Растяжения − это разрывы в связках; вывихи − это разрывы в мышцах. Разрывы (обрывы) могут также возникать в сухожилиях.
В дополнение к растяжениям, вывихам и травмам сухожилий мышечно-скелетные травмы включают:
Вывихи суставов и подвывихи
Костно-мышечные травмы встречаются часто и значительно различаются по механизму, степени тяжести и методам лечения. Возможно поражение конечностей, позвоночника и костей таза.
Повреждения опорно-двигательного аппарата могут произойти изолированно или в рамках полисистемной травмы (см. Подходы к лечению травматологических пациентов). Большинство повреждений опорно-двигательного аппарата вызваны тупой травмой, но повредить структуры опорно-двигательного аппарата может также проникающая травма.
(См. также Подходы к лечению спортивных травм (Approach to Sports Injuries)).
Патофизиология растяжений и других повреждений мягких тканей
Растяжения и напряжения
Разрывы связок или мышц классифицируются следующим образом:
1-й степени: минимальный (волокна растягиваются, но не изменены, или разорваны только несколько волокон)
2-й степени: частичный (разорваны некоторые или почти все волокна)
3-й степени: полный (разорваны все волокна)
Травмы сухожилий
Надрыв сухожилия может быть частичным или полным.
Полный надрыв, как правило, приводит к утрате движения отъединенной мышцы.
Частичный надрыв может развиться при единичном травматическом событии (например, проникающей травме) или при повторной стрессовой нагрузке (хронической, вызывающей тендинопатию). Объем движений часто не снижается, но частичный надрыв может прогрессировать до полного, особенно при приложении значительной или повторяющейся нагрузки.
Заживление
Многие частичные надрывы связок, сухожилий, мышц заживляются спонтанно.
Для восстановления анатомии и функции при полном разрыве часто требуется хирургическое вмешательство.
Прогноз и лечение сильно различаются в зависимости от локализации и тяжести травмы.
Осложнения
Серьезные осложнения растяжения связок, растяжения мышц и ушибов развиваются редко, но могут вызвать стойкую лимбическую дисфункцию.
Острые осложнения (сопутствующие повреждения) включают в себя:
Кровотечение: Кровотечение (например, синяки, экхимозы) сопровождает все значительные повреждения мягких тканей.
Сосудистые травмы: изредка то, что кажется сильным растяжением связок, может быть на самом деле самопроизвольно вправившимся вывихом (например, вывихом колена), который может сопровождаться артериальной травмой, угрожающей конечностям.
Повреждения нерва: нервы могут быть повреждены при растяжении или в результате связанных с ним травм, таких как переломы, вывихи, тупые травмы или повреждения с размозжением тканей. При сдавлении нерва гематомой (так называемой нейропраксии) нарушается нервная проводимость, но нерв не разрывается. Нейропраксия вызывает временные двигательные и/или чувствительные дефицитарные нарушения; неврологические функция полностью восстанавливается приблизительно через 6-8 недель. При раздроблении нерва (так называемый аксонотмезис) повреждается аксон, но миелиновая оболочка нерва сохранна. Эта травма более серьезная, чем нейропраксия. В зависимости от степени повреждения нерв может регенерировать в течение от нескольких недель до нескольких лет. Разрыв нервов (так называемый нейротмезис) обычно происходит при открытых травмах. Разорванные нервы самопроизвольно не излечиваются, и может потребоваться хирургическое лечение.
Компартмент синдром: в редких случаях отек может быть достаточно выраженным, что способствует развитию компартмент-синдрома. Сдавливание тканей увеличивается в закрытом фасциальном пространстве, нарушая питание сосудов и уменьшая перфузию тканей. Нелеченый синдром сдавления может привести к развитию рабдомиолиза, гиперкалиемии и инфекции. Также он может осложняться контрактурами, дефицитарными нарушениями чувствительности, параличом. Синдром сдавления может нарушать жизнеспособность конечности (и может потребоваться ее ампутация).
Отдаленные осложнения включают:
Нестабильность: Различные повреждения связок, в том числе растяжения 3-й степени, могут привести к развитию нестабильности сустава. Нестабильность может нарушать способность двигаться и увеличивает риск развития остеоартрита.
Скованность и нарушение объема движений: скованность чаще, развивается когда сустав нуждается в длительной иммобилизации. Особенно часто посттравматическая скованность развивается в коленных, локтевых, плечевых суставах, особенно у пожилых людей.
