Ресурсы по теме
Головокружение является неточным термином, который используют пациенты для описания различных похожих ощущений, включая
Предобморочное состояние (на грани потери сознания)
Головокружение
Ощущение неустойчивости
Потерянность, дизориентация в пространстве
Ощущение кружения
Может иметь временное или хроническое течение. Хроническим головокружение считается при длительности > 1 месяца, однако все же чаще встречается у пожилых людей.
Головокружение является ложным ощущением движения тела или окружающей среды в пространстве, когда такое движения в реальности отсутствует. Обычно ощущается вращательное движение — ощущение вращения или перекатывания, но некоторые пациенты просто чувствуют, что их тянет в одну сторону. Головокружение – лишь симптом, а не диагноз.
Головокружение обычно классифицируется как периферическое или центральное.
Периферическое головокружение обычно вызывается дисфункцией периферической вестибулярной системы.
Центральное головокружение обычно вызывается дисфункцией ствола мозга или мозжечка.
И головокружение, и вертиго могут сопровождаться тошнотой и рвотой или трудностями с равновесием, походкой, или обоими симптомами
Пациенты часто используют понятия «головокружение», «вертиго» и другие взаимозаменяемые и противоречивые термины, отчасти потому, что эти ощущения бывает трудно описать. Пациенты с одинаковым основным расстройством могут совершенно по-разному описывать свои симптомы. Пациент может даже давать различные описания одного и того же приступа «головокружения» в зависимости от того, как сформулирован вопрос. Таким образом, врачи часто должны рассматривать эти 2 симптома вместе.
Независимо от описания пациентом, головокружение и пространственная дезориентация могут вызывать значительный дискомфорт и снижение трудоспособности, особенно сопровождаясь тошнотой и рвотой. Симптомы представляют собой особую проблему для лиц, выполняющих опасную или требующую особого внимания работу, например, вождение автомобиля, летательного аппарата, управление промышленными механизмами. Важно отметить, что головокружение и вертиго являются серьезными факторами риска падений, особенно у пожилых людей (1).
Распространенность головокружения среди взрослого населения США в течение года составляет 11% по данным национального опроса о состоянии здоровья (1). В крупном когортном исследовании в течение 10-летнего периода на вертиго и головокружение приходилось 2,5% обращений в отделение неотложной помощи (2).
Общие справочные материалы
1. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 2014;124(12):2797-2801. doi:10.1002/lary.24806
2. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008;15(8):744-750. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00189.x
Патофизиология головокружения и вертиго
Вестибулярная система является наиболее важным отделом нервной системы, отвечающим за равновесие. Эта система включает
Вестибулярный аппарат внутреннего уха
VIII черепной (вестибулокохлеарный) нерв, передающий сигналы от вестибулярного аппарата к центральным элементам системы
Вестибулярные ядра, расположенные в стволе мозга и мозжечке
Расстройства внутреннего уха и 8-го черепного нерва считаются периферическими расстройствами. Поражение вестибулярных ядер и проводящих путей в стволе мозга и мозжечке являются центральными расстройствами.
Важную роль в равновесии также играет зрительное восприятие и проприоцептивный сигнал, поступающий с периферических нервов (через спинной мозг). Эти сигналы поступают в кору мозга из нижних центров, что позволяет воспринимать движения тела в пространстве.
Вестибулярный аппарат
Вестибулярный аппарат отвечает за равновесие, ориентацию тела в пространстве и движения и состоит из
3-х полукружных каналов
2 отолитовых органов – эллиптический и сферический мешочки
Вращательные движения приводят эндолимфу в движение в полукружных каналах, расположенных в плоскости движения. В зависимости от направления тока эндолимфа стимулирует либо угнетает деятельность нейронов волосковых рецепторов, расположенных в канале. Идентичные волосковые клетки покрывают матрикс кристалов карбоната кальция (отолиты) в сферическом и эллиптическом мешочках. Отклонение отолитов в пространстве стимулирует или ингибирует нейрональный сигнал с волосковых рецепторов.
