Некоторые группы лекарственных средств (например, обезболивающие, антикоагулянты, антигипертензивные, антипаркинсонные, диуретики, гипогликемические, психотропные) представляют особый риск для пациентов пожилого возраста. Некоторые препараты, практически безопасные при использовании в более молодом взрослом возрасте, у людей пожилого возраста опасны, и поэтому их применение в этой возрастной группе неприемлемо. Чаще всего для выявления таких неприемлемых лекарственных препаратов используются критерии Бира®, предложенные Американским гериатрическим обществом (American Geriatrics Society) (см. таблицу Потенциально неприемлемые лекарственные препараты для пожилых пациентов [Potentially Inappropriate Drugs in Older Adults]) (1). Критерий Бира подразделяют потенциально неприемлемые препараты на 3 группы:
Потенциально не подходят для всех пожилых людей: следует избегать, если это возможно
Потенциально неуместны из-за взаимодействия лекарственной болезни и лекарственного синдрома: следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями или синдромами
Использование с осторожностью: Польза у некоторых пациентов может превышать риск
Препараты, потенциально неприемлемые у людей пожилого возраста (на основе обновленных критериев Бира, предложенных Американским обществом гериатрии [American Geriatrics Society®] в 2019 г.)
Лекарственный препарат | Обоснование и рекомендации |
|---|---|
Антихолинергические препараты (за исключением трициклических антидепрессантов) | |
Антигистаминные препараты первого поколения (бромфенирамин, карбиноксамин, хлорфенирамин, клемастин, ципрогептадин, дексбромфенирамин, дексхлорфенирамин, дименгидринат, дифенилгидрамин [перорально], доксиламин, гидроксизин, меклизин, прометазин, трипролидин) | Высокая антихолинергическая активность; риск развития спутанности сознания, сухости во рту, запора и других антихолинергических эффектов, и токсических реакций Клиренс с возрастом снижается; при использовании в качестве снотворных развивается толерантность к препарату Применения избегают, однако может быть целесообразно использование дифенгидрамина в отдельных ситуациях (например, при тяжелой аллергической реакции) |
Антипаркинсонические препараты (бензатропин [перорально] (в РФ не зарегистрирован), тригексифенидил) | Не рекомендуются проводить профилактику экстрапирамидных симптомов антипсихотиками; более эффективны препараты для лечения болезни Паркинсона |
Спазмолитики (атропин [исключая офтальмологический], алкалоиды белладонны, клидиний-хлордиазепоксид, дицикломин гоматропин [исключая офтальмологический], гиосциамин, метскополамин, пропантелин, скополамин) | Высокая антихолинергическая активность, эффективность точно не установлена; избегать |
Противоинфекционные | |
Нитрофурантоин | Может вызвать легочную токсичность, гепатотоксичность и периферическую нейропатию, особенно при длительном применении; доступны более безопасные альтернативные препараты. Избегайте приема в случае пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин (< 0,5 мл/сек) или в случае продолжительного иммунного ответа при бактериальном инфицировании |
Антитромботические препараты | |
Дипиридамол, принимаемый перорально препарат короткого действия* (не относится к комбинации с аспирином, обеспечивающей длительное выделение активного вещества)* | Возможна ортостатическая гипотензия; доступны более эффективные альтернативы; избегать, кроме внутривенной формы, приемлемой для нагрузочных кардиальных тестов |
Сердечно-сосудистые препараты | |
Альфа-1-блокаторы для лечения артериальной гипертензии (доксазозин, празозин, теразозин) | Высокий риск развития ортостатической гипотонии; альтернативные препараты обеспечивают лучшее соотношение риск/польза; избегают использования в качестве антигипертензивных препаратов |
Центральные альфа-агонисты, клонидин в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии, другие альфа-агонисты центральной нервной системы (гуанабенз*, гуанфацин*, метилдопа*, резерпин [> 0,1 мг/день]*) | Высокий риск неблагоприятного воздействия на ЦНС; может вызывать брадикардию и ортостатическую гипотензию Не рекомендуется для рутинного лечения гипертензии |
