Парентеральное Питание (ПП)

ПП может быть единственным возможным вариантом для пациентов с нефункционирующим желудочно-кишечным трактом или с расстройствами, требующими полного покоя кишечника, например, такими как (1):

• Некоторые стадии язвенного колита

• Кишечная непроходимость

• Определенные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей (например, врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта, длительная диарея независимо от ее причины)

• Синдром короткой кишки после хирургического вмешательства

При ПП требуется, чтобы пациенты получали воду, обычно от 25 до 40 мл/кг массы тела в день. Меньше воды требуется пациентам, нуждающимся в ограничении жидкости, энергии, аминокислот, липидов, витаминов и минералов (см. таблицу Основные суточные потребности взрослого человека при парентеральном питании).

У детей, которым требуется парентеральное питание, могут быть различные потребности в жидкостях и они могут нуждаться в большем количестве энергии (до 120 ккал/кг/день) и аминокислот (до 2,5 или 3,5 г/кг/день).

Индивидуальные растворы для парентерального питания могут готовиться с использованием стерильных методов. В индивидуальных растворах для парентерального питания электролиты могут быть скорректированы на основании лабораторных результатов и изменений клинического состояния.

Стандартизированные коммерчески доступные растворы для парентерального питания предлагаются учреждениям, не имеющим возможности готовить индивидуальные растворы.

Также доступны стандартные витаминные и микроэлементные препараты, которые можно добавлять в парентеральное питание для удовлетворения потребностей в микронутриентах. Стабильность раствора для парентерального питания зависит от многих факторов. Клиницистам следует избегать добавления электролитов в стандартизированные растворы для парентерального питания, чтобы избежать риска выпадения электролитов в осадок. Поскольку модификации растворов для парентерального питания могут снизить их стабильность, все изменения (например, добавление электролитов или других веществ) должны быть проверены опытным фармацевтом.

Состав макронутриентов в растворах для парентерального питания варьируется в зависимости от типа раствора:

• Периферическое ПП: более низкие концентрации аминокислот и декстрозы для поддержания низкой осмолярности, при этом большая часть калорий поступает из жиров

• Центральное ПП: более высокие концентрации аминокислот и декстрозы для обеспечения большей энергии в меньшем объеме

Доза аминокислот рассчитывается на основе потребности пациента в белке.

Доступность липидных эмульсий на основе смешанных масел изменила подход к дозированию липидов в парентеральном питании, позволяя сбалансировать поступление питательных веществ с потенциальными побочными эффектами. Соевое масло богато омега-6 полиненасыщенными жирными кислотами, которые связаны с про-воспалительными и иммуносупрессивными эффектами. Таким образом, традиционные липидные эмульсии, состоящие на 100% из соевого масла, следует ограничивать до < 1 г/кг/день у пациентов, которые находятся в критическом состоянии, но можно дозировать до 1 г/кг/день у стабильных пациентов. Липидные эмульсии на основе смешанных масел включают комбинации соевого масла, оливкового масла, триглицеридов средней цепи (ТСЦ) и рыбьего жира, которые содержат меньше омега-6 полиненасыщенных жирных кислот и позволяют увеличить общее поступление жиров. Взрослым (как стабильным, так и тяжелобольным) можно назначать 1–1,5 г/кг/день липидной эмульсии, состоящей из оливкового и соевого масел, тогда как эмульсию из смеси соевого масла, ТСЦ, оливкового масла и рыбьего жира можно вводить в дозе 1–2 г/кг/день. В Соединённых Штатах 100% липидная эмульсия на основе рыбьего жира не одобрена для применения у взрослых, но используется в качестве терапии для детей с заболеваниями печени, ассоциированными с кишечной недостаточностью. Дополнительные рекомендации по дозировке (например, добавки лекарственных препаратов; содержание кальция, фосфора и магния) для обеспечения стабильности раствора должны быть рассмотрены опытным фармацевтом. Американское общество парентерального и энтерального питания (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) опубликовало рекомендации по надлежащему дозированию липидных эмульсий (1, 2).

Если общая энергия, обеспечиваемая аминокислотами и липидами, меньше, чем общая необходимая энергия, обычно используют моногидрат декстрозы для восполнения дефицита. Тем не менее максимальное количество углеводов обычно составляет 5 мг/кг/мин; превышение этого количества может привести к гипергликемии. Кроме того, перекорм энергией может привести к чрезмерному образованию CO2 и жировой инфильтрации печени; перекорм часто связывают с избыточным поступлением углеводов. Использование липидных эмульсий на основе смешанных масел позволяет снизить поступление углеводов и может помочь уменьшить осложнения, связанные с избыточным потреблением углеводов.