Остеоартрит: травмы, которые приводят к нестабильности суставов, предрасполагают к повторным нагрузкам на суставы, которые могут повредить суставной хрящ и привести к остеоартриту.
Оценка при растяжениях и других травмах мягкой ткани
Оценка при серьезных травмах
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Рентгенография, если необходима проверка на переломы
Диагностика растяжений связок, растяжений мышц и повреждений сухожилий должна включать тщательный анамнез и физикальный осмотр, которых часто достаточно для постановки диагноза.
В отделении неотложной помощи, если механизм повреждения предполагает потенциально тяжелые или множественные травмы (как при автодорожной травме или при падении с высоты), пострадавших прежде всего обследуют с головы до ног с целью выявления серьезных повреждений и, при необходимости, проводят реанимационные мероприятия (см. Подходы к лечению травматологических пациентов).
Пациентов следует проверять на наличие переломов и вывихов, на целостность связок, сухожилий, мышц; иногда элементы этой оценки откладывают до момента, когда перелом будет исключен.
Также необходимо обследовать суставы выше и ниже поврежденного сустава.
Анамнез
В анамнезе выявляется
Механизм травмы
Перенесенные травмы
Момент возникновения боли
Степень и продолжительность боли до, во время и после прекращения активности
Клиницисты также должны опросить пациентов о применении ими лекарственных средств (например, фторхинолонов, кортикостероидов), которые увеличивают риск разрывов сухожилий.
Тип повреждения можно предполагать по его механизму (например, направлению и силе воздействия). Однако многие пациенты не помнят или не могут описать точный механизм получения травмы.
Если пациент сообщает о наличии повреждения, устраненного до медицинского обследования, данное повреждение следует считать истинным, самопроизвольно восстановленным.
Ощущение треска или хлопка во время получения травмы может указывать на повреждение связки или сухожилия (или перелом). Серьезные повреждения связок обычно вызывают немедленную боль; боль, которая возникает через несколько часов или дней после травмы, предполагает легкую травму.
Объективное обследование
Обследование включает
Оценку состояния сосудов и нервов
Обследование по поводу деформации, отека, кровоподтеков, открытых ран, уменьшения или патологического объема движений
Определение болезненности при пальпации, крепитации, видимых анатомических нарушений со стороны костей или сухожилий
Обследование суставов выше и ниже травмированной области
После исключения перелома и смещения (клинически или по данным визуализации) проводят нагрузочное тестирование пораженных суставов для выявления боли и нестабильности
Если мышца спазмирована, и боль ограничивает объективное обследование (особенно нагрузочные тесты), иногда его легче провести, если пациент получит системные анальгетики или местные анестетики. Можно также иммобилизировать повреждение, пока мышечный спазм и боль не будут купированы, обычно в течение нескольких дней, и затем повторно осмотреть больного.
Повреждение предполагает вывих, подвывих (частичное разделение костей в суставе) или перелом.
Отечность обычно указывает на достаточно тяжелую травму скелетно-мышечной системы, но она может развиваться в течение нескольких часов. Если в течение этого времени отечности не возникло, то серьезные разрывы связок маловероятны.
Почти все травмы болезненны, у многих больных пальпация вокруг места повреждения вызывает дискомфорт. Заметное увеличение болезненности в одной локализованной области (точка болезненности) предполагает растяжение (или перелом). Локализованная болезненность связки и появление боли при нагрузке на сустав согласуется с диагнозом растяжения. Иногда при полном надрыве мышц или сухожилий, дефект можно выявить при пальпации пораженного образования.
Общая нестабильность сустава предполагает серьезные нарушения связок (или вывих, который может самопроизвольно вправляться).
Нагрузочная проба проводится для оценки стабильности травмированного сустава; однако при подозрении на перелом или наличии у пациента выраженной боли, отека или спазма нагрузочная проба откладывается до тех пор, пока рентгенография не исключит перелом. При нагрузочном тестировании у постели больного проводят пассивное разгибание суставов, как правило, в направлении, перпендикулярном нормальному диапазону движений в суставе (стрессовая нагрузка). Поскольку мышечный спазм вследствие острой боли при повреждениях может маскировать нестабильность, необходимо дождаться максимального расслабления мышц и повторять тест, каждый раз слегка увеличивая нагрузку. Результаты сравнивают с данными для противоположной, нормальной, стороны, но ценность тестирования может ограничиваться его субъективным характером.
Полученные данные позволяют различить растяжение связок II и III типов:
При разрывах II типа нагрузочные тесты болезненны и объем разгибания в суставе ограничен.