Амиодарон | Эффективен для поддержания синусового ритма, но обладает большей токсичностью, чем другие антиаритмические средства, используемые при фибрилляции предсердий; может быть целесообразной терапией первой линии у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью или значительной гипертрофией левого желудочка в том случае, если контроль ритма предпочтительнее контроля частоты Избегать в качестве терапии первой линии при мерцательной аритмии, если только у пациента нет сердечной недостаточности или значительной гипертрофии левого желудочка |
Дизопирамид* | Мощный отрицательный инотропный препарат (может вызвать сердечную недостаточность); мощный антихолинергический препарат; применения избегают, предпочтительны другие антиаритмические препараты |
Дронедарон | Исходы хуже в случае пациентов, принимающих дронедарон, при постоянной форме фибрилляции предсердий или в случаях перенесенной в тяжелой форме или недавно перенесенной декомпенсированной сердечной недостаточности Необходимо избегать назначения препарата пациентам с постоянной мерцательной аритмией или с тяжелой или недавно перенесенной декомпенсированной сердечной недостаточностью |
Дигоксин в качестве препарата первой линии при лечении фибрилляции предсердий или сердечной недостаточности | Использование при фибрилляции предсердий: не следует использовать в качестве препарата первой линии, поскольку существуют более эффективные альтернативы и дигоксин; избегать в качестве терапии первой линии Использование при сердечной недостаточности: сомнительный эффект на снижение риска госпитализации; применение может быть связано с повышенной смертностью у пожилых людей с сердечной недостаточностью; при сердечной недостаточности более высокие дозы не приносят дополнительной пользы и могут увеличить риск токсичности; избегать в качестве терапии первой линии Снижение почечного выведения дигоксина может привести к повышенному риску токсического воздействия, для пациентов с хронической почечной недостаточностью 4 или 5 стадии может быть необходимо дальнейшее снижение доз; при мерцательной аритмии или сердечной недостаточности избегать применения доз объемом > 0,125 мг/день. |
Нифедипин с немедленным высвобождением активного вещества* | Риск развития гипотонии и ишемии миокарда; применения препарата избегают |
Центральная нервная система | |
Антидепрессанты в качестве монотерапии или в комбинации (амитриптилин, амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин [> 6 мг/день], имипрамин, нортриптилин, пароксетин, протриптилин, тримипрамин) | Обладают высокой антихолинергической и седативной активностью, вызывают ортостатическую гипотонию; применения препаратов избегают Профиль безопасности низких доз доксепина (≤ 6 мг/день) сходный с профилем безопасности плацебо |
Нейролептики, 1-го (обычные) и 2-го (атипичные) поколения | Повышенный риск развития инсульта и более высокая частота снижение когнитивных способностей, а также риск смертельного исхода среди пациентов с деменцией Избегайте применения антипсихотических лекарственных препаратов при поведенческих проблемах при деменции или делирии, если нефармакологические методы (например, поведенческая психотерапия) не дали результатов или их применение невозможно, а также если пожилые люди угрожают существенным вредом себе или другим Необходимо избегать применения, за исключением случаев шизофрении, биполярного расстройства или кратковременного использования в качестве противорвотного средства во время химиотерапии |
Барбитураты (амобарбитал*, бутабарбитал* [в РФ не зарегистрирован], буталбитал [в РФ не зарегистрирован], мефобарбитал* [в РФ не зарегистрирован], пентобарбитал* [в РФ не зарегистрирован, фенобарбитал, секобарбитал* [в РФ не зарегистрирован])* | Высокая частота развития физической зависимости, переносимости положительного эффекта от сна, повышенный риск передозировки при низких дозах; применения лекарственного препарата избегают |
