Опиоидные анальгетики

Лекарственный препарат	Дозы для взрослых*	Режим дозирования у детей†	Примечания
Агонисты опиоидных рецепторов в составе комбинированных лекарственных препаратов‡, применяемые при умеренном болевом синдроме
Кодеин	Перорально: 30-60 мг каждые 4-6 часов при необходимости	—	Менее эффективный, чем морфин
Гидрокодон	Перорально: 5-10 мг каждые 4-6 часов при необходимости	—	Более эффективный, чем кодеин
Агонисты опиоидных рецепторов, применяемые при умеренном и выраженном болевых синдромах
Фентанил	Трансдермально: 12 или 25 мкг/час каждые 3 дня Трансмукозально: 100-200 мкг каждые 2–4 часа Интраназально:100–200 мкг каждые 2–4 часа Парентерально: 25–100 мкг каждые 30–60 минут внутривенно или как контролируемая пациентом анальгезия	Парентерально: 1-2 мкг/кг/доза внутривенно; при необходимости можно ввести повторно через 2-4 часа	По сравнению с прочими опиоидами может вызывать меньшее высвобождение гистамина и, соответственно, реже вызывает артериальную гипотензию Трансдермально: при использовании для кахексичных пациентов может привести к нестабильности абсорбции и показателей крови Необходимо применение дополнительных обезболивающих средств, тк максимум анальгетического действия развивает не ранее, чем через 18–24 часа после аппликации пластыря Может пройти много часов, прежде чем побочные эффекты после удаления пластыря исчезнут Короткодействующие трансмукозальные и интраназальные формы: применяются для обезболивания у взрослых пациентов, толерантных к опиоидам, или у детей, при необходимости поддержания пациента в сознании Внутривенные формы: иногда используются для процедурной седации
Гидроморфон (в РФ не зарегистрирован)	Форма немедленного высвобождения для приема внутрь: 2–4 мг каждые 4–6 часа В пероральной форме с пролонгированным высвобождением активного вещества: 8-32 мг каждые 24 часа Пероральные растворы: 2,5–10 мг каждые 4–6 часов Парентерально: 0,2–1 мг каждые 4–6 часов или в качестве контролируемой пациентом анальгезии Ректально: 3 мг каждые 6-8 часов	—	Короткий период полувыведения Ректальные формы применяются на ночь
Леворфанол (в РФ не зарегистрирован)	Перорально: 2 мг каждые 6–8 часов Парентерально: 1-2 мг внутримышечно или подкожно каждые 6-8 часов; 1 мг внутривенно каждые 3-6 часов	—	Продолжительный период полувыведения
Петидин (в РФ не зарегистрирован)	Внутрь: 50-300 мг каждые 4 часа Парентерально: 50-150 мг внутривенно или внутримышечно каждые 4 часа при необходимости	—	Его применение нежелательно в связи с тем, что его активный метаболит (нормеперидин) вызывает дисфорию и возбуждение центральной нервной системы (например, миоклонии, тремор, судорожные приступы) и накапливается в течение многих дней после начала приема, особенно при наличии почечной недостаточности. Из-за этих рисков использование меперидина для купирования боли не рекомендуется, и меперидин больше не используется в некоторых практиках
Метадон (в РФ не зарегистрирован)	Внутрь: 2,5-10 мг каждые 8-12 часов Парентерально: 2,5-10 мг внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 часов	—	Применяется для лечения синдрома отмены героина, длительной поддерживающей терапии при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, и для обезболивания при хронической боли Применение безопасной и эффективной дозы для обезболивания осложняется длительным периодом полужизни препарата (как правило, гораздо более длительным по сравнению с обезболивающим эффектом) После увеличение дозы или частоты приема необходим тщательный мониторинг в течение нескольких дней и более в связи с риском развития токсического действия при повышении концентрации препарата в плазме крови Риск удлинения интервала QT; мониторинг ЭКГ рекомендуется
Морфин	Форма немедленного высвобождения для приема внутрь: 5-30 мг каждые 4 часа Форма контролируемого высвобождения для приема внутрь: 15 мг каждые 12 часов Форма замедленного высвобождения для приема внутрь: 30 мг каждые 24 часа Парентерально: 2-5 мг внутривенно или внутримышечно каждые 2-4 часа при необходимости	> 6 месяцев и < 50 кг: Таблетки немедленного высвобождения для перорального применения или оральный раствор: 0,2-0,5 мг/кг/доза каждые 3-4 часа по мере необходимости (стандартная начальная максимальная доза 15-20 мг/доза) Внутривенно (предпочтительно), подкожно, внутримышечно (внутримышечно не рекомендуется): 0,05 мг/кг/доза каждые 2–4 часа по мере необходимости (начальная максимальная доза 1-2 мг/доза) > 6 месяцев и ≥ 50 кг: Пероральные таблетированные препараты с немедленным высвобождением или раствор для перорального применения: 15-20 мг каждые 3-4 часа при необходимости. Парентерально (внутривенно, подкожно или внутримышечно): 2-5 мг/доза каждые 2-4 часа по мере необходимости	Препарат сравнения Чаще вызывает высвобождение гистамина, чем прочие опиоиды, что приводит в том числе к зуду
Оксикодон‡	Перорально: 5–10 мг каждые 6 часов Форма контролируемого высвобождения для приема внутрь: 10-20 мг каждые 12 часов	—	Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих парацетамол или ацетилсалициловую кислоту
Оксиморфон	Перорально: 5 мг каждые 4 часа Форма контролируемого высвобождения для приема внутрь: 5-10 мг каждые 12 часов Внутримышечно: 1-1,5 мг каждые 4 часа Внутривенно: 0,5 мг каждые 4 часа Ректально: 5 мг каждые 4-6 часов	—	По сравнению с прочими опиоидами может вызывать меньшее высвобождение гистамина
