Беременность не должна служить отсрочкой для лечения рака. Лечение рака часто сходно с таковым у небеременных женщин, исключая случаи рака прямой кишки и гинекологического рака.
Т.к. эмбриональные ткани растут быстро и имеют высокую скорость репликации ДНК, в чем они сходны с раковыми тканями, они весьма уязвимы для противоопухолевых препаратов. Многие антиметаболиты и алкилирующие лекарства (бусульфан, хлорамбуцил, циклофосфамид, 6-меркаптопурин, метотрексат) могут быть причиной пороков развития плода. В особенности проблематично лечение метотрексатом, в 1 триместре оно увеличивает риск самопроизвольного выкидыша, а если беременность сохраняется – множественных врожденных пороков развития. Несмотря на лечение рака, беременность часто заканчивается успешно, риск повреждений плода вследствие лечения ведет к тому, что часть женщин выбирает прерывание беременности.
Диагностика и ведение рака во время беременности или в послеродовом периоде требует наличия многопрофильной команды, включающей онкологов и специалистов по медицине матери и плода. Для того, чтобы пациент мог принять обоснованное решение, важны обучение пациентов и совместное принятие решений.
Рак молочной железы
Гестационный рак молочной железы определяется как рак во время беременности, в первый год после родов и/или во время лактации. Гипертрофия и нагрубание молочных желез во время беременности могут затруднить распознавание рака молочной железы. Любое солидное или кистозное образование в молочной железе должно быть исследовано.
Обычно рак молочной железы следует лечить немедленно. Данные относительно того, отрицательно ли влияние постановки диагноза рака молочной железы во время беременности на прогноз, неоднозначны (1, 2).
Рак шейки матки
Беременность не ухудшает прогноз рака шейки матки (3).
Рак шейки матки может развиться во время беременности, и отклонения от нормы в тесте Папаниколау (Пап-тест) не следует связывать с самой беременностью. При патологических результатах Пап-теста, по показаниям проводится кольпоскопия и прицельная биопсия. Кольпоскопия не увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности. Биопсия проводится только при подозрении на цервикальную интраэпителиальную неоплазию или рак шейки матки высокой степени злокачественности. Если требуется биопсия, рекомендуется экспертная кольпоскопическая оценка и консультация патологоанатома, поскольку биопсия может вызвать кровотечение и преждевременные роды.
При преинвазивном раке (по классификации Международной федерации гинекологии и акушерства [FIGO] стадия 0—см. таблицу Клиническое стадирование карциномы шейки матки по FIGO) и микроинвазивном раке (стадия IА1) лечение часто откладывают до родоразрешения, поскольку на этих стадиях рак прогрессирует очень медленно и беременность может завершиться безопасно, не влияя на прогноз для женщины.
Если диагностирован инвазивный рак (стадия IA2 или выше по классификации FIGO - Международной федерации акушерства и гинекологии), беременность должна протекать под наблюдением онкогинеколога. Если инвазивный рак диагностирован на ранних сроках беременности, обычно рекомендуется немедленная терапия, соответствующая типу и стадии рака Если инвазивный рак диагностирован после 20 недель беременности и если для женщины приемлем повышенный, но неопределенный риск, лечение может быть отложено до 3 триместра (32 недели) до достижения максимальной зрелости плода, но не откладывая лечения чересчур надолго. Для пациентов с инвазивным раком родоразрешение путем кесарева сечения с расширенной экстирпацией матки более приемлемо, чем роды естественным путем.
Другие виды гинекологического рака
После 12 недель беременности рак яичников, фаллопиевых труб и брюшины трудно обнаружить, поскольку после 12 недель беременности яичники вместе с маткой выходят из таза и уже не пальпируются легко. На поздних стадиях рак яичников может закончится летальным исходом до окончания беременности. Больной женщине как можно быстрее необходима двусторонняя оофорэктомия.
Рак матки редко встречается во время беременности.
Рак прямой кишки
Для полного удаления рака прямой кишки может понадобиться гистерэктомия. Кесарево сечение может быть произведено в 28 недель беременности с последующей гистерэктомией, что позволяет начать агрессивную терапию рака.
Лейкемия и лимфома Ходжкина
Лейкемия и лимфома Ходжкина редко встречаются во время беременности.
Для лечения лимфом обычно используются противоопухолевые агенты, которые увеличивают риск гибели плода и врожденных аномалий развития.
Т.к. лейкемии могут очень быстро приводить к смерти, лечение начинают как можно раньше, без всякой отсрочки, необходимой для обеспечения зрелости плода.
Если лимфома Ходжкина располагается выше диафрагмы, может быть использована лучевая терапия, а брюшная полость должна быть защищена экраном. Если же лимфома располагается ниже диафрагмы, можно порекомендовать прерывание беременности.
Справочные материалы
1. Amant F, von Minckwitz G, Han SN, et al: Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol 31(20):2532-2539, 2013. doi:10.1200/JCO.2012.45.6335
2. Shao C, Yu Z, Xiao J, et al: Prognosis of pregnancy-associated breast cancer: a meta-analysis. BMC Cancer 20(1):746, 2020. doi:10.1186/s12885-020-07248-8
3. Johansson ALV, Fredriksson I, Mellemkjaer L, et al. Cancer survival in women diagnosed with pregnancy-associated cancer: An overview using nationwide registry data in Sweden 1970-2018. Eur J Cancer 155:106-115, 2021. doi:10.1016/j.ejca.2021.07.008
