скарлатина, синдром Рейе, синдром ошпаренной кожи, стафилококковой этиологии, менингококкцемия, пятнистая лихорадка Скалистых гор, лептоспироз и вирусные экзантематозные заболевания. С вышеперечисленными заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику, осуществлять посевы заразного материала и ставить серологические тесты.
Лечение синдрома токсического шока
Местные меры (например, санация)
Восполнение водно-электролитного баланса
Эмпирическая антибактериальная терапия (например, клиндамицин или линезолид плюс ванкомицин, даптомицин, линезолид или цефтаролин) в ожидании результатов посева
Пациенты, у которых подозревают наличие синдрома токсического шока, должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Тампоны, диафрагмы и другие инородные тела должны быть сразу же удалены.
Основные подозрительные места локализации очагов должны быть тщательно осмотрены и обработаны. Деконтаминация включает:
Повторный осмотр и промывание послеоперационных ран, даже если они выглядят здоровыми
Повторное удаление нежизнеспособных тканей
Промывание органов, потенциально колонизированных естественным путем (пазухи, влагалище)
Восполнение водно-электролитного баланса необходимо, чтобы купировать гиповолемию, гипотонию и шок. Поскольку потеря жидкости в тканях может быть системной (из-за синдрома капиллярного выпота и гипоальбуминемии), шок приобретает характер стойкого и распространенного. Иногда требуется массивная инфузионная терапия, поддержка сердечно-сосудистой системы, респираторная поддержка и/или гемодиализ.
При очевидных инфекциях следует назначать антибиотики (показания и дозы см. в таблице Антибиотикотерапия стафилококковых инфекций у взрослых). В ожидании результатов посева культуры назначают эмпирическую антибактериальную терапию: клиндамицин или линезолид (чтобы подавить продукцию токсинов) плюс ванкомицин, даптомицин, линезолид или цефтаролин, выбор должен соответствовать наиболее вероятной этиологии возбудителя. Если возбудитель выделен культивированием, схемы приема антибиотиков корректируются по мере необходимости, например, следующим образом:
Для стрептококков группы А: клиндамицин плюс бета-лактам
Для метициллин-чувствительного S. aureus (MSSA): клиндамицин плюс оксациллин или нафциллин
Для метициллин-резистентного Staphylococcus aureus [МРЗС]: ванкомицин или даптомицин плюс клиндамицин или линезолид, в зависимости от чувствительности
Антибиотики, принимаемые в период острой фазы заболевания, могут уничтожить патогенные очаги и обеспечить профилактику рецидивов. Пассивная иммунизация к токсинам при СТШ посредством внутривенного введения иммуноглобулинов (2 г/кг, затем 0,4 г/кг ежедневно в течение 5 дней) показана при тяжелых случаях обоих типов СТШ, терапия длительностью нескольких недель, однако заболевание может не вызывать формирование активного иммунитета, поэтому возможны рецидивы.
Если тест на сероконверсию ответов антител сыворотки на TSST-1 (токсин синдрома токсического шока-1) в парных сыворотках острой и выздоравливающей фазы отрицательный, женщинам, у которых был стафилококковый СТШ, вероятно, следует воздержаться от использования тампонов и менструальных чаш, цервикальных колпачков, контрацептивных губок, внутриматочных средств, диафрагм и пессариев. Необходимо информировать всех женщин, независимо от наличия антител к токсину-1 синдрома токсического шока, о необходимости частой смены тампонов или использования впитывающих прокладок, а также о том, что необходимо исключить применение сильноабсорбирующих тампонов.
Основные положения
Синдром токсического шока (СТШ) вызывается экзотоксинами штаммов Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes.
Хотя развитие классического СТШ описано при использовании вагинальных тампонов, и его развитие может возникнуть после многих стафилококковых инфекций или стрептококковых поражениях мягких тканей.
Возникновение симптомов внезапное; симптомы включают в себя лихорадку, гипотонию (которая может быть рефрактерной), диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность.
Следует обеспечить проведение интенсивной терапии, детоксикации и/или удаление источника инфекции.
Назначьте антибиотики (например, клиндамицин или линезолид плюс ванкомицин, даптомицин, линезолид или цефтаролин) в ожидании посева и определения чувствительности.
При тяжелом течении СТШ следует назначить внутривенные иммуноглобулины.