Опиоидные агонисты-антагонисты§
Бупренорфин	Внутривенно или внутримышечно: 0,3 мг каждые 6 часов Сублингвально: 75 мкг 1 раз в день или, если переносится, каждые 12 часов в течение ≥ 4 дней, затем увеличивая до 150 мкг каждые 12 часов Трансдермальный пластырь: стартово применяется в дозировке 5 мкг/час 1 раз в неделю; можно титровать до 20 мкг/час 1 раз в неделю	Применяется только у пациентов >13 лет (режим дозирования такой же, как у взрослых)	Психотомиметический эффект (например, развитие бредового расстройства, седативный эффект) выражен меньше, чем у прочих агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов, однако остальные эффекты схожи Бупренорфин снижает риск развития респираторного дистресса в сравнении с традиционными анальгетиками (например, морфином, фентанилом), однако по сравнению с действием налоксона такой дистресс не полностью обратим Более высокая степень сродства к мю-рецепторам, чем у традиционных анальгетиков Может вызвать острую отмену при добавлении к долгосрочной терапии опиоидами Анальгетический эффект традиционных анальгетиков будет, возможно, ограничен при их добавлении к долгосрочной терапии бупренорфином Сублингвальный и трансдермальный бупренорфин иногда используется для лечения хронической боли Может использоваться в качестве терапии агонистами при: расстройстве, вызванном употреблением опиоидов, но требует специального лицензирования
Буторфанол	Внутривенно: Стартовая доза 1 мг, можно вводить повторно каждые 3-4 часа по мере необходимости; стандартный диапазон: 0,52 мг каждые 3-4 часа по мере необходимости Внутримышечно: Стартовая доза 2 мг, можно вводить повторно каждые 3-4 часа по мере необходимости; стандартный диапазон: 1-4 мг каждые 3-4 часа по мере необходимости. Интразально: Стартовая доза 1 мг (1 впрыскивание в одну ноздрю); при недостаточном облегчении, можно ввести повторно через 60-90 минут; после второй дозы можно вводить повторно каждые 3-4 часа по мере необходимости	Не рекомендуется	—
Налбуфин	Парентерально: 10 мг внутримышечно, внутривенно, подкожно каждые 3-6 часов	Не рекомендуется	Психотомиметический эффект выражен меньше, чем у пентазоцина, но сильнее, чем у морфина;2,5–5 мг внутривенно (низкая доза) может использоваться в случае кожного зуда, вызванного опиоидами (однократно может быть применена повторная доза)
Пентазоцин (в РФ не зарегистрирован)	Внутрь: 50-100 мг каждые 3-4 часа Парентерально: 30 мг внутривенно, внутримышечно каждые 3-4 часа (не более 360 мг/день)	Не рекомендуется	Полезность может быть ограничена следующим: Эффект насыщения при обезболивании высокими дозами Возможно появление синдрома отмены после окончания применения опиоидных препаратов у пациентов, физически зависимых от опиоидных агонистов Риск возникновения психотомиметических эффектов, особенно для нетолерантных, не обладающих физической зависимостью пациентов с острой болью Выпускается в виде комбинированного препарата, содержащего также налоксон, ацетилсалициловую кислоту или парацетамол Может вызвать спутанность сознания и тревожные расстройства, особенно в пожилом возрасте
Агонисты мю-опиоидных рецепторов/ингибиторы обратного захвата норадреналина
Тапентадол	Перорально с немедленным высвобождением: 50–100 мг каждые 4–6 часов, вторая доза спустя 1 час или позже (≤ 700 мг общей дозы в 1-й день); после 1-го дня 50–100 мг каждые 4–6 часов (≤ 600 мг общей суточной дозы) Перорально с замедленным высвобождением: 50 мг каждые 12 часов (обычная терапевтическая доза от 100 до 250 мг каждые 12 часов; максимум 500 мг/день)	—	Используется для лечения нейропатической боли, обусловленной сахарным диабетом, умеренной и тяжелой острой боли и умеренной и тяжелой хронической боли Сообщается, что его прием реже сопровождается побочными эффектами (например, запорами), чем использование других опиоидов,
Трамадол	Перорально с немедленным высвобождением: 50–100 мг каждые 4–6 часов; максимум 400 мг/день Перорально с замедленным высвобождением: 100 мг 1 раз в день; увеличение на ≤ 100 мг/день каждые 5 дней до общей дозы ≤ 300 мг	Не рекомендуется	Меньшая вероятность злоупотребления, чем при применении других опиоидов Не такой мощный, как другие опиоидные анальгетики
*Начальные дозы применяются у лиц, не получавших ранее опиоды. Пациентам, у которых имеется привыкание к опиоидам или страдающим от выраженного болевого синдрома, может потребоваться назначение больших доз.
†Не все препараты допустимы для применения у детей.
‡ Эти агонисты опиоидных рецепторов могут содержаться в одном препарате с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой или ибупрофеном. Они часто используются отдельно, так что предельно допустимые дозировки ацетаминофена, аспирина или ибупрофена не ограничивают дозировку опиоидов. Если желательна комбинированная терапия, ацетаминофен, аспирин или ибупрофен могут быть добавлены отдельно, соблюдая максимальную гибкость при назначении дозы опиоидных агонистов.
§Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов, как правило, не применяются при хронической боли и редко являются препаратами выбора у пожилых людей.