При разрывах III типа боль при тестировании слабее, поскольку связка полностью разорвана и не натягивается, а степень разгибания сустава достаточная.
Если спазм мышц, несмотря на обезболивание или инъекцию анестетика, тяжелый, исследование повторяют несколько дней спустя, когда спазм ослабнет.
Здравый смысл и предостережения
|
Некоторые частичные надрывы сухожилий при первичном клиническом осмотре остаются недиагностированными, поскольку двигательная функция не нарушена. Частичный надрыв сухожилия можно заподозрить при любом из следующих симптомов:
Болезненность сухожилия
Боль при движении в суставе в пределах нормального диапазона движений
Дисфункция
Слабость
Пальпаторно выявляемые нарушения
Частичные надрывы сухожилий могут прогрессировать до полного разрыва, если пациенты продолжают пользоваться поврежденной конечностью. Если механизм травмы или обследование позволяют предполагать частичное повреждение сухожилия, или результаты исследования сомнительны, показано наложение шины для ограничения объема движений и предупреждения риска дальнейшего травмирования. Уточнить степень травмы можно с помощью дополнительного обследования, иногда с дополнительным проведением МРТ.
Во время обследования внимание к определенным областям может помочь выявить обычно пропускаемые повреждения (см. таблицу Обследование при некоторых обычно пропускаемых травмах мягких тканей).
Обследование при некоторых обычно пропускаемых травмах мягких тканей
Симптом | Типичные данные анамнеза | Признаки | Травма |
|---|---|---|---|
Боль в плечевом суставе | Судороги Поражение электрическим током | Ограничение пассивной наружной ротации при согнутом локтевом суставе | Вывих плеча (плечевого сустава) назад, возможно двусторонний |
Вывих плеча в анамнезе у пациентов > 40 лет | Невозможность установить положение в 90° отведения при легком давлении, направленном вниз (тест падающей руки) | Острый полный разрыв вращающей манжеты плеча | |
Различные механизмы повреждения (например, травмы при свалке при игре в футбол, прямой удар по суставу) | Болезненность в области грудино-ключичного сустава | Повреждение грудино-ключичного сустава | |
Чаще всего, это точечное падение на плечевой сустав | Болезненность в акромиально-ключичной области | Растяжение акромиально-ключичного сочленения или его разрыв (разобщение плечевого сустава) | |
Боль или отек коленного сустава | Различные механизмы | Слабость или отсутствие активного разгибания коленного сустава на фоне нормального результата рентгенографии коленного сустава | Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы Разрыв сухожилия надколенника |
Другие часто пропускаемые травмы см. в таблицах Обследование при некоторых обычно пропускаемых переломах [Examination for Some Commonly Missed Fractures], а также Обследование при некоторых обычно пропускаемых травмах [Examination for Some Commonly Missed Injuries]. | |||
Если данные физического обследования сустава нормальные, а пациент ощущает болезненность, причиной может быть отраженная боль. Например, пациенты с травмой грудино-ключичного сустава могут чувствовать боль в плече. Таким образом, клиницисты должны всегда исследовать сустав выше и ниже травмы.
Визуализация
Не все травмы конечностей требуют визуализации. Во многих случаях растяжения связок голеностопного сустава проводить рентгенографию во время первоначальной оценки не требуется, поскольку вероятность выявить перелом, который потребует изменения схемы лечения, достаточно низкая; при растяжении связок голеностопного сустава существуют четкие и общепринятые критерии проведения рентгенографии (Оттавские правила для голеностопного сустава), применение которых может помочь ограничить проведение рентгенографии только случаями с наиболее высокой вероятностью перелома, требующего специального лечения. Если требуется визуализация, сначала выполняется простое рентгеновское обследование.
Простая рентгенография, которая показывают прежде всего кость (и суставной выпот, вторичный по отношению к кровотечению или скрытому перелому), может быть проведена для обнаружения вывихов и переломов; простая рентгенография не показывает напрямую растяжения, но может выявить аномальные анатомические соотношения, которые указывают на растяжения или другие повреждения мягких тканей. Рентгеновские снимки следует выполнять в 2 проекциях (обычно в переднезадней и боковой).
Дополнительные проекции (например, косая) могут потребоваться, когда
при оценке заподозрен перелом, и результаты исследования в 2 проекциях отрицательные.
Дополнительные проекции часто проводят при переломе в некоторых суставах (например, проекция с выведением межберцового паза для оценки при травме лодыжки, косая проекция для оценки при травме стопы).