Объемы, виды и концентрации растворов для парентерального питания варьируются в зависимости от факторов, связанных с пациентом, таких как сопутствующие заболевания и возраст:

• Для пациентов с сердечной, печеночной или почечной недостаточностью: ограничение объема (потребляемой жидкости)

• Для пациентов с диабетом: липидная эмульсия на основе смешанных масел, обеспечивающая верхнюю границу рекомендованного диапазона дозирования для уменьшения доставки декстрозы

• для новорожденных: более низкие концентрации декстрозы (17–18%)

Как и при использовании любого центрального венозного катетера, при его установке и обслуживании необходимо строго соблюдать стерильную технику. Просвет центральной линии, предназначенный для ПП, не должен использоваться для других целей. Наружную трубку необходимо менять каждые 24 часа перед введением первого пакета раствора для ПП в этот день. Американское общество парентерального и энтерального питания (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) рекомендует использовать инфузионный фильтр размером 1,2 микрона с парентеральным питанием для уменьшения воздействия твердых частиц (1). Повязка должна сохраняться стерильной и меняться обычно каждые 48 часов, при соблюдении правил асептики.

Если парентеральное питание проводится вне больницы, пациентов и их помощников по уходу необходимо обучить надлежащему уходу за катетером, правилам введения ПП и распознаванию осложнений, включая симптомы инфекции. Должен быть организован квалифицированный уход на дому.

Раствор для парентерального питания обычно начинают вводить с 100–150 г декстрозы в первый день. Начальный объем раствора для парентерального питания может быть ограничен в первый день, поэтому для удовлетворения потребностей в жидкости могут потребоваться дополнительные внутривенные вливания.

Объем парентерального питания следует увеличивать на основе стабильности электролитного состава и клинического состояния. Если у пациента гипергликемия, необходимо контролировать уровень глюкозы в крови и вводить обычный инсулин. Никакой другой тип инсулина не совместим с растворами для парентерального питания. Целевой уровень глюкозы в крови для пациентов, получающих парентеральное питание, составляет < 180 мг/дл (10 ммоль/л) во время инфузии раствора. Обычный инсулин можно добавлять непосредственно в раствор для парентерального питания по мере необходимости. Типичная начальная доза составляет 1 единицу обычного инсулина на 10 г декстрозы; пациентам с уже существующим диабетом может потребоваться дополнительный инсулин. Сотрудничество с эндокринологом может помочь оптимизировать контроль уровня глюкозы в крови.

Пациенты должны находиться под наблюдением междисциплинарной команды по вопросам питания, состоящей из врача, диетолога, фармацевта и медсестры, если такая команда доступна.

Должен быть получен общий анализ крови. Массу тела, электролиты, магний, фосфор, азот мочевины крови и креатинин следует регулярно контролировать (например, ежедневно для госпитализированных пациентов, еженедельно для амбулаторных пациентов). Уровень глюкозы в плазме следует контролировать каждые 6 часов, пока состояние пациента и уровень глюкозы не стабилизируются. Функциональные пробы печени следует контролировать не реже одного раза в неделю, однако при отклонениях в результатах может потребоваться более частый мониторинг. У пациентов, получающих липидные эмульсии, уровень триглицеридов должен контролироваться по крайней мере дважды в неделю. Потребление жидкости и ее потери должны проверяться непрерывно.

Когда состояние больных станет стабильным, анализы крови можно выполнять менее часто. Анализы крови не следует проводить во время инфузии ПП.

Полная оценка нутритивного статуса (включая расчет ИМТ, антропометрические измерения и анализ состава тела) должна проводиться повторно так часто, как этого требует клиническое состояние пациента. Корректировки оценки питания могут требоваться чаще у пациентов, находящихся в критическом состоянии, и реже у амбулаторных стабильных пациентов, получающих парентеральное питание.

Клинический калькулятор

Индекс массы тела (индекс Кетле)

Приблизительно у 5–10% больных с системой для парентерального питания имеются осложнения, связанные с установкой центрального венозного доступа.

Частота катетер-ассоциированного сепсиса снизилась с введением рекомендаций ЦКЗ, которые подчеркивают важность стерильных техник при установке катетера и уходе за кожей вокруг места введения (1). Рост использования специализированных команд врачей и медсестер, которые занимаются различными процедурами, включая установку катетеров, также способствовал снижению частоты катетер-ассоциированных инфекций.