Лекарственный препарат

Дозы для взрослых*

Режим дозирования у детей†

Примечания

Агонисты опиоидных рецепторов в составе комбинированных лекарственных препаратов‡, применяемые при умеренном болевом синдроме

Кодеин

Перорально: 30-60 мг каждые 4-6 часов при необходимости

—

Менее эффективный, чем морфин

Гидрокодон

Перорально: 5-10 мг каждые 4-6 часов при необходимости

—

Более эффективный, чем кодеин

Агонисты опиоидных рецепторов, применяемые при умеренном и выраженном болевых синдромах

Фентанил

Трансдермально: 12 или 25 мкг/час каждые 3 дня

Трансмукозально: 100-200 мкг каждые 2–4 часа

Интраназально:100–200 мкг каждые 2–4 часа

Парентерально: 25–100 мкг каждые 30–60 минут внутривенно или как контролируемая пациентом анальгезия

Парентерально: 1-2 мкг/кг/доза внутривенно; при необходимости можно ввести повторно через 2-4 часа

По сравнению с прочими опиоидами может вызывать меньшее высвобождение гистамина и, соответственно, реже вызывает артериальную гипотензию

Трансдермально: при использовании для кахексичных пациентов может привести к нестабильности абсорбции и показателей крови

Необходимо применение дополнительных обезболивающих средств, тк максимум анальгетического действия развивает не ранее, чем через 18–24 часа после аппликации пластыря

Может пройти много часов, прежде чем побочные эффекты после удаления пластыря исчезнут

Короткодействующие трансмукозальные и интраназальные формы: применяются для обезболивания у взрослых пациентов, толерантных к опиоидам, или у детей, при необходимости поддержания пациента в сознании

Внутривенные формы: иногда используются для процедурной седации

Гидроморфон (в РФ не зарегистрирован)

Форма немедленного высвобождения для приема внутрь: 2–4 мг каждые 4–6 часа

В пероральной форме с пролонгированным высвобождением активного вещества: 8-32 мг каждые 24 часа

Пероральные растворы: 2,5–10 мг каждые 4–6 часов

Парентерально: 0,2–1 мг каждые 4–6 часов или в качестве контролируемой пациентом анальгезии

Ректально: 3 мг каждые 6-8 часов

—

Короткий период полувыведения

Ректальные формы применяются на ночь

Леворфанол (в РФ не зарегистрирован)