Есть подозрения на наличие некоторых аномалий.
При рентгенографии пальцев в боковой проекции исследуемый палец должен быть отделен от других.
МРТ также может быть проведена с целью определить травмы мягких тканей, в том числе повреждения связок, сухожилий, хрящей, мышц.
Для выявления скрытых переломов могут применяться МРТ и КТ.
Лечение при растяжениях и других травмах мягкой ткани
Лечение сопутствующих повреждений
Репозиция (сопоставление костных отломков) по показаниям, шинирование и обезболивание
Покой, лед, компрессия и возвышенное положение (RICE - rest, ice, compression, elevation) или PRICE (то же, включая защиту - protection) по показаниям
Обычная иммобилизация
Иногда хирургическое вмешательство
Первичное лечение
Серьезные сопутствующие нарушения, при наличии таковых, рассматриваются в первую очередь. Следует немедленно провести лечение геморрагического шока. Поврежденные артерии, кроме мелких сосудов с коллатеральным кровообращением, восстанавливают хирургически. Первичное лечение при нейропраксии и аксонотмезисе обычно включает наблюдение, поддерживающие мероприятия, иногда физиотерапию.
Предполагаемые открытые переломы или вывихи требуют принятия следующих мер:
Стерильные раневые повязки
Профилактика столбняка
Антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорин 2-го поколения плюс аминогликозид), которые должны быть назначены в течение одного часа после прибытия в отделение неотложной помощи
Хирургическое вмешательство для промывки и очистки ран (для предотвращения инфекции).
Большинство среднетяжелых и тяжелых повреждений, особенно с тяжелой нестабильностью, немедленно иммобилизуют шинированием (иммобилизация неригидными и неохватывающими устройствами) для купирования боли и предупреждения дальнейшего повреждения мягких тканей при нестабильных переломах.
Боль как можно скорее купируют, обычно опиодными анальгетиками.
После начальной обработки повреждения мягких тканей лечат симптоматически, иммобилизацию проводят по показаниям.
Многие растяжения связок 3-й степени и разрывы сухожилий требуют хирургического вмешательства.
ПЛКП
Больных с повреждениями мягких тканей и другими костно-мышечными травмами или без них успешно лечат назначением ПЛКП (защита, покой, холод, компрессия и возвышенное положение), хотя доказательные данные в пользу этого метода немногочисленны.
Защита помогает предотвратить дальнейшее повреждение. Она может включать ограничение использования поврежденной части тела с помощью шины или гипсовой повязки и/или с помощью костылей.
Покой может предупреждать дальнейшее повреждение и ускорить заживление.
Холод и компрессия минимизируют отек и боль. Лед в пластиковом пакете или полотенце немедленно прикладывают к месту повреждения в первые 24–48 часов (по 15–20 минут, как можно чаще). При травмах может быть применена компрессия шинами, эластичными бинтами или давящей повязкой Джонса в случае повреждений, которые могут быть причиной выраженных отеков. Повязка Джонса имеет 4 слоя; слои 1 (самый глубокий) и 3 состоят из хлопчатобумажной ткани, а слои 2 и 4 – это эластичные бинты.
Возвышенное положение поврежденной конечности выше уровня сердца в течение первых 2 дней, что в идеале, обеспечивает постоянный отток жидкости под действием силы тяжести, чтобы свести к минимуму отек.
Через 48 часов периодическое прикладывание тепла (например, грелки) в течение 15–20 минут может облегчить боль и ускорить заживление.
Иммобилизация
Иммобилизация снижает боль и облегчает заживление, предотвращая дальнейшее травмирование.
При разрывах I степени их иммобилизуют кратковременно, или не иммобилизуют вообще. Предпочтительна ранняя мобилизация. При незначительных разрывах II степени часто используют иммобилизацию поддерживающей повязкой или наложением шины на несколько дней. Тяжелые разрывы II степени и некоторые разрывы III степени нуждаются в иммобилизации в течение нескольких дней или недель, иногда используют гипсовые повязки. Многие разрывы III степени требуется лечить хирургически; обычно иммобилизацию проводят только как дополнительную терапию.
Гипсовые повязки обычно используют при повреждениях, которые требуют иммобилизации в течение нескольких недель. В редких случаях под гипсовой повязкой отек нарастает, что может стать причиной развития синдрома сдавливания. При клиническом подозрении на тяжелый отек под повязкой гипс (все слои) разрезают на всем протяжении с медиальной и латеральной сторон (двустворчато).
