Внутриматочное средство (ВМС)

Перед установкой ВМС не требуется проводить тест Папаниколау (Пап-тест) или тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) кроме тех случаев, когда пациентка должна пройти скрининг на рак шейки матки. Тестирование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) – гонорею и хламидиоз – до введения ВМС должно быть основано на скрининге, основанном на оценке риска (возраст ≤ 25 лет, наличие нескольких половых партнеров, непостоянное использование презервативов и/или ИППП в анамнезе) (5). Тем не менее, врачу не требуется ждать результатов анализа на ИППП, чтобы установить ВМС. Если результаты анализа окажутся положительными, пациентам назначают лечение соответствующими антибиотиками; ВМС удалять не нужно. Если непосредственно перед плановым введением ВМС наблюдается гнойное отделяемое из шейки матки, то установку ВМС откладывают и назначают исследование на ИППП; при обнаружении инфекции проводится лечение и по его окончанию устанавливают ВМС.

Пакетная вставка для ВМС должна быть прочитана перед установкой для ознакомления с техникой введения. При установлении ВМС, необходимо, насколько возможно, соблюдать стерильность процедуры. Необходимо провести бимануальное исследование, чтобы определить положение матки, расширитель должен быть помещен на передней кромке шейки матки, чтобы стабилизировать матку, выправить ось матки, и для обеспечения правильного размещения ВМС. Для измерения глубины полости матки перед введением ВМС можно использовать маточный зонд. Перед введением для уменьшения боли во время процедуры может быть проведена парацервикальная блокада (6).

ВМС может быть вставлена в любое время в течение менструального цикла, если у женщины не было незащищенного полового акта в течение последнего месяца.

Обязательный контрольный визит к врачу после установки ВМС не требуется. Но если пациенты испытывают симптомы или осложнения (например, боль, сильное кровотечение, патологические выделения из влагалища, лихорадка, выпадение ВМС) или они не довольны этим методом контрацепции (7), то им рекомендовано прийти к врачу повторно для обследования.

ВМС может быть вставлена сразу после индуцированного или спонтанного аборта на 1 или 2 триместре, и сразу после рождения плаценты на кесарево сечение или после вагинальных родов.

Большинство женщин могут использовать ВМС. Противопоказания включают следующее:

• Анатомические аномалии, искажающие полость матки

• Текущую инфекцию органов малого таза, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), слизисто-гнойной цервицит с подозрением на ИППП, туберкулёз тазовых органов, септический аборт, или послеродовый эндометрит или сепсис в течение последних 3 месяцев

• Необъяснимые вагинальные кровотечения

• Беременность

• Заболевания гестационным трофобластом с постоянно повышенным уровнем бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) (относительное противопоказание, потому что подтверждающие данные отсутствуют)

• Выявленный рак шейки или рак эндометрия

• При левоноргестрел-высвобождающих ВМС: рак молочной железы или аллергия на левоноргестрел

• Для медь-содержащих ВМС T380, болезни Вильсона или аллергия на медь

Условия, при которых ВМС не противопоказаны, включают в себя следующее:

• Противопоказания к использованию контрацептивов, содержащих эстроген (например, анамнез венозной тромбоэмболии, курение > 15 сигарет/день для женщин старше 35, мигрень с аурой, мигрень любого типа у женщин старше 35 лет)

• В анамнезе – ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза), ИППП или внематочная беременность

• Грудное вскармливание

• Подростковый возраст

• Личные убеждения пациентки в отношении абортов, потому что ВМС не являются абортивными средствами (тем не менее медьсодержащие ВМС или левоноргестрел-высвобождающие ВМС, содержащие 52 мг левоноргестрела, при использовании в качестве экстренной контрацепции могут предотвращать имплантацию бластулы, приводя к прерыванию жизнеспособной беременности)

В первые несколько месяцев после введения левоноргестрел-высвобождающей ВМС могут наблюдаться нерегулярные кровянистые выделения из влагалища. Менструальные выделения полностью прекращаются в течение 1 года у почти 20% женщин; некоторые пациенты считают этот эффект преимуществом применения ВМС.