Этиология головокружения и шаткости походки
Существует множество структурных (травма, опухоли, дегенеративные изменения), сосудистых, инфекционных, токсических (включая связанные с приемом лекарств) и идиопатических причин головокружения и вертиго (см. таблицу Некоторые причины головокружения и вертиго), но только небольшой процент случаев вызван серьезным заболеванием. Полезно использовать концепцию, которая четко разграничивает периферические и центральные причины головокружения и вертиго. Периферическое вертиго или головокружение относятся к симптомам, возникающим из-за дисфункции среднего уха, внутреннего уха (улитки, преддверия, полукружных каналов, эллиптического мешочка и сферического мешочка) или вестибулярного нерва. Центральное вертиго или головокружение указывает на дисфункцию на уровне центральной нервной системы или мозга. Для пациентов с головокружением или вертиго характерно наличие более одного диагноза. В частности, вестибулярная мигрень (центральная причина вертиго и головокружения) чаще встречается у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (1) и болезнью Меньера (2).
Наиболее распространенные причины периферического головокружения или вертиго перечислены в порядке убывания частоты (3):
Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ)
Пресбивестибулопатия
Наиболее частые причины центрального головокружения или вертиго, в порядке убывания частоты, включают в себя следующее:
Вестибулярную мигрень (4)
Побочные эффекты лекарственных препаратов, особенно антигипертензивных препаратов, таких как бета-блокаторы или при одновременном применении нескольких антигипертензивных препаратов (5)
Функциональное головокружение (персистирующее постурально-перцептивное головокружение [ПППГ], ранее известное как визуальное вертиго или хроническое субъективное головокружение, укачивание, синдром высадки) (6)
Пресбивестибулопатию (7)
В США 1-летняя распространенность вестибулярной мигрени составляет 2,7%, что, вероятно, является наиболее частой причиной головокружения (4).
Другие, менее распространенные причины центрального вертиго включают заболевания с более выраженным влиянием на функции головного мозга (например, кровоизлияние или инфаркт ствола мозга, рассеянный склероз, деменция, болезнь Паркинсона), опухоль головного мозга с дисфункцией мозжечка (в частности, опухоль задней черепной ямки), психическое расстройство или расстройство, затрагивающее зрительное или проприоцептивное восприятие. Зачастую невозможно определить точную причину.
Как и в случае со слухом, происходит естественное ослабление периферических и центральных механизмов контроля равновесия во внутреннем ухе и головном мозге (пресбивестибулопатия) (7).
Независимо от диагноза, головокружение, вертиго или любое другое состояние дисбаланса значительно увеличивает риск падений и связанных с падениями травм, и к ним следует относиться серьезно (8). Почти для всех пациентов с хроническим головокружением, за исключением пациентов с экстремальной степенью укачивания, эффективна физиотерапия с тренировкой на баланс (также известная как вестибулярная физиотерапия).
Наиболее частые причины пошатывания без головокружения не так очевидны, но, как правило, они не имеют отношения к уху и скорее всего связаны с:
Эффектами лекарственных препаратов, особенно антигипертензивных
Многофакторных или идиопатических
Функциональным головокружением
Расстройства, не связанные с неврологическими причинами, с более общим влиянием на функцию головного мозга, иногда проявляются в виде головокружения. При этих расстройствах возникает нарушение субстратной доставки (например, кислорода и глюкозы), вызванное гипотонией, гипоксиемией, анемией или гипогликемией; в тяжелых случаях некоторые из этих расстройств могут проявляться как синкопе. К тому же, ряд гормональных изменений (при заболеваниях щитовидной железы, беременности, ментсруации) также может вызвать головокружение. Прием различных групп препаратов, оказывающих действие на ЦНС, может сопровождаться головокружением, при этом не имея токсического влияния на вестибулярный аппарат.
Шаткость и головокружение также могут иметь психогенный характер. Пациенты с паническим расстройством, гипервентиляционным синдромом, тревогой, или депрессией могут предъявлять жалобы на головокружение. Депрессия, тревожное расстройство или их сочетание присутствуют у до 50% пациентов с хроническим головокружением (9).
Стойкое постурально-перцептивное головокружение (ПППГ), иногда описываемое как хроническое внутреннее покачивание, которое исчезает в положении лежа и длится более 3 месяцев без клинического объяснения его персистенции, классифицируется как хроническое функциональное расстройство. Оно может быть вызвано другими острыми состояниями, такими как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) или вестибулярная мигрень, либо может быть проявлением тревожного расстройства.
Декомпенсированная периферическая вестибулярная слабость скорее является причиной нарушения равновесия, чем головокружения, и часто нечеткости зрения при повороте головы. Это может быть результатом вестибулярного нейронита, мигрени с головокружением, болезни Меньера, травмы головы или оперативного вмешательства на внутреннем ухе.