Бензодиазепины короткого и среднего действия (алпразолам, эстазолам (в РФ не зарегистрирован), лоразепам, оксазепам, темазепам (в РФ не зарегистрирован), триазолам) Бензодиазепины длительного действия (хлордиазепоксид [один или в комбинации с амитриптилином или клидинием], клоназепам, клоразепат, диазепам, флуразепам, квазепам) | Пожилые люди имеют повышенную чувствительность к бензодиазепинам и сниженный метаболизм препаратов пролонгированного действия; в основном, все бензодиазепины увеличивают риск когнитивных нарушений, делирия, падений, переломов и автомобильных аварий у пожилых людей; применения препарата не рекомендовано Могут быть целесообразными в случаях назначения при эпилепсии, расстройствах сна с быстрыми движениями глаз, синдроме отмены бензодиазепинов, синдроме отмены этанола, тяжелом генерализованном тревожном расстройстве, анестезии в период хирургического вмешательства |
Мепробамат (в РФ не зарегистрирован) | Высокая частота развития физической зависимости; мощное седативное действие; применения препарата избегают |
Небензодиазепиновые снотворные, снотворные агонисты к бензодиазепиновому рецептору (эсзопиклон, золпидем, залеплон) | Агонисты бензодиазепиновых рецепторов у пожилых людей вызывают побочные эффекты, сходные с таковыми у бензодиазепинов (например, делирий, падения, переломы); увеличение числа посещений отделений неотложной помощи и случаев госпитализации; автокатастрофы; минимальное улучшение латентного периода и продолжительности сна; применения препарата не рекомендовано |
Мезилаты спорыньи* (дегидрированные алкалоиды спорыньи)* Изоксуприн† (в РФ не зарегистрирован)* | Отсутствие эффективности; применения препарата избегают |
Эндокринная терапия | |
Андрогены (метилтестостерон*, тестостерон)* | Могут вызвать проблемы с сердцем; противопоказаны мужчинам с раком простаты Следует избегать, за исключением подтвержденного гипогонадизма с клиническими симптомами |
Сушеная щитовидная железа | Возможны эффекты в отношении сердца; доступны более безопасные альтернативы; применения препарата избегают |
Эстрогены с/без прогестинов | Доказательство канцерогенного действия (рак молочной железы и эндометрия); отсутствие кардиопротективного эффекта и когнитивного защитного эффекта у пожилых женщин Данные свидетельствуют о том, что вагинальные эстрогены для лечения сухости влагалища безопасны и эффективны; женщинам с раком молочной железы в анамнезе, у которых нет ответа на негормональную терапию, рекомендуется обсудить со своим лечащим врачом риски и преимущества применения вагинального эстрогена в низких дозах (дозы эстрадиола < 25 мкг, два раза в неделю) Избегают применения пластырей для местного применения и пероральных лекарственных форм Вагинальный крем или таблетки: допустимо использовать низкие дозы интравагинального эстрогена для лечения диспареунии, рекуррентных инфекций нижних мочевых путей и других вагинальных симптомов |
Гормон роста | Мало влияет на композицию тела; прием ассоциируется с развитием отеков,артралгии, синдрома запястного канала, гинекомастии, нарушения уровня глюкозы натощак Следует избегать, за исключением пациентов, диагностированных на основе доказательных критериев как имеющих дефицит гормона роста вследствие установленной этиологии |
Инсулин, скользящая шкала (схемы приема инсулина, содержащие только инсулин короткого или быстрого действия, дозированный в соответствии с текущим уровнем глюкозы в крови без одновременного применения базального инсулина или инсулина длительного действия) | Повышение риска развития гипогликемии без улучшения контроля уровня глюкозы, независимо от лечащего учреждения Избегайте применения инсулинов короткого или быстрого действия, которые дозируются в зависимости от уровня глюкозы в крови при отсутствии базисного инсулина пролонгированного действия; не применяется для дозирования базисного инсулина или использования дополнительного инсулина короткого или быстрого действия в сочетании с обычно применяемым инсулином (т.е., коррекция применения инсулина) |
Мегестрол | Минимальное влияние на вес; увеличивает риск тромбообразования и, возможно, смерти; применения препарата избегают |
