Серную пробку можно удалить вручную (с использованием различных инструментов) или путем промывания слухового прохода.
Не оториноларингологи чаще начинают с ирригации. Иногда необходимы оба метода. Предпроцедурное применение церуменолитиков может облегчить использование любого из методов, но обычно они используются при ирригации.
Показания к удалению серной пробки
Симптомы, вызванные воздействием серной пробки, такие как снижение слуха, локальная боль и зуд, головокружение или неприятное ощущение заложенности уха
Редко, неспособность осмотреть барабанную перепонку у ребенка с ушной болью и лихорадкой
Ушная сера подкисляет и увлажняет кожу слухового прохода. Оба эти свойства помогают снизить риск инфицирования и важны для здоровья наружного слухового прохода. По этой причине не рекомендуется частое удаление ушной серы.
Противопоказания к удалению серной пробки
Абсолютные противопоказания
Промывание и/или использование церуменолитических средств противопоказано, если у пациента имеется поврежденная барабанная перепонка, что следует заподозрить, если у пациента в анамнезе есть трепанация сосцевидного отростка или тимпаностомия и неизвестно, полностью ли зажило повреждение барабанной перепонки; дренаж уха в анамнезе и/или боль в ухе при попадании воды в него в анамнезе
Антикоагулянтная терапия
Иммунокомпрометирующее заболевание
Сахарный диабет
Предварительная лучевая терапия области головы и шеи
Стеноз ушного канала или экзостозы
Церуменолитики противопоказаны при наличии аллергии на препарат.
Относительные противопоказания
Неконтактный или очень молодой пациент, который не может оставаться неподвижным во время процедуры
Рубцевание или деформация в области слухового прохода, например, вследствие предыдущего хирургического вмешательства или облучения
Консультация оториноларинголога показана при необходимости проведения общей анестезии или глубокой седации или тогда, когда удаление будет сложным.
Осложнения при проведении удаления серной пробки
Серные пробки часто удаляют врачи, которые не являются отоларингологами, что является частой причиной ятрогенных осложнений.
Ятрогенная травма наружного слухового прохода или барабанной перепонки, включая перфорацию, которая может привести к инфекции. Разрыв барабанной перепонки может вызвать инфекцию или другие проблемы со средним и внутренним ухом, сосцевидным отростком или центральной нервной системой.
Симптомы калорийной стимуляции (например, головокружение, брадикардия, тошнота) могут возникнуть, если вода для промывания не нагрета до температуры тела.
Кроме того, может развиться некротический наружный отит, особенно у пациентов с сахарным диабетом.
Скопление воды за серной пробкой может спровоцировать наружный отит.
Оборудование для проведения удаления серной пробки
Общее для ирригационного или ручного удаления
Отоскоп или лобный осветитель и ушное зеркало
Церуменолитическое средство (например, безрецептурный докузат натрия, 5-10% бикарбонат натрия, 3% перекись водорода, 6,5% перекись карбамида, триэтаноламин, оливковое масло)
Для ирригации
Чаша для рвоты
Абсорбирующая прокладка, полотенце или пеленка
Катетер размера 16, 18 или 19 с трубкой длиной несколько см (например, пластиковый ангиокатетер или катетер-бабочка с удаленной иглой)
Шприц от 30 до 60 мл
Раствор для промывания: стерильная вода или физиологический раствор температуры тела или немного выше
Иногда изопропиловый спирт, фторхинолоновые ушные капли
Для ручного удаления
Открытый операционный отоскоп
Гибкая пластиковая петля с гладкими краями или кюретка для удаления серной пробки, небольшой прямоугольный крючок, щипцы типа "аллигатор"
Аспирация с помощью удерживаемой пальцами канюли (например, "Baron") размером 5 Fr
Дополнительные рекомендации по проведению удаления серной пробки
Асимптоматическим пациентам не следует удалять серную пробку.
Анестезирующие капли не эффективны для уменьшения дискомфорта при удалении серы, а инъекция местного анестетика очень болезненна, поэтому ни один из этих способов них не используется.
Некоторые врачи используют стоматологические струйные устройства («ирригаторы»), но поток от них (даже на низких установках) может привести к разрыву барабанной перепонки.
Правильное освещение имеет важное значение как для первоначального осмотра слухового прохода, так и для ручной процедуры удаления серы.
Метод ирригации предпочтителен для пациентов, которые не могут сохранять неподвижность.
Ручное удаление может быть предпочтительным у некоторых взрослых, поскольку оно может быть более быстрым и эффективным для удаления крупных, затвердевших скоплений. Тем не менее вначале часто предпринимаются попытки размягчения церуменолитиками и промывание, что может облегчить ручное удаление.
До и после попытки удалить серную пробку врач должен, при наличии необходимого оборудования, провести оценку остроты слуха.
Соответствующая анатомия для проведения удаления серной пробки
Барабанная перепонка находиться на глубине 1–1,5 см внешнего ушного прохода у детей и 1,5–2 см у большинства взрослых. Чтобы предотвратить повреждение барабанной перепонки, не вводите инструмент в ушной канал на глубину более 8 мм.