У пожилых пациентов головокружение часто является мультифакторным, оно развивается не только вследствие побочного действия препаратов, но и возрастных изменений организма (вестибулярные и проприоцептивные нарушения и нарушения зрения). Наиболее часто причиной головокружения является заболевание среднего уха: болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное вертиго.
Избранные причины появления головокружения и вертиго
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Нарушения периферического вестибулярного аппаратаa,b | ||
Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ) | Появление интенсивного, короткого (< 2 минут) головокружения в ответ на движение головой в определенную сторону Длительность нистагма 0–30 секунд, нистагм истощаемый, ротационный, направлен в сторону пораженного уха Часто необходимы очки Френзеля для предотвращения фиксации взгляда и выявления нистагма При осмотре отсутствуют признаки снижения слуха или неврологических расстройств | Проведение пробы Дикса-Холлпайка для оценки характерного нистагма положения |
Ощущение вращения, чаще всего с тошнотой и рвотой, длящееся от 20 минут до 12 часов Периодически возникающие жалобы на тиннитус, снижение слуха, заложенность в ушах во время эпизодов вертиго. | Аудиометрия С целью исключения возможных причин головокружения показано МРТ с контрастированием гадолинием | |
Внезапное тяжелое головокружение с потерей трудоспособности без признаков снижения слуха Длительность до 1 недели с постепенным исчезновением жалоб Может развиться позиционное головокружение | Иногда достаточно анамнеза и физикального обследования (если на ранних стадиях можно наблюдать спонтанный нистагм; если обследование проводится через несколько дней, может быть выявлена слабость при тесте с импульсом головы). Иногда МРТ с контрастированием гадолинием Позиционное головокружение при нейроните можно дифференцировать от ДППГ с помощью пробы Дикса-Холлпайка | |
Лабиринтит (вирусный или бактериальный) | Снижение слуха, тиннитус | Аудиометрия Проведение КТ исследования височной кости с целью исключения инфекционного воспаления Проведение МРТ с контрастированием в случае появления жалоб на одностороннее снижение слуха и тиннитус |
Средний отит (острый, хронический, холестеатома) | Жалобы на боль в ушах, обнаружение патологии при отоскопии (включая наличие отделяемого при хроническом отите) Инфеции в анамнезе | Аудиометрия При холестеатоме КТ для исключения формирования фистулы полукружного канала |
Травма (перфорация барабанной перепонки, повреждение височной кости) | Наличие травмы в анамнезе Диагностирование других повреждений | Иногда только анамнез и физикальный осмотр Иногда КТ |
Вестибулярная шваннома или менингиома задней ямки или внутреннего слухового прохода | Медленно прогрессирющая потеря слуха, тиннитус, головокружение, нарушение равновесия Реже - онемение в области лица, слабость | Аудиометрия МРТ с контрастированием показано при наличии одностороннего тиннитуса или двусторонней тугоухости с разной степенью на ушах |
Лечение аминогликозидами (напр., гентамицином), недавно начатое, обычно с двусторонней потерей слуха и вестибулярной функции | Аудиометрия Иногда применение вестибулярного исследования с електронистагморафией и тесты на вращающемся кресле | |
Синдром Ханта (Herpes zoster oticus) | Также поражает коленчатый ганглий, поэтому мышечная слабость лица и потеря вкуса на стороне языка, соответствующей стороне слабости лица, часто проявляются вместе с потерей слуха Появление головокружения возможно, но нетипично Наличие везикул на ушной раковине и в наружном слуховом проходе | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Хроническая морская болезнь | Появление симптомов после перенесенного осторого воспаления опорнодвигательного аппарата | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Нарушения вестибулярного аппарата центрального генезаd | ||
Кровоизлияние в спинной мозг | Внезапное начало Поражение улитковой артерии может повлечь потерю слуха и шум в ушах. | Немедленная визуализация (если возможно, то МРТ с усилением с помощью гадолиния, в противном случае - КТ) |
Кровоизляиние головного мозга | Внезапная манифестация с атаксией или другими церебральными нарушениями, часто сопровождается головной болью Прогрессивное ухудшение состояния | Немедленная визуализация (если возможно, то МРТ с усилением с помощью гадолиния, в противном случае - КТ) |
