Эрозии роговица это самокупирующиеся поверхностные дефекты ее эпителия. Поверхностные инородные тела часто являются причинами эрозий роговицы и должны быть удалены.
Ресурсы по теме
(См. также Обзор травм глаза [Overview of Eye Trauma].)
Наиболее распространенными травмами роговицы являются инородные тела и эрозии. До 25% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с офтальмологическими жалобами, имеют эрозии роговицы (1, 2).
Хотя поверхностные инородные тела часто спонтанно удаляются с роговицы со слезами, иногда оставляя резидуальную эрозию, другие инородные тела остаются на поверхности или в толще ее. Инородное тело, попавшее под верхнее веко, может стать причиной одной или нескольких вертикальных царапин, состояние которых ухудшается в результате мигания. Интраокулярная пенетрация инородного тела возможна в результате, казалось бы, минимальной травмы, и по своей форме может напоминать корнеальные абразии (3), особенно когда инородные тела образуются из обломков высокоскоростных машин (например, дрелей, пил, шлифовальных машин, вращающихся инструментов, всего, что имеет механизм «металл по металлу»), ударов молотком или взрывов.
Инфекция обычно не развивается при повреждении роговицы металлическим инородным телом. Тем не менее возможно рубцевание роговицы и отложение соединений железа.
Если инородное тело в роговице является загрязнённым органическим материалом или если корнеальная абразия возникла из-за ношения контактных линз, это может привести к развитию инфекции. Частой причиной повреждения роговицы является неправильное использование контактных линз. Также, если внутриглазное проникновение не распознано, независимо от состава инородного тела, может развиться внутриглазная инфекция (эндофтальмит) или воспаление (иридоциклит) и подвергнуть зрение опасности.
Справочные материалы
1. Edwards RS: Ophthalmic emergencies in a district general hospital casualty department. Br J Ophthalmol 71(12):938-942, 1987. doi: 10.1136/bjo.71.12.938
2. Channa R, Zafar SN, Canner JK, et al: Epidemiology of eye-related emergency department visits. JAMA Ophthalmol 134(3):312-319, 2016. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.5778
3. Chronopoulos A, Ong JM, Thumann G, et al: Occult globe rupture: diagnostic and treatment challenge. Surv Ophthalmol 63(5):694-699, 2018. doi: 10.1016/j.survophthal.2018.04.0015
Симптомы и признаки абразий роговицы и инородных тел в роговице
Симптомы и признаки эрозии роговицы или наличия инородного тела включают ощущение инородного тела в глазе, слезотечение, покраснение, иногда выделения. Зрение может быть поражено, если эрозия затрагивает зрительную ось (центральную роговицу).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика эрозий роговицы и инородных тел в роговице.
Обследование с помощью щелевой лампы, обычно при флюоресцентой окраске
Выворачивание верхнего века для исследования на наличие инородного тела
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
После инстилляции местного анестетика (например, 1-2 капли 0,5% раствора пропаракаина) в область нижнего свода, верхнее и нижнее века выворачиваются, конъюнктива и роговица обследуются под лупой или щелевой лампой. Флуоресцеин наносится на конъюнктивальный свод нижнего века и распределяется по слезной пленке (см. Исследование роговицы). Подсветка флуоресцеина кобальтовым синим светом при осмотре с помощью щелевой лампы делает ссадины и неметаллические инородные тела более заметными. Положительный признак Зейделя, истечение флюоресцеина из роговицы, указывает на утечку жидкости из передней камеры через перфорацию роговицы.
При множественных вертикальных линейных ссадинах необходимо вывернуть веки и посмотреть, нет ли под верхним веком инородного тела.
Пациентам с высоким риском внутриглазной травмы или (реже) видимой перфорацией глазного яблока или зрачком неправильной формы необходимо как можно скорее провести КТ для исключения интраокулярного инородного тела, эти пациенты должны быть осмотрены офтальмологом в срочном порядке. До исключения перфорации глазное яблоко должно быть защищено офтальмологическим щитком. Если офтальмологический щиток недоступен, то лист бумаги или стакан из вспененного полистирола можно разрезать так, чтобы его диаметр примерно соответствовал диаметру орбитального валика, на который он помещается в качестве временной защиты глаза. На глазное яблоко нельзя оказывать никакого давления, потому что это может привести к выдавливанию внутриглазного содержимого через место разрыва. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы перевязки, повязки на глаза или защитные щитки для глаз были закреплены на глазничном валике, не касаясь века или глазного яблока. КТ является методом визуализационного выбора в случаях травмы глаза и периокулярной области (1, 2).
Справочные материалы по диагностике
1. Balakrishnan S, Harsini S, Reddy S, et al. Imaging review of ocular and optic nerve trauma. Emerg Radiol 27(1):75-85, 2020. doi: 10.1007/s10140-019-01730-y
2. Thelen J, Bhatt AA, Bhatt AA: Acute ocular traumatic imaging: what the radiologist should know [corrected]. Emerg Radiol 24(5):585-592, 2017. doi: 10.1007/s10140-017-1528-0. Epub 2017 Jun 17. Erratum in: Emerg Radiol 24(5):593, 2017. doi: 10.1007/s10140-017-1536-0
Лечение эрозий роговицы и инородных тел в роговице.