Церуминозные (продуцирующие ушную серу) железы находятся только в боковой части наружного слухового прохода на участках, где есть волосяные фолликулы. Серная пробка, расположенная в глубине ушного прохода, как правило, заталкивается туда с помощью ватного тампона или ушной палочки.
Положение пациента при удалении серной пробки
Важно расположить себя и пациента таким образом, чтобы иметь оптимальный обзор слухового прохода, и вам обоим было комфортно.
Для проведения ирригации пациент должен находиться в положении сидя или полулежа, положив голову на подголовник. Попросите пациента или ассистента держать чашу для рвотных масс ниже уха пациента, напротив шеи и щеки.
При ручном удалении пациента необходимо расположить в горизонтальном положении на спине или полулежа, с опорой под головой.
Для инстилляции церуменолитика пациент должен находиться в горизонтальном положении на спине, с повернутой головой и ухом направленным вверх, чтобы препарат оставался в слуховом проходе.
Пошаговое описание процедуры удаления серной пробки
Общие вопросы
Рассмотрите возможность проведения перед процедурой оценки состояния слуховой функции у постели больного.
Попросите пациента не двигать головой, чтобы минимизировать любую травму, которая может возникнуть в результате внезапного движения, когда инструмент находится в слуховом канале.
При необходимости, во время осмотра наружного слухового прохода или удаления серной пробки осторожно потяните (или попросите помощника потянуть) ушную раковину вверх и назад (для взрослых) или вниз и назад (для детей), чтобы выпрямить проход.
Пациенты могут испытывать некоторый дискомфорт, однако, если она становится болезненной, вы должны прекратить процедуру и повторно осмотреть ухо для исключения его повреждения.
Эффективное использование инструментов
Мягкая сыворотка эффективно удаляется с помощью ирригационных и/или ложкообразных инструментов или кюреток.
Твердую серную пробку легче удалить с помощью серной петли и небольших ушных крючков.
Удаление с помощью аспирации полезно при очень мягкой серной пробке и небольших ее фрагментах, но не для большой, твердой или уплотненной серной пробки.
Промывание
Промывание проводят только при отсутствии факторов риска перфорации.
Инстиллируйте церуменолитик и дайте ему в течение 15–30 минут подействовать.
Заполните шприц ирригационным раствором.
Введите ирригационную трубку только на 0,5 см в канал и не выходите за пределы волосистой части кожи, которая определяет уровень соединения хряща и кости (черепа).
Попросите ассистента или пациента плотно прижать лоток под ухом, чтобы поймать ирригант.
Направьте струю воды под умеренным давлением рядом с серной пробкой или выше; затем серная пробка может быть вытолкнута водой, скопившейся за ней.
Возможно, вам придется сделать несколько попыток.
Если вы видите барабанную перепонку, и она не повреждена каким-либо остаточным раздражающим агентом, после промывания вы можете залить несколько капель изопропилового спирта, чтобы ускорить испарение воды.
Ручное удаление
Если нет факторов риска перфорации, можно ввести церуменолитик и дать ему подействовать в течение 15-30 минут.
Используйте инструменты под прямой визуализацией; вводите их через головку отоскопа и зеркало.
Удалите серную пробку с помощью аспиратора или кюретки (для мягкой серной пробки), либо петли или крючка (для твердой серной пробки). При необходимости извлеките серную пробку с помощью щипцов типа «крокодил».
Дальнейший уход после удаления серной пробки
Если процедура была остановлена из-за боли, пациент должен избегать попадания воды в ухо в течение 1 недели и применять ушные капли, такие как офлоксацин или суспензия ципрофлоксацин/кортикостероид два раза в день в течение 3–5 дней с последующим повторным проведением оценки. Избегайте ушных капель, содержащих неомицин, который вызывает контактный дерматит у около 20% пациентов.
Повторно осмотрите ухо для оценки состояния слухового прохода и барабанной перепонки.
Повторная диагностика слуховой функции.
Если в слуховом проходе осталась ирригационная жидкость, но нет подозрения на перфорацию, то для профилактики инфекции введите несколько фторхинолоновых или уксуснокислых ушных капель, особенно если у пациента ослаблен иммунитет.
При подозрении на перфорацию или если во время процедуры произошло ятрогенное повреждение наружного канала или возникла сильная боль, назначают суспензию, содержащую ципрофлоксацин/кортикостероиды или другой фторхинолоновый антибиотик и предупреждают пациента об осторожности при проведении водных процедур до тех пор, пока ухо не будет повторно осмотрено.
Предостережения и распространенные ошибки при удалении серной пробки
Избегайте чрезмерного давления во время промывания.
При возникновении подозрения на перфорацию или повреждение барабанной перепонки во время проведения процедуры, её следует отменить или остановить. Симптомы, предполагающие повреждение во время процедуры, включают сильную боль, головокружение, тиннитус, внезапное изменение слуха или снижение слуха, либо кровотечение из-под серной пробки.
Советы и рекомендации по проведению удаления серной пробки
Важны правильное освещение и комфорт пациента.