Перорально: 2 мг каждые 6–8 часов

Парентерально: 1-2 мг внутримышечно или подкожно каждые 6-8 часов; 1 мг внутривенно каждые 3-6 часов

—

Продолжительный период полувыведения

Петидин (в РФ не зарегистрирован)

Внутрь: 50-300 мг каждые 4 часа

Парентерально: 50-150 мг внутривенно или внутримышечно каждые 4 часа при необходимости

—

Его применение нежелательно в связи с тем, что его активный метаболит (нормеперидин) вызывает дисфорию и возбуждение центральной нервной системы (например, миоклонии, тремор, судорожные приступы) и накапливается в течение многих дней после начала приема, особенно при наличии почечной недостаточности.

Из-за этих рисков использование меперидина для купирования боли не рекомендуется, и меперидин больше не используется в некоторых практиках

Метадон (в РФ не зарегистрирован)

Внутрь: 2,5-10 мг каждые 8-12 часов

Парентерально: 2,5-10 мг внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 часов

—

Применяется для лечения синдрома отмены героина, длительной поддерживающей терапии при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, и для обезболивания при хронической боли

Применение безопасной и эффективной дозы для обезболивания осложняется длительным периодом полужизни препарата (как правило, гораздо более длительным по сравнению с обезболивающим эффектом)

После увеличение дозы или частоты приема необходим тщательный мониторинг в течение нескольких дней и более в связи с риском развития токсического действия при повышении концентрации препарата в плазме крови

Риск удлинения интервала QT; мониторинг ЭКГ рекомендуется

Морфин

Форма немедленного высвобождения для приема внутрь: 5-30 мг каждые 4 часа

Форма контролируемого высвобождения для приема внутрь: 15 мг каждые 12 часов

Форма замедленного высвобождения для приема внутрь: 30 мг каждые 24 часа

Парентерально: 2-5 мг внутривенно или внутримышечно каждые 2-4 часа при необходимости

> 6 месяцев и < 50 кг:

Таблетки немедленного высвобождения для перорального применения или оральный раствор: 0,2-0,5 мг/кг/доза каждые 3-4 часа по мере необходимости (стандартная начальная максимальная доза 15-20 мг/доза)
Внутривенно (предпочтительно), подкожно, внутримышечно (внутримышечно не рекомендуется): 0,05 мг/кг/доза каждые 2–4 часа по мере необходимости (начальная максимальная доза 1-2 мг/доза)

> 6 месяцев и ≥ 50 кг:

Пероральные таблетированные препараты с немедленным высвобождением или раствор для перорального применения: 15-20 мг каждые 3-4 часа при необходимости.
Парентерально (внутривенно, подкожно или внутримышечно): 2-5 мг/доза каждые 2-4 часа по мере необходимости

Препарат сравнения

Чаще вызывает высвобождение гистамина, чем прочие опиоиды, что приводит в том числе к зуду

Оксикодон‡

Перорально: 5–10 мг каждые 6 часов

Форма контролируемого высвобождения для приема внутрь: 10-20 мг каждые 12 часов

—

Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих парацетамол или ацетилсалициловую кислоту

Оксиморфон

Перорально: 5 мг каждые 4 часа

Форма контролируемого высвобождения для приема внутрь: 5-10 мг каждые 12 часов

Внутримышечно: 1-1,5 мг каждые 4 часа

Внутривенно: 0,5 мг каждые 4 часа

Ректально: 5 мг каждые 4-6 часов

—

По сравнению с прочими опиоидами может вызывать меньшее высвобождение гистамина

Опиоидные агонисты-антагонисты§

Бупренорфин

Внутривенно или внутримышечно: 0,3 мг каждые 6 часов

Сублингвально: 75 мкг 1 раз в день или, если переносится, каждые 12 часов в течение ≥ 4 дней, затем увеличивая до 150 мкг каждые 12 часов

Трансдермальный пластырь: стартово применяется в дозировке 5 мкг/час 1 раз в неделю; можно титровать до 20 мкг/час 1 раз в неделю

Применяется только у пациентов >13 лет (режим дозирования такой же, как у взрослых)

Психотомиметический эффект (например, развитие бредового расстройства, седативный эффект) выражен меньше, чем у прочих агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов, однако остальные эффекты схожи

Бупренорфин снижает риск развития респираторного дистресса в сравнении с традиционными анальгетиками (например, морфином, фентанилом), однако по сравнению с действием налоксона такой дистресс не полностью обратим