Эпизодическое, рецидивирующее вертиго или головокружение, иногда с односторонними слуховыми симптомами, такими как ощущение полноты и давления в ухе, может сопровождаться тиннитусом, который обычно бывает двусторонним Для постановки диагноза необходимо наличие в анамнезе мигренозных головных болей с ≥ 1 признаками мигрениe в по крайней мере 50% случаев головокружения/вертиго для диагностики У тех, у кого в личном анамнезе нет мигренозных головных болей, семейный анамнез мигрени является весьма показательным и позволяет поставить диагноз "вероятной" вестибулярной мигрени | Обычно анамнез и физикальное обследование, но с визуализацией мозга по мере необходимости для исключения других причин Иногда попытка профилактики мигрени | |
Поражение двигательных и чувтсвительных нейронов ЦНС с периодами ремиссии и обострения | Проведение МРТ с контрастированием спинного и гловного мозга | |
Диссекция позвоночной артерии | Нередко наблюдаются головные и шейные боли, сопровождающиеся острой, выраженной неустойчивостью или атаксией | Магнитно-резонансная ангиография |
Вертебрально-базилярная недостаточность | Периодические короткие эпизоды, иногда с приступами падения или эпизодами сильного нарушения равновесия, нарушением зрения, спутанностью сознания | Магнитно-резонансная ангиография |
Значительные нарушения функций ЦНСf | ||
Бледность, слабость, иногда определяется кровь в стуле | Общий анализ крови | |
ЦНС-активные препаратыg (не ототоксические) | Недавнее использование лекарственных препаратов или повышение дозы, использование одновременно нескольких препаратов, особенно у пациентов пожилого возраста Симптомы не связанные с движением или изменением положения тела | Иногда только анамнез и физикальный осмотр Иногда, количество препарата (некоторые антиконвульсивные препараты) Иногда попытка отмены |
Гипогликемия (как правило вызванная препаратами для лечения диабета) | Увеличение дозы препарата в последнее время Иногда возможна повышенная потливость | Экспресс-анализ крови из пальца на сахар (по возможности во время проявления симптомов) |
Гипотензия (вызванная заболеваниями сердца, антигипертензивными препаратами, потерей крови, дегидратацией или синдромом ортостатической гипотензии, включая синдром ортостатической постуральной тахикардии) | Симптомы, возникающие при вставании из положения сидя или лежа на спине, иногда при вагусной стимуляции (например, при мочеиспускании), но не появляющиеся при движении головы или в лежачем положении. Манифестация симптомов по ряду причин (например потеря крови, диаррея) | Ортостатические жизненные показатели, иногда при проведении вертикализирующей ортостатической пробы, ЭКГ |
Тахипноэ Часто заболевания легких в анамнезе | Пульсоксиметрия Рентгенография органов грудной клетки | |
Другие причиныf | ||
Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ) | Хроническое головокружение без вращения (внутреннее ощущение раскачивания), сохраняющееся > 3 месяцев, в большинстве дней Симптомы усиливаются при стоянии на месте, особенно в очереди, при активном (движение головой) или пассивном движении (например, проезд мимо уличных фонарей ночью, проезд машин в тот момент, когда пациент стоит), или при визуальной стимуляции (например, при входе в продуктовый магазин) Часто провоцируется другими острыми состояниями, такими как ДППГ или вестибулярная мигрень. Может быть проявлением тревожного расстройства | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Беременность | Может быть не распознана | Тест на беременность |
Психиатрические расстройства (например панические атаки, синдром гипервентилляции, усталость, депрессия) | Хронические симптомы, рецидивирующие Не связанные с движением или положением тела, но могут появляться при стрессе или расстройстве Неврологическое и отологическое обследование в пределах нормы Первично у пациента может диагностироваться дисфункция перефирического отдела вестибулярного аппарата | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Хроническое снижение слуха с двух сторон с эпизодами головокружения | Аудиометрия Исследование на сифилис | |
Изменение массы тела Непереносимость холода или жары | Исследование функции щитовидной железы | |
Некомпенсированная периферическая вестибулярная слабость | Нарушение равновесия Нечеткость зрения (внутреннее ощущение раскачивания) при повороте головы Может наблюдаться после эпизодов вестибулярного нейронита, мигрени с головокружением, болезни Меньера или после травмы головы или оперативного вмешательства на внутреннем ухе | Вестибулярные пробы |
a Симптомы чаще носят пароксизмальный, эпизодический характер, нежели чем постоянный. Появление жалоб со стороны органов слуха (тиннитус, заложенность ушей, снижение слуха) обычно свидетельствует о периферическом характере поражения. Потеря сознания не связана с нарушением равновесия из-за периферической вестибулярной патологии. | ||
b Нарушения со стороныпериферического вестибулярного аппарата могут сопровождаться различными тяжелыми осложнениями. | ||