Препараты сульфонилмочевины, длительного действия (хлорпропамид, глимепирид, глибурид [также известный как глибенкламид]) | Хлорпропамид (в РФ не зарегистрирован): длительный период полувыведения; может привести к развитию длительной гипогликемии; вызвать синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона; применения препарата избегают Глибенкламид и глимепирид: повышенный риск развития тяжелой длительной гипогликемии; применения препарата избегают |
Гастроинтестинальная терапия | |
Метоклопрамид | Может вызывать экстрапирамидные эффекты, включая позднюю дискинезию; риск может быть выше у ослабленных пожилых людей; избегать применения препарата, за исключением случаев гастропареза с продолжительностью использования не более 12 недель, за исключением редких случаев |
Минеральное масло, пероральное | Риск развития аспирации; доступны безопасные альтернативы; применения препарата избегают |
Ингибиторы протонной помпы | Риск инфицирования Clostridioides difficile, а также потеря костной массы и переломы Необходимо избегать применения по схеме лечения в течение более 8 недель, за исключением случаев, когда у пациентов с высоким риском (например, принимающих пероральные кортикостероиды или постоянно принимающих НПВП), имеется эрозивный эзофагит, эзофагит Барретта, патологическое гиперсекреторное состояние или доказана необходимость поддерживающего лечения (например, из-за неудачного прекращения приема лекарств или H2-блокаторов) |
Лечение боли | |
Петидин (в РФ не зарегистрирован) | Неэффективен пероральный анальгетик в обычных дозировках; может вызывать токсическое поражение уха; доступны более безопасные альтернативы; избегать |
Не-ЦОГ-селективные НПВП, для перорального приема (аспирин [> 325 мг/день], диклофенак, дифлунизал [в РФ не зарегистрирован], этодолак, фенопрофен [в РФ не зарегистрирован], ибупрофен, кетопрофен, меклофенамат [в РФ не зарегистрирован], мефенамовая кислота [в РФ не зарегистрирована], мелоксикам, набуметон [в РФ не зарегистрирован], напроксен, оксапрозин, пироксикам, сулиндак [в РФ не зарегистрирован], толметин [в РФ не зарегистрирован]) | Повышение риска развития желудочно-кишечных кровотечений и язвенной болезни в группах высокого риска, в том числе, у лиц в возрасте > 75 лет или получающих кортикостероиды перорально или парентерально, антикоагулянты, антиагреганты Язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, массивное кровотечение или перфорация развиваются примерно у 1% пациентов, получавших препараты в течение 3-6 месяцев, и примерно у 2-4% пациентов, получавших препараты в течение 1 года; при большей продолжительности использования препаратов эти тенденции сохраняются Избегают хронического использования, если только другие варианты лечения не оказываются неэффективны, и если пациенты могут принимать ингибитор протонного насоса или мизопростол (что снижает, но не устраняет риск) |
Индометацин Кеторолак, включая парентеральную лекарственную форму | Повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений/язвенной болезни и острого повреждения почек у пожилых людей; избегать Индометацин: повышенный риск неблагоприятного воздействия на ЦНС по сравнению с другими НПВС; избегать |
Миорелаксанты скелетных мышц (карисопродол [в РФ не зарегистрирован], хлорзоксазон [в РФ не зарегистрирован], циклобензаприн [в РФ не зарегистрирован], метаксалон [в РФ не зарегистрирован], метокарбамол [в РФ не зарегистрирован], орфенадрин [в РФ не зарегистрирован]) | Плохо переносится из-за антихолинергических эффектов; седативного эффекта; риска переломов; эффективность в дозах, переносимых пожилыми, вызывает сомнения; применения препарата избегают |
Мочеполовой | |
Десмопрессин | Высокий риск гипонатриемии; безопасные альтернативные методы лечения; не рекомендован для лечения никтурии или ночной полиурии |
*Эти препараты используют нечасто. | |
ЦНС = центральная нервная система; НПВС = нестероидный противовоспалительный препарат. | |
Adapted from The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767 | |
Препараты, используемые у людей пожилого возраста с осторожностью (на основе обновленных критериев Бира®, предложенных Американским обществом гериатрии [American Geriatrics Society] в 2019 г.)