Пациентам с гипсовой повязкой необходимо дать письменную инструкцию, указав следующее:
Держать гипсовую повязку сухой.
Никогда не помещать посторонние предметы под гипсовую повязку.
Ежедневно осматривать края гипсовой повязки и кожу вокруг гипса, сообщать обо всех случаях покраснения или воспаления.
Чтобы грубые края гипсовой повязки не травмировали кожу, необходимо закрыть края мягким лейкопластырем или другим мягким материалом.
В покое повязку располагать удобно, возможно, на небольшую подушку или подкладку, чтобы предотвратить отщепление ее краев или защемление кожи.
Повязке следует придать по возможности возвышенное положение, чтобы купировать отек.
Если боль сохраняется или повязка прилегает слишком плотно, следует немедленно обратиться к врачу.
При появлении неприятного запаха из-под повязки или подъеме температуры тела, которые могут свидетельствовать об инфицировании, следует немедленно обратиться к врачу.
При постепенно усиливающейся боли или появлении какого-либо нового ощущения онемения или слабости следует немедленно обратиться к врачу.
Соблюдение гигиены является чрезвычайно важным.
Шину (см. рисунок Иммобилизация суставов как экстренное лечение: некоторые широко используемые методики) можно применять для иммобилизации некоторых стабильных повреждений, включая случаи заподозренных, но недоказанных переломов, быстро заживающих переломов, растяжений и других травм, которые требуют иммобилизации только на несколько дней или меньше. Шина не охватывает конечность по окружности и, таким образом, позволяет пациентам накладывать лед и двигаться больше, чем гипсовая повязка. Также под шиной может образоваться небольшой отек, тем самым снижается риск развития синдрома сдавления. При некоторых травмах в конечном итоге требуется наложение гипсовой повязке, но первоначально до разрешения отека на них накладывают шину.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
Иммобилизация суставов как экстренное лечение: некоторые широко используемые методики
Бандаж обеспечивает некоторую степень поддержки и ограничивает подвижность; он может быть полезен при травмах, при которых полная иммобилизация неэффективна (например, для травм плечевого сустава, при полном обездвиживании которых может быстро развиться адгезивный капсулит [синдром "замороженного плеча"]).
Повязка (куском ткани или ремнем) может быть использована с бандажом для предотвращения выворачивания руки кнаружи, особенно в ночное время. Повязка проводят за спину и поверх травмированной части конечности.
Длительная иммобилизация сустава (> 3–4 недель у молодых взрослых) может привести к тугоподвижности, развитию контрактур и мышечной атрофии. Эти осложнения могут развиться достаточно быстро и быть стойкими, особенно у пожилых пациентов. При некоторых быстро заживающих повреждениях лучший лечебный эффект достигается при назначении активных движений в течение первых нескольких дней или недель; такая ранняя мобилизация может минимизировать развитие контрактур и мышечную атрофию, тем самым ускоряя функциональное выздоровление. Физиотерапевты могут дать пациентам рекомендации относительно того, что им можно делать во время иммобилизации, чтобы сохранить как можно больше функций (например, упражнения для разработки локтя, запястья и кисти руки при иммобилизации плеча).
После иммобилизации физиотерапевты могут помочь пациентам восстановить или улучшить диапазон движения и мышечную силу, предлагая упражнения для укрепления и стабилизации поврежденного сустава, и таким образом помочь предотвратить рецидивы и долговременное ухудшение функций. Ранние упражнения на развитие амплитуды движений важны для всех пациентов, особенно в возрасте > 40 лет. С возрастом у обездвиженных пациентов, особенно у лиц старше 40 лет, может возникнуть больше осложнений и повыситься заболеваемость.
Хирургическое лечение
Многие растяжения связок 3-й степени и разрывы сухожилий требуют хирургического вмешательства.
Иногда эффективны артроскопические операции. Эта процедура используется чаще всего для восстановления связок или менисков в колене.
Основы гериатрии: растяжение связок и другие повреждения мягких тканей
У пожилых риск травм опорно-двигательного аппарата в целом повышен по следующим причинам:
Частые падения (например, из-за утраты проприоцептивного чувства с возрастом, побочных эффектов лекарств или наркотических веществ в отношении проприоцепции или постуральных рефлексов, ортостатической гипотонии)
Нарушение защитных рефлексов во время падений
При травмах опорно-двигательного аппарата у пожилых главная цель лечения – быстрое возвращение к повседневной активности.
Неподвижность (иммобилизация суставов) с более высокой