c Лекарственные средства: аминогликозиды, фуросемид, хлорохин, хинины. Другие лекарственные средства, являясь ототоксичными, в основном оказывают действие на кортиев орган, нежели чем на вестибулярный аппарат. | ||
d Пациенты редко предъявляют жалобы на уши, однако нарушения походки и равновесия встречаются часто. Нистагм не ингибируется при фиксации зрения. | ||
e Симптомы мигрени включают светобоязнь, звукобоязнь, зрительные или другие ауры, одностороннюю пульсирующую головную боль или сильную головную боль, которая ограничивает обычную деятельность. | ||
f Эти причины не должны вызывать симптомов со стороны уха (тиннитус, снижение слуха) или неврологическую недостаточность местного характера (иногда возникает на фоне гипогликемии). Симптомы головокружения крайне редки. | ||
g Существует значительное число лекарственных средств, в основном включающих противотревожные, антиконвульсивные, антидепрессантные, антипсихотические и седативные средства. Также включены лекарственные средства, используемые для лечения вертиго. | ||
ДППГ = доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; ЦНС = центральная нервная система; КТ = компьютерная томография; ЭКГ = электрокардиография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Çakır S, Sahin A, Gedik-Soyuyuce O, et al. Assessing the impact of migraine on benign paroxysmal positional vertigo symptoms and recovery. BMC Neurol 24(1):148, 2024. https://doi.org/10.1186/s12883-024-03606-2
2. Kim SY, Lee CH, Yoo DM, et al. Association Between Meniere Disease and Migraine. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 148(5):457–464, 2022. doi:10.1001/jamaoto.2022.0331
3. Neuhauser HK. Chapter 5. The epidemiology of dizziness and vertigo. In: Handbook of Clinical Neurology, 2016 Vol. 137 (3rd series), Neuro-Otology J.M. Furman and T. Lempert, Editors http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
4. Formeister EJ, Rizk HG, Kohn MA, Sharon JD. The Epidemiology of Vestibular Migraine: A Population-based Survey Study. Otol Neurotol 39(8):1037-1044, 2018. doi:10.1097/MAO.0000000000001900
5. Shoair OA, Nyandege AN, Slattum PW. Medication-Related Dizziness in the Older Adult. Otolaryngol Clin North Am 44(2):455-471, 2011. doi:10.1016/j.otc.2011.01.014
6. Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 18(1):5-13, 2018. doi:10.1136/practneurol-2017-001809
7. Davalos-Bichara M, Agrawal Y. Normative Results of Healthy Older Adults on Standard Clinical Vestibular Tests. Otol Neurotol 35(2):297-300, 2014. doi:10.1097/MAO.0b013e3182a09ca8
8. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 124(12):2797-2801, 2014. doi:10.1002/lary.24806
9. Feng S, Zang J. The effect of accompanying anxiety and depression on patients with different vestibular syndromes. Front Aging Neurosci 15:1208392, 2023. doi:10.3389/fnagi.2023.1208392
Обследование при головокружении и системном головокружении
Анамнез
При сборе анамнеза настоящего заболевания необходимо точно выяснить все ощущения пациента касательно имеющихся симптомов, важно правильно построить вопросы (например «Все люди вкладывают разный смысл в слово «головокружение», не могли бы Вы подробно описать Ваши ощущения в этот момент»?). Небольшую ясность может внести краткий, уточняющий опрос пациента относительно того, испытывает ли он обморочное состояние, дурноту, потерю равновесия или головокружение; однако настойчивые попытки классифицировать ощущения пациента необязательны. Другие элементы представляют большую ценность и ясность трактовки:
Тяжесть первоначального эпизода
Выраженность и периодичность последующих приступов
Эпизодичность и продолжительность приступов
Эпизодичность, частоту и продолжительность приступов
Триггеры и факторы облегчения (т.е. вызванные изменением положения головы/тела)
Наличие симптомов-предвестников (например, снижение слуха, заложенность уха или шум в ухе)
Тяжесть и течение заболевания
Необходимо уточнить характер приступов головокружения: единичные, внезапные, острые, или же носит постоянное и рецидивирующее течение? Был ли первый приступ самым тяжелым (вестибулярный кризис)? Как долго эпизоды длятся, и вероятные причины их возникновения или ухудшения? Следует подробно расспросить больного, меняется ли симптоматика при движениях головы, при вставании, в стрессовых ситуациях и при менструации. Важными ассоциированными симптомами являются головная боль, снижение слуха, тиннитус, тошнота и рвота, потеря зрения, трудности при ходьбе. Необходимо оценить влияние данного состояния на качество жизни пациента: Падал ли пациент? Уклоняется ли пациент от управления автомобилем или выхода из жилища? Пропускает ли пациент рабочие дни?
Симптомы расстройств, вызывающих головокружение, имеют высокую степень совпадения; таким образом, для установления диагноза необходимо определить точное время, частоту, продолжительность и характер эпизодов. Большинство расстройств, вызывающих головокружение, диагностируются клинически. Часто выявляется более одного диагноза, связанного с головокружением, особенно при хроническом головокружении. Например, болезнь Меньера и ДППГ встречаются гораздо чаще у пациентов с мигренью, чем в общей популяции (1, 2).
Системный опрос должен быть нацелен на поиск симптомов причинных заболеваний, включая симптомы инфекции верхних дыхательных путей (нарушения внутреннего уха); боль в груди и/или учащенное сердцебиение (заболевания сердца); одышку (заболевания легких); темный стул (анемия, вызванная кровотечением в желудочно-кишечном тракте); изменения веса или непереносимость холода и жары (заболевания щитовидной железы).
При изучении анамнеза прошлых заболеваний следует обратить внимание на недавние травмы головы (как правило, не составляет сложности при наличии анамнеза), наличие мигреней, диабета, заболевания сердца и легких, тревожность или депрессию, и расстройства, связанные с употреблением наркотиков или алкоголя. Помимо выяснения, какие лекарственные препараты принимает больной в данный момент, также следует собрать лекарственный анамнез, уточняющий недавнюю смену препаратов и/или смену дозы.
Объективное обследование
Осмотр начинается с анализа жизненных показателей, включая наличие лихорадки, учащенного или нерегулярного пульса, измерения артериального давления в положении стоя и лежа, отмечая любое падение артериального давления при переходе к вертикальному положению тела (ортостатическая гипотензия) и усиливаются ли симптомы в положение стоя. Если стояние вызывает симптомы, постуральные симптомы следует отличать от симптомов, вызванных движением головы, возвращая пациента в положение лежа на спине до исчезновения симптомов, а затем поворачивая голову.
Особенно важными являются обследование нервной системы и отологическое обследование. Следует проверять наличие спонтанного нистагма в расслабленном положении пациента, наблюдают за движениями глаз, длительностью и направлением нистагма. Следует обратить внимание на направление и длительность нистагма и появление головокружения. Для диагностики ДППГ заднего полукружного канала (безусловно, наиболее часто поражаемого канала) или ДППГ переднего полукружного канала используется маневр Дикса-Холлпайка, а тест на поворот головы в положении лежа (supine roll test) может быть использован для диагностики ДППГ горизонтального канала.
Необходимо проверить шепотную речь, осмотреть слуховые проходы на наличие патологического отделяемого и инородных тел, оценить состояние барабанной перепонки (воспалительные явления, перфорация).
Функция мозжечка исследуется при помощи пальценосовой пробы, оценки походки и пробы Ромберга (см. Как оценить чувствительность). Тест Фукуды (марш на месте с закрытыми глазами) может проводиться специалистами для выявления одностороннего поражения вестибулярного аппарата. Выполняют остальные неврологические обследования, включая тесты остальных черепных нервов. Применение теста HINTS (тест поворота головы, оценка спонтанного нистагма и проба с прикрыванием глаза) — это высокочувствительное и специфичное прикроватное исследование, которое может дифференцировать центральную причину от периферической вестибулярной причины (3). В частности, нормальные показатели горизонтального импульсного теста движения головы, нистагм, изменяющий направление при эксцентричном взгляде, или вертикальное косоглазие — все это в высшей степени говорит о центральной этиологии (проблемы, связанные с сосудами головного мозга, опухолями или структурными поражениями), в отличие от периферической.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Боль в области головы или шеи
Атаксия
Потеря сознания
Очаговые неврологические нарушения
Выраженные, продолжительные симптомы в течение > 1 часа
Интерпретация результатов
Дифференциальная диагностика часто основывается на точной природе основной проблемы (т.е., различение головокружения от легкого головокружения от вертиго). Однако непоследовательность описаний пациентов и плохая специфичность симптомов делают этот подход ненадежным. Лучший подход придает больше значения началу и времени появления симптомов, факторам, вызывающим симптомы, и сопутствующим симптомам и данным, особенно отологическим и неврологическим.