Лекарственный препарат | Причина проявления осторожности |
|---|---|
Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и колоректального рака | Используют с осторожностью у пациентов ≥ 70 лет Риск сильного кровотечения из-за аспирина заметно возрастает в пожилом возрасте. |
Дабигатран Pивароксабан | Следует использовать с осторожностью для лечения пациентов ≥ 75 лет с венозной тромбоэмболией (ВТЭ) или фибрилляцией предсердий У пациентов ≥ 75 лет риск развития кровотечений выше, чем у варфарина |
Прасугрел | Используют с осторожностью у пациентов ≥ 75 лет. Повышенный риск развития кровотечения; польза может компенсировать риск у людей пожилого возраста из группы наиболее высокого риска (например, после инфаркта миокарда или при сахарном диабете) |
Нейролептики Карбамазепин Диуретики Миртазапин Окскарбазепин Ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Трициклические антидепрессанты Трамадол | Может ухудшить или вызвать синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, или гипонатриемию Тщательный мониторинг уровня натрия в начале лечения или при изменении дозы |
Декстрометорфан/хинидин | Ограниченная эффективность у пациентов с поведенческими симптомами деменции (не применяется при лечении псевдобульбарного аффекта) Может увеличивать риск падений и проблем, связанных с клинически значимыми лекарственными взаимодействиями |
Триметоприм/сульфаметоксазол | Следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и при сниженном клиренсе креатинина; может увеличить риск гиперкалиемии у этих пациентов |
Adapted from The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767 | |
Анальгетики
Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются > 30% людей в возрасте от 65 до 89 лет, и половина всех рецептов НПВП выписаны для людей > 60. Некоторые НПВП продаются без рецептов.
Люди пожилого возраста могут быть склонны к развитию у них побочных эффектов от употребления этих препаратов, и неблагоприятные последствия могут быть более серьезными по следующим причинам:
НПВП хорошо растворяются в липидах, а т.к. с возрастом объем жировой ткани обычно увеличивается, препарат распределяется по тканям более обширно.
Уровень белка в плазме часто снижается, что, при использовании препаратов с высокой степенью связывания с белками, приводит к более высоким уровням несвязанного препарата и более выраженным фармакологическим эффектам.
Функция почек снижена у многих пожилых пациентов, что приводит к снижению почечного клиренса и приводит к увеличению концентрации лекарственного препарата.
Серьезные побочные эффекты включают пептическую язву и кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, риск возрастает после начала приема НПВП и при увеличении дозы. Риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ увеличивается при назначении НПВС с кортикостероидами, варфарином, пероральными антикоагулянтами, аспирином или другими антитромбоцитарными препаратами (например, клопидогрелом). НПВП могут увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний, т.к. могут являться причиной задержки жидкости и иногда нефропатии.
НПВП могут также повысить артериальное давление; на это врач может не обратить внимания и назначить усиленную антигипертензивную терапию (каскад назначений препаратов). Врач не должен упускать это из вида и при увеличении артериального давления у людей пожилого возраста обязательно спрашивать их о применении НПВП, особенно безрецептурных.
Селективные ЦОГ-2 (циклооксигеназы-2) ингибиторы (коксибы) вызывают меньшее повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта и торможение тромбоцитов, нежели другие НПВП. Тем не менее, коксибы все же создают риск кровотечения из желудочно-кишечного тракта, особенно при терапии варфарином и аспирином (даже в низких дозах) и на фоне нарушений в желудочно-кишечном тракте в анамнезе. Коксибы, как класс, похоже, увеличивают риск развития случаев сердечно-сосудистых заболеваний, но степень риска может меняться в зависимости от употребляемого препарата; они должны использоваться с осторожностью. Коксибы имеют почеченые эффекты, сопоставимые с другими НПВП.
При возможности следует использовать альтернативные препараты с меньшим риском нежелательных явлений (например, ацетаминофен, топический гель с диклофенаком). Если НПВП используются в случае пожилых пациентов, должна назначаться наименьшая эффективная доза и ее необходимо часто пересматривать. При длительном применении НПВС необходимо тщательно контролировать уровень сывороточного креатинина и артериальное давление, особенно у пациентов с другими факторами риска (например, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, циррозом печени с асцитом, дегидратацией, приемом диуретиков) и рассмотреть возможность сопутствующего приема гастропротекторных препаратов (например, ингибитора протонной помпы или мизопростола).