Более высокая степень сродства к мю-рецепторам, чем у традиционных анальгетиков

Может вызвать острую отмену при добавлении к долгосрочной терапии опиоидами

Анальгетический эффект традиционных анальгетиков будет, возможно, ограничен при их добавлении к долгосрочной терапии бупренорфином

Сублингвальный и трансдермальный бупренорфин иногда используется для лечения хронической боли

Может использоваться в качестве терапии агонистами при: расстройстве, вызванном употреблением опиоидов, но требует специального лицензирования

Буторфанол

Внутривенно: Стартовая доза 1 мг, можно вводить повторно каждые 3-4 часа по мере необходимости; стандартный диапазон: 0,52 мг каждые 3-4 часа по мере необходимости

Внутримышечно: Стартовая доза 2 мг, можно вводить повторно каждые 3-4 часа по мере необходимости; стандартный диапазон: 1-4 мг каждые 3-4 часа по мере необходимости.

Интразально: Стартовая доза 1 мг (1 впрыскивание в одну ноздрю); при недостаточном облегчении, можно ввести повторно через 60-90 минут; после второй дозы можно вводить повторно каждые 3-4 часа по мере необходимости

Не рекомендуется

—

Налбуфин

Парентерально: 10 мг внутримышечно, внутривенно, подкожно каждые 3-6 часов

Не рекомендуется

Психотомиметический эффект выражен меньше, чем у пентазоцина, но сильнее, чем у морфина;2,5–5 мг внутривенно (низкая доза) может использоваться в случае кожного зуда, вызванного опиоидами (однократно может быть применена повторная доза)

Пентазоцин (в РФ не зарегистрирован)

Внутрь: 50-100 мг каждые 3-4 часа

Парентерально: 30 мг внутривенно, внутримышечно каждые 3-4 часа (не более 360 мг/день)

Не рекомендуется

Полезность может быть ограничена следующим:

Эффект насыщения при обезболивании высокими дозами
Возможно появление синдрома отмены после окончания применения опиоидных препаратов у пациентов, физически зависимых от опиоидных агонистов
Риск возникновения психотомиметических эффектов, особенно для нетолерантных, не обладающих физической зависимостью пациентов с острой болью

Выпускается в виде комбинированного препарата, содержащего также налоксон, ацетилсалициловую кислоту или парацетамол

Может вызвать спутанность сознания и тревожные расстройства, особенно в пожилом возрасте

Агонисты мю-опиоидных рецепторов/ингибиторы обратного захвата норадреналина

Тапентадол

Перорально с немедленным высвобождением: 50–100 мг каждые 4–6 часов, вторая доза спустя 1 час или позже (≤ 700 мг общей дозы в 1-й день); после 1-го дня 50–100 мг каждые 4–6 часов (≤ 600 мг общей суточной дозы)

Перорально с замедленным высвобождением: 50 мг каждые 12 часов (обычная терапевтическая доза от 100 до 250 мг каждые 12 часов; максимум 500 мг/день)

—

Используется для лечения нейропатической боли, обусловленной сахарным диабетом, умеренной и тяжелой острой боли и умеренной и тяжелой хронической боли

Сообщается, что его прием реже сопровождается побочными эффектами (например, запорами), чем использование других опиоидов,

Трамадол

Перорально с немедленным высвобождением: 50–100 мг каждые 4–6 часов; максимум 400 мг/день

Перорально с замедленным высвобождением: 100 мг 1 раз в день; увеличение на ≤ 100 мг/день каждые 5 дней до общей дозы ≤ 300 мг

Не рекомендуется

Меньшая вероятность злоупотребления, чем при применении других опиоидов

Не такой мощный, как другие опиоидные анальгетики

*Начальные дозы применяются у лиц, не получавших ранее опиоды. Пациентам, у которых имеется привыкание к опиоидам или страдающим от выраженного болевого синдрома, может потребоваться назначение больших доз.

†Не все препараты допустимы для применения у детей.

‡ Эти агонисты опиоидных рецепторов могут содержаться в одном препарате с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой или ибупрофеном. Они часто используются отдельно, так что предельно допустимые дозировки ацетаминофена, аспирина или ибупрофена не ограничивают дозировку опиоидов. Если желательна комбинированная терапия, ацетаминофен, аспирин или ибупрофен могут быть добавлены отдельно, соблюдая максимальную гибкость при назначении дозы опиоидных агонистов.

§Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов, как правило, не применяются при хронической боли и редко являются препаратами выбора у пожилых людей.

По этим темам

Лечение боли