Некоторые сочетания симптомов являются высокоинформативными (см. таблицу Некоторые причины головокружения и вертиго), особенно те, которые позволяют дифференцировать нарушения периферического и центрального отделов вестибулярного аппарата.
Периферические симптомы: проявления со стороны уха (например, тиннитус, заложенность уха, тугоухость), как правило, свидетельствуют о поражении периферического отдела. Как правило, они связаны с вертиго и негенерализованным головокружением (если не вызваны некомпенсированной односторонней слабостью периферического вестибулярного аппарата). Симптомы обычно носят пароксизмальный характер и являются выраженными и эпизодическими; продолжительное головокружение редко происходит из-за раздражения периферических механизмов. Потеря сознания не связана с головокружением из-за периферической вестибулярной патологии, и следует искать другой диагноз, если это описанный симптом.
Центральные симптомы: редко появляются жалобы со стороны уха, чаще отмечается нарушение походки/равновесия. Нистагм не ингибируется при фиксации зрения.
Обследование
Всем пациентам с внезапным затянувшимся приступом необходимо провести пульсоксиметрию и анализ крови на сахар. Женщинам следует пройти тест на беременность. Большинство клиницистов также проводят электрокардиографию (ЭКГ). Другие тесты проводятся на основе выявленных признаков (см. таблицу Некоторые причины головокружения и вертиго), но в целом магнитно-резонансная томография (МРТ) с гадолинием показана пациентам с острыми симптомами, у которых наблюдаются головная боль, неврологические отклонения или любые другие признаки, указывающие на этиологию центральной нервной системы.
У пациентов при длительной персистенции симптомов центральной вестибулярной патологии необходимо выполнить МРТ с гадолиниевым контрастом, чтобы исключить инсульт, множественный склероз или другие заболевания центральной нервной системы.
Пациентам, у которых шепотная речь в норме, а также не выявлено патологии вестибулярного аппарата при первичном осмотре, все же рекомендуется провести аудиометрию и электронистагмографию.
Для оценки функции сердца можно выполнить ЭКГ, мониторинг сердечного ритма по Холтеру, эхокардиографию и стрессовое исследование физическими нагрузками.
Лабораторные исследования, как правило, не дают результатов, за исключением пациентов с хроническим головокружением и двусторонней тугоухостью, когда необходимо исключить сифилис.
Справочные материалы по обследованиям
1. Kim SK, Hong SM, Park IS, Choi HG. Association Between Migraine and Benign Paroxysmal Positional Vertigo Among Adults in South Korea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019;145(4):307-312. doi:10.1001/jamaoto.2018.4016
2. Radtke A, Lempert T, Gresty MA, Brookes GB, Bronstein AM, Neuhauser H. Migraine and Ménière's disease: is there a link? Neurology 2002;59(11):1700-1704. doi:10.1212/01.wnl.0000036903.22461.39
3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40(11):3504-3510. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
Лечение головокружения и шаткости походки
Лечение направлено непосредственно на устранение причины, включая отмену, уменьшение дозировки или смену препарата, вызывающего описанные симптомы.
Если присутствует вестибулярное расстройство и предполагается, что оно вторично по отношению к активной болезни Меньера или вестибулярному невриту или лабиринтиту, наиболее эффективными супрессантами вестибулярного нерва являются пероральные антигистаминные/антихолинергические препараты (например, меклизин, прометазин) или бензодиазепины (например, диазепам, клоназепам). Все эти препараты вызывают сонливость, что ограничивает их применение у некоторых пациентов. Эти лекарства следует использовать только во время острых эпизодов головокружения (болезнь Меньера) или в течение первых нескольких дней симптомов (вестибулярный нейронит или лабиринтит), поскольку хроническое использование этих вестибулярных супрессоров подавляет центральную компенсацию и может продлить симптомы.
Тошноту можно лечить прохлорперазином или ондансетроном.