Антикоагулянты
Старение может повышать чувствительность к антикоагулянтному эффекту варфарина. Тщательное дозирование, а также обязательный мониторинг могут в значительной степени преодолеть повышенный риск кровотечения у пациентов пожилого возраста, принимающих варфарин. Кроме того, поскольку распространены взаимодействия различных препаратов с варфарином, необходим более строгий контроль, особенно в случаях добавления новых или отмены старых препаратов; если больной принимает несколько препаратов, необходимо свериться с компьютерными программами оценки взаимодействия с другими лекарственными средствами. Также следует наблюдать за возможным взаимодействием варфарина с пищей, алкоголем, безрецептурными препаратами, пищевыми добавками. Более новые антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) могут быть более простыми при назначении дозировки; они имеют меньше, чем варфарин, лекарственных взаимодействий и взаимодействий с пищей. По сравнению с варфарином, более новые антикоагулянты в той же степени или более эффективны для снижения риска развития инсульта и внутричерепных кровотечений у пациентов с мерцательной аритмией, но все же повышают риск кровотечений у пожилых пациентов, особенно среди пациентов с нарушением функции почек.
Антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты являются эффективными, но их употребление следует редко применять в случае пожилых пациентов. Системные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и смешанные ингибиторы обратного захвата, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина- норадреналина (СИОЗСН) по эффективности не уступают трициклическим антидепрессантам, но вызывают меньшую токсичность; однако по поводу некоторых из этих препаратов существуют опасения: Кроме того, все СИОЗС, СИОЗСиН и ТЦА могут увеличить риск падений и гипонатриемии у пожилых людей.
Пароксетин: этот препарат вызывает более выраженную заторможенность, чем другие СИОЗС, обладает антихолинергическим эффектом и, как и некоторые другие СИОЗС, может подавить активность ферментов системы печеночного цитохрома Р-450 2D6, возможно, нарушая метаболизацию нескольких препаратов, в т. ч., тамоксифена, некоторых нейролептиков, антиаритмических препаратов и ТЦА.
Циталопрам и эсциталопрам: дозы в случае пожилых пациентов следует ограничить максимум в количестве 20 мг/день и 10 мг/день, соответственно, поскольку существует риск увеличения продолжительности интервала QT.
Венлафаксин и дулоксетин: эти препараты могут повышать артериальное давление.
Миртазапин: Этот препарат может оказывать седативное действие и стимулировать аппетит/увеличение веса.
Сертралин: этот препарат связан с наибольшим риском развития диареи.
Антигипергликемические средства
Дозы гипогликемических препаратов должны тщательно подбираться для пациентов с сахарным диабетом. Риск развития гипогликемии в связи с употреблением сульфонилмочевины с возрастом может увеличиваться. Как описано в таблице Потенциально неприемлемые лекарственные препараты для пожилых пациентов, хлорпропамидне рекомендуется применять пожилым пациентам из-за повышенного риска развития гипогликемии и гипонатриемии вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ). Риск развития гипогликемии также выше при терапии глибенкламидом и глимепиридом, чем другими пероральными антигипергликемическими препаратами, поскольку его почечный клиренс у людей пожилого возраста снижается.
Метформин - бигуанид, экскретируемый почками, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и может быть эффективным в виде монотерапии или в сочетании с препаратами сульфонилмочевины. Риск развития молочнокислого ацидоза является редким, но серьезным осложнением, который возрастает с увеличением степени почечной недостаточности и возрастом пациента. Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями является противопоказанием.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) (канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин) могут увеличивать риск инфекций мочевых путей, грибковых инфекций и гиповолемии при ортостатической гипотензии; их следует избегать у пациентов с нарушением функции почек.