Внутриматочный медный контрацептив может вызвать более тяжелое менструальное кровотечение и более тяжелые спазмы, которые могут быть купированы нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС; например, ибупрофеном).

Необходимо предупредить женщин об этих эффектах до введения ВМС: эта информация может помочь им в выборе наиболее подходящего типа ВМС.

При применение левоноргестрел-высвобождающих ВМС наблюдается снижение риска развития рака эндометрия и рака яичников. Данные о том, увеличивают ли они риск развития рака молочной железы, противоречивы (8).

Если у женщины был незащищенный половой акт в течение последних 7 дней, внутриматочная спираль с медью или 52 мг левоноргестрел-высвобождающее ВМС может быть установлена в качестве экстренной контрацепции.

Средние показатели по выпадению ВМС, как правило, < 5% в течение первого года после введения; однако, темпы выпадения возрастают, если ВМС вставляется сразу (< 10 минут) после родов. На 6-й неделе после установления ВМС клиницист подтверждает ее правильное размещение, убеждаясь, что эластичные кончики ВМС показываются на 3 см от наружного зева шейки матки.

Перфорирование матки при использовании ВМС происходит примерно в 1 случае из 1000. Перфорация происходит, как правило, во время введения ВМС. Иногда при введении только дистальная часть ВМС проникает в мускулатуру матки, а затем на протяжении нескольких месяцев сокращения матки постепенно выталкивают ВМС в брюшную полость. Если во время гинекологического осмотра нити ВМС не видны, врач может выполнить одну или более из следующих процедур:

• Попытаться вытянуть нити ВМС из цервикального канала с помощью гинекологической щёточки

• Осторожно исследовать полость матки с помощью крючка для удаления ВМС, зонда или инструмента для биопсии (если нет подозрений на беременность), стараясь не протолкнуть ВМС дальше в полость матки или миометрий

• Выполните ультрасонографию; под сонографическим руководством можно использовать аллигаторные щипцы (9)

Если ВМС не обнаруживается, проводится рентгенография органов брюшной полости для исключения ее внутрибрюшинной локализации. Попадание ВМС в брюшную полость может вызывать спайки кишечника. ВМС, явившуюся причиной перфорации, удаляют с помощью лапароскопии.

Если есть подозрение на выпадение или перфорацию, следует использовать резервные методы контрацепции.

В редких случаях, во время первого месяца после введения развивается сальпингит (воспалительные заболевания тазовых органов), в связи с тем, что бактерии вытесняются в полость матки во время внедрения устройства; однако, этот риск является достаточно низким и профилактический курс антибиотиков не назначается. Если развивается ВЗОМТ, необходимо начать прием антибиотиков. ВМС не следует удалять, за исключением случаев, когда инфекция не проходит, несмотря на антибиотики. Нити ВМС не способствуют проникновению бактерий в полость матки. За исключением первого месяца после введения, ВМС не увеличивает риск воспалительных заболеваний малого таза.

Обнаружение Actinomyces-подобных бактерий в Пап-тесте у женщин без симптомов инфекции не требует проведения антибактериальной терапии или удаления ВМС.

Случаи внематочной беременности для пользователей ВМС значительно ниже, чем у женщин, не использующих методы контрацепции, поскольку ВМС эффективно предотвращает беременность. Тем не менее, если беременность происходит при наличии ВМС, необходимо предупредить пациентку, что риск внематочной беременности увеличивается, и необходимо скорое обследование.

1. 1. Nelson A, Apter D, Hauck B, et al: Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013. doi:10.1097/AOG.0000000000000019

2. 2. Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al: Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007

3. 3. Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al: Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use. Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022

4. 4. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.

5. 5. Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al: Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015. doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012

6. 6. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al: Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790

7. 7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1

8. 8. Jareid M, Thalabard JC, Aarflot M, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system use is associated with a decreased risk of ovarian and endometrial cancer, without increased risk of breast cancer: Results from the NOWAC Study. Gynecol Oncol 149 (1), 127–132, 2018, doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.02.006

9. 9. Prabhakaran S, Chuang A: In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011. doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004