Инфекционные осложнения, связанные с парентеральным питанием, были снижены благодаря изменениям в ведении ПП, таким как избегание перекармливания, поддержание оптимальной концентрации глюкозы в крови и использование липидных эмульсий на основе смешанных масел.

Нарушения уровня глюкозы встречаются очень часто. Гипергликемии можно избежать путем частого контроля уровня глюкозы крови, подбора дозы инсулина в растворе ППП и введения инсулина подкожно при необходимости. Гипогликемия может быть вызвана, внезапной остановкой вливания сконцентрированной декстрозы. Лечение зависит от степени гипогликемии. Недавно возникшая гипогликемия может быть полностью купирована с помощью 50%-ного раствора декстрозы IV; более длительная гипогликемия может потребовать вливания 5 или 10%-ного раствора декстрозы в течение 24 часов прежде, чем будет возобновлено парентеральное питание через центральный венозный катетер.

Печеночные осложнения включают дисфункцию печени, болезненную гепатомегалию и гипераммониемию. Эти осложнения могут развиваться в любом возрасте, но наиболее часто встречаются среди младенцев, особенно недоношенных (у которых печень незрелая).

Дисфункция печени может быть транзиторной, о чем свидетельствуют увеличенные уровни трансаминазы, билирубина и щелочной фосфатазы; как реакция на начало введения парентерального питания. Отсроченные или постоянные повышения уровня могут быть результатом избытка аминокислот. Патогенез неизвестен, но холестаз и воспаление могут способствовать развитию этого осложнения. Иногда развивается прогрессирующий фиброз. Липидные эмульсии на основе рыбьего жира могут быть полезны; у детей 100% липидная эмульсия из рыбьего жира используется как спасательная терапия при этом осложнении.

При развитии у младенцев печеночных осложнений, необходимо ограничение поступления аминокислот до 1,0 г/кг/день

Отклонения уровней сывороточных электролитов и минералов должны быть скорректированы изменением состава последующих инфузий или, в случае срочной коррекции, внутривенными инфузиями соответствующих растворов. Дефициты витаминов и минералов редко встречаются при правильном введении питательных растворов. Повышенный уровень азота мочевины в крови может свидетельствовать об обезвоживании, которое можно устранить, вводя дополнительную воду в виде 5% раствора декстрозы через периферическую вену или увеличив объем воды, вводимой при парентеральном питании.

Перегрузка объемом (определяемая по увеличению веса более чем на 1 кг/день) может наблюдаться у больных с высокими потребностями в энергии, что требует введения больших объемов жидкости. Фармацевт, имеющий опыт в управлении парентеральным питанием, должен оценить раствор для ПП, чтобы определить, можно ли уменьшить его объем.

Метаболическое костное заболевание, или деминерализация кости (остеопороз или остеомаляция), может развиться у больных, получающих парентеральное питание > 3 месяцев. Патогенез неизвестен. Прогрессирование заболевания может вызвать интенсивную суставную боль, боль в нижних конечностях и спине.

Неблагоприятные реакции на введение жировых эмульсий (например, одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боль в пояснице, потливость, головокружение) достаточно редки, но могут наблюдаться в начале лечения, особенно если жиры вводятся со скоростью > 1,0 ккал/кг/час. Может появиться временная гиперлипидемия, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью, лечение обычно не требуется. Отсроченные неблагоприятные реакции на жировые эмульсии включают гепатомегалию, умеренное повышение уровня ферментов печени, спленомегалию, тромбоцитопению, лейкопению и, особенно у недоношенных младенцев с синдромом острой дыхательной недостаточности, нарушения дыхательной функции. Предотвратить или минимизировать эти неблагоприятные реакции может временное или постоянное замедление или приостановка ввода жировой эмульсии.

Осложнения со стороны желчного пузыря включают холелитиаз, сладж-синдром и холецистит. Эти осложнения могут быть вызваны или их течение может ухудшиться при длительным застоем в желчном пузыре. Полезна стимуляция сокращений желчного пузыря, увеличением содержания жира от 20 до 30% от общего объема калорий и прекращение вливания глюкозы на несколько часов в день. Также помогает назначение перорального или энтерального питания. Некоторым больным с холестазом помогает лечение метронидазолом, урсодезоксихолевой кислотой, фенобарбиталом или холецистокинином.