Антигипертензивные препараты
У многих пациентов пожилого возраста заниженные стартовые дозы антигипертензивных препаратов могут быть действительно необходимы для уменьшения риска побочных эффектов, однако для большинства пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией достижение нормального артериального давления требует стандартных доз и полилекарственной терапии. Для начального лечения гипертонии у людей пожилого возраста, как правило, назначают, в зависимости от сопутствующих заболеваний, тиазидный диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокатор рецепторов ангиотензина II или дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов. Пациентам с заболеваниями сердца или для контроля частоты фибрилляции предсердий следует назначать бета-блокаторы. Короткодействующий нифедипин может увеличить риск смерти и не должен использоваться. Артериальное давление должно контролироваться сидя и стоя, особенно тогда, когда используется несколько антигипертензивных препаратов, чтобы проверить наличие ортостатической гипотонии, которая может увеличить риск падений и переломов. У пожилых людей также может быть более точным амбулаторный или домашний мониторинг артериального давления, по сравнению с внутрибольничным измерением, поскольку многие пожилые люди страдают от синдрома белого халата (повышение давления в кабинете врача) или скрытой гипертензии (снижение давления в кабинете врача). Клиницисты должны сбалансировать задачи достижения целевых показателей артериального давления и риски побочных эффектов у пожилых людей (таких как индуцирование ортостатической гипотензии или повышение риска падений).
Антипаркинсонические препараты
Клиренс леводопы у пациентов пожилого возраста снижен, поэтому они являются более чувствительными к неблагоприятным эффектам препарата, в частности ортостатической гипотензии и спутанности сознания. Людям пожилого возраста должна назначаться более низкая доза леводопы в начале лечения и тщательно отслеживаться побочные эффекты. При развитии на фоне приема леводопы спутанности сознания может также наблюдаться непереносимость новых агонистов дофамина (например, прамипексола, ропинирола [в РФ не зарегистрирован]). Поскольку пожилые люди с паркинсонизмом могут также иметь сопутствующие когнитивные симптомы, следует избегать приема препаратов с антихолинергическим эффектом (например, дифенидрамина, тригексифенидила).
Нейролептики
Нейролептики следует применять только для лечения психоза. При возбуждении нейролептики купируют симптомы лишь незначительно лучше, чем плацебо, но могут вызывать тяжелые побочные эффекты. При деменции в исследованиях показано увеличение смертности и риска развития инсульта при терапии нейролептиками, поэтому FDA (U.S. Food and Drug Administration) выдало предостережение в чёрной рамке (об опасности лекарственного препарата) с предупреждением об их использовании у таких пациентов. Как правило, поведенческие нарушения, связанные с деменцией (например, блуждания, крик, недостаточное сотрудничество) антипсихотическими препаратами не купируются. Нейролептики не следует использовать просто потому, что поведенческие проблемы (например, крики, повторяющиеся фразы) раздражают других людей, а не пациента.
Начальная доза антипсихотических препаратов должна составлять около четверти обычной исходной дозы для взрослых, и ее нужно увеличивать постепенно, тщательно контролируя ответ и побочные эффекты. После достижения ответа дозу следует постепенно по возможности снизить до минимальной эффективной. При неэффективности препарат следует отменить. Данные клинических исследований, касающиеся дозирования, эффективности и безопасности этих препаратов у людей пожилого возраста, ограничены.
Нейролептики могут снизить симптомы паранойи, но могут усугубить спутанность сознания (см. также Антипсихотические препараты: традиционные нейролептики [Antipsychotic Drugs: Conventional antipsychotics]). Пациенты пожилого возраста, особенно женщины, имеют повышенную степень риска дискинезии желчевыводящих путей, которая часто необратима. Торможение, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты и акатизия (субъективное двигательное беспокойство) могут произойти у до 20% пациентов пожилого возраста, принимающих антипсихотические препараты; а паркинсонизм, вызванный действием препаратов, может длиться от 6 до 9 месяцев после отмены препарата.
Экстрапирамидные расстройства могут развиться даже при использовании нейролептиков 2-го поколения (например, оланзапина, кветиапина, рисперидона), особенно в более высоких дозах. Риски и преимущества применения антипсихотических препаратов должны обсуждаться с пациентом или лицом, ответственным за пациента. Нейролептики следует применять для лечения поведенческих нарушений, только если нефармакологические варианты лечения оказались неэффективны, и если поведения пациентов представляют угрозу для себя или окружающих.