Для удаления инородных тел с поверхности роговицы или конъюнктивы рекомендуется промывание либо их удаление с помощью влажного ватного тампона на стержне или тонкой иглы
При эрозиях роговицы - глазная мазь с антибиотиком и иногда расширение зрачка.
При внутриглазных инородных телах – хирургическое удаление
После введения в конъюнктиву местного анестетика, врач может удалить инородные тела посредством ирригации или с помощью влажного стерильного ватного аппликатора. Если инородное тело невозможно удалить посредством ирригации, его можно подцепить кончиком стерильного долотца (инструмент для удаления инородных тел из глаза) или тонкой иглой для подкожного введения 25 или 27 калибра при визуализации с помощью луп (увеличительных очков) или, что предпочтительнее, под щелевой лампой; во время удаления глаз должен быть неподвижен. Обратите внимание, что кончик подкожной иглы всегда накладывается к роговице сбоку; он никогда не должен приближаться к роговице фронтально, так как это может привести к непреднамеренному проникновению в роговицу.
Стальные или железные инородные тела, которые не удалены в течение нескольких часов, могут оставить на роговице ржавое кольцо, которое также требует удаления под щелевой лампой путем соскабливания или с помощью низкоскоростного роторного бора; обычно процедуру удаления следует проводить врачу-офтальмологу. После этой процедуры проводят лечение остаточных эрозий роговицы.
Садины роговицы
Давящие повязки на глаз не уменьшают боль и не улучшают время заживления, но могут увеличить риск инфицирования. Компрессионные повязки обычно не применяются, особенно при эрозиях контактными линзами или предметом, который может быть загрязнен почвой или растительностью (1, 2).
Хотя нет исследований, показывающих, что офтальмологические мази с антибиотиками (например, бацитрацин / полимиксин В или эритромицин) связаны со снижением уровней инфекции, они используются для большинства ссадин до заживления дефекта эпителия. Пациентам с эрозией роговицы, которые носят контактные линзы, назначают антибиотики с оптимальной антипсевдомональной активностью (например, 0,3% ципрофлоксацин).
Глазные кортикостероиды могут стимулировать рост грибов и реактивировать вирус простого герпеса, поэтому их применение противопоказано. Продолжение использования местных анестетиков также противопоказано, поскольку они могут потенциально нарушать процесс заживления и маскировать боль, связанную с незаживающей или прогрессирующей эрозией. Исследования не продемонстрировали разницы в облегчении боли у пациентов, которые получили краткосрочные местные анестетики по сравнению с плацебо (3). Боль можно снимать пероральными анальгетиками. Для симптоматического лечения больших эрозий (например, с площадью > 10 мм2) также расширяют зрачок введением циклоплегических препаратов короткого действия (например, 1 капля 1% циклопентолата или 5% гоматропина). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, диклофенак) наружного применения не одобрены для лечения эрозий роговицы и не являются более эффективными, чем пероральные анальгетики (4).
Эпителий роговицы регенерирует быстро; даже большие эрозии обычно заживают в течение 1–3 дней. Контактными линзами нельзя пользоваться до тех пор, пока травма не будет излечена. Контрольный осмотр офтальмолога рекомендуется провести через 1 или 2 дня после повреждения, особенно, когда инородное тело было удалено или истирание было вызвано органическим материалом.
Справочные материалы по лечению
1. Lim CH, Turner A, Lim BX: Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev 7(7):CD004764, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD004764.pub3
2. Kaiser PK: A comparison of pressure patching versus no patching for corneal abrasions due to trauma or foreign body removal. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 102(12):1936-1942, 1995. doi: 10.1016/s0161-6420(95)30772-5
3. Puls HA, Cabrera D, Murad MH, et al: Safety and effectiveness of topical anesthetics in corneal abrasions: Systematic review and meta-analysis. J Emerg Med 49(5):816-824, 2015. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.02.051
4. Wakai A, Lawrenson JG, Lawrenson AL, et al: Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for analgesia in traumatic corneal abrasions. Cochrane Database Syst Rev 5(5):CD009781, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009781.pub2
Основные положения
Симптомы эрозии или инородного тела включают ощущение присутствия инородного тела, слезотечение и покраснение; острота зрения редко ухудшается (только из-за слезотечения).
Обследование проводится с помощью щелевой лампы, обычно при флюоресцентой окраске.
Подозревать интраокулярную пенетрацию инородного тела необходимо в случае, если флюоресцент вытекает из дефекта роговой оболочки, если зрачок имеет неровную форму, или когда травма произошла при работе с высокоскоростными механизмами (например, дрель, пила, любой механизм с поверхностью соприкосновения металл-металл), при ударах молотком или после взрыва.
Никогда не накладывайте повязку на глаз при подозрении на проникающую травму. Всегда используйте только офтальмологический щиток.
При внутриглазных инородных телах назначайте системные и местные антибиотики, накладывайте защитную пластинку, контролируйте боли и тошноту и консультируйтесь у офтальмолога по поводу хирургического удаления инородного тела.