Лечение вертиго, ассоциирующегося с доброкачественным пароксизмальным постуральным головокружением, проводится при помощи маневра Эпли (репозиция отолитов), выполняемого опытным профессионалом (например, вестибулярным физиотерапевтом). Иногда пациентов обучают приемам, которые они могут применять самостоятельно для лечения. Лекарственные препараты не показаны пациентам с изолированным ДППГ.
Пациентам с болезнью Меньера лучше всего наблюдаться у врачей-оториноларингологов, имеющих большой опыт в лечении данного хронического заболевания, но первоначальное лечение обычно включает соблюдение низкосолевой диеты и прием калийсберегающих диуретиков или бетагистина (1).
При вестибулярной мигрени пациенты должны быть направлены к неврологу для лечения. При лечении вестибулярных симптомов при вестибулярной мигрени могут быть эффективны ингибиторы кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP) (2).
Если есть подозрение на наличие у пациента основного компонента тревоги или депрессии, он должен пройти соответствующее лечение либо у своего лечащего врача, либо у психиатра.
У пациентов с персистирующими или рецидивирующими головокружениями на фоне односторонней недостаточности вестибулярного аппарата (например, на фоне вестибулярного нейронита) обычно с успехом применяется вестибулярная реабилитационная терапия, проводимая опытным вестибулярным физиотерапевтом. Многие пациенты хорошо восстанавливаются, однако у некоторых, особенно у пациентов пожилого возраста, могут с этим возникнуть трудности. Эффективной для пожилых пациентов или пациентов, имеющих значительную инвалидность, также может быть физиотерапия. Вестибулярная реабилитационная терапия также очень эффективна при других хронических расстройствах головокружения, включая заболевания непериферической этиологии, такие как вестибулярная мигрень (3) и ПППГ (4).
Справочные материалы по лечению
1. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg 162(2_suppl):S1-S55, 2020. doi: 10.1177/0194599820909438
2. Russo CV, Saccà F, Braca S, et al. Anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies for the treatment of vestibular migraine: A prospective observational cohort study. Cephalalgia p43(4):3331024231161809, 2023. doi: 10.1177/03331024231161809
3. Balci B, Akdal G. Outcome of vestibular rehabilitation in vestibular migraine. J Neurol 269(12):6246-6253, 2022. doi:10.1007/s00415-022-11250-4
4. Ibrahim NMK, Hazza NMA, Yaseen DM, Galal EM. Effect of vestibular rehabilitation games in patients with persistent postural perceptual dizziness and its relation to anxiety and depression: prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 281(6):2861-2869, 2024. doi: 10.1007/s00405-023-08369-z
Основные вопросы гериатрии: головокружение и вертиго
С возрастом органы, отвечающие за баланс, начинают хуже функционировать. В качестве примера можно привести ухудшение сумеречного зрения, дегенерацию структур внутреннего уха, снижение чувствительности проприорецепторов. У людей старшей возрастной группы более высок риск развития сердечных или цереброваскулярных нарушений, которые могут способствовать возникновению головокружения. Они также с большей вероятностью могут принимать средства, вызывающие головокружение, включая препараты, которые назначают при гипертензии, ангине, сердечной недостаточности, судорогах и повышенной тревожности, а также определенные антибиотики, антигистаминные средства и снотворные. Таким образом, головокружение у пожилых пациентов обычно имеет более одной причины.
Хотя это состояние неприятно в любом возрасте, пациенты старшей возрастной группы переносят нарушение равновесия и головокружение гораздо тяжелее, чем остальные. Ослабленные пациенты имеют высокий риск падения с последующими переломами, вследствие чего развивается страх двигаться, что значительно снижает качество жизни этих больных.
Наряду с лечением основного заболевания для пациентов старшего возраста положительный эффект могут оказать физиотерапия и физические упражнения для укрепления мышц и поддержания способности самостоятельно передвигаться как можно более длительный срок.
Основные положения
Слабые или противоречиво описанные симптомы все же могут свидетельствовать о наличии серьезного заболевания.
Следует исключить цереброваскулярные нарушения, а также побочные действия различных лекарственных средств, особенно у пациентов пожилого возраста.
Необходимо провести дифференциальную диагностику между вестибулярными нарушениями центрального и периферического генеза.
Следует немедленно выполнить нейровизуализацию, если симптомы сопровождаются головной болью, очаговыми неврологическими аномалиями или тем и другим.