Aнксиолитики и снотворные
Поддающиеся лечению причины бессонницы необходимо выявить и вести больного в соответствии с их устранением, прежде чем использовать снотворные. Сначала следует испробовать нефармакологические меры (например, когнитивно-поведенческую терапию) и мероприятия по гигиене сна (например, избегать употребления кофеинсодержащих напитков, ограничивать дневной сон, изменить время отхода ко сну). Если они неэффективны, для краткосрочного использования можно применить небензодиазепиновые снотворные (например, золпидем, эсзопиклон (в РФ не зарегистрирован), залеплон). Эти препараты связываются, главным образом, с подтипом рецепторов бензодиазепина и воздействуют на схему сна меньше, чем бензодиазепины. При их применении терапевтический эффект наступает быстрее, реже наблюдается эффект рикошета, возникает меньше эффектов на следующий день, и существует меньший потенциал развития зависимости, но пожилым людям показаны более низкие дозы. Терапия небензодиазепиновыми снотворными и бензодиазепинами короткого, среднего и длительного действия у пожилых пациентов сопровождается повышенным риском развития когнитивных нарушений, делирия, падений, переломов, дорожно-транспортных происшествий, и применения этих препаратов для лечения бессонницы следует избегать. Бензодиазепины можно применять для лечения тревожных или панических атак в случае пожилых пациентов.
Продолжительность анксиолитической или гипнотической терапии должна быть ограничена, потому что могут развиться толерантность и зависимость; отмена препаратов может привести к возобновлению симптомов тревоги и бессоннице.
Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, гидроксизин) не рекомендуют применять в качестве анксиолитиков или снотворных, поскольку они обладают антихолинергическим эффектом, а к их седативному действию быстро развивается толерантность.
Буспирон, частичный агонист серотонина, может быть эффективным для общего возобновления тревожных расстройств; пожилые пациенты могут благоприятным образом переносить дозы до 30 мг/день. Медленное начало анксиолитического действия (до 2–3 недель) может быть недостатком при необходимости срочной помощи.
Дигоксин
Дигоксин, сердечный гликозид, используется для повышения силы сокращений миокарда и для лечения суправентрикулярных аритмий. Однако, в случае пожилых пациентов его следует применять с осторожностью. У мужчин с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка ≤ 45% уровень дигоксина в сыворотке крови > 0,8 нг/мл (1,0 нмоль/л) связывают с повышением риска смерти. Побочные эффекты обычно связаны с его узким терапевтическим индексом. Одно исследование показало, что дигоксин может быть полезным для женщин, у которых его уровень в сыворотке крови составил от 0,5 до 0,9 нг/мл (0,6-1,2 нмоль/л), но при уровне ≥ 1,2 нг/мл был вреден (1,5 нмоль/л). Ряд факторов повышает вероятность токсичного воздействия препарата дигоксина среди пожилых пациентов. Почечный клиренс креатинина может снижаться при почечной недостаточности, временном обезвоживании и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) (все распространено среди пожилых людей). Кроме того, клиренс дигоксина у пожилых пациентов с нормальными уровнями креатинина в сыворотке крови уменьшается в среднем на 50%. Также если снижается мышечная масса тела, что происходит при старении, сокращается объем распределения дигоксина в тканях. Поэтому начальные дозы должны быть низкими (0,125 мг/день) и скорректированы по ответной реакции и сывороточным уровням (нормальный диапазон от 0,8 до 2,0 нг/мл [1,0–2,6 нмоль/л]). Однако, сывороточный уровень дигоксина не всегда коррелирует с вероятностью токсичности. Кроме того, критерии Бира Американского гериатрического общества (American Geriatric Society)® рекомендуют избегать доз > 0,125 мг/день (1) и избегать использования дигоксина в качестве первой линии лечения сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий.
Диуретики
Малые дозы тиазидных диуретиков (например, гидрохлоротиазида или хлорталидона от 12,5 до 25 мг) могут эффективно контролировать артериальную гипертензию у многих пациентов пожилого возраста, при этом риск развития гипокалиемии и гипергликемии минимален, чем при лечении другими диуретиками. Таким образом, калиевые добавки могут не так часто быть востребованными.
Калий-сберегающие диуретики у людей пожилого возраста следует применять с осторожностью. Необходимо тщательно отслеживать уровень калия, особенно при назначении этих диуретиков в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II, или на фоне нарушения функции почек.
Справочные материалы
1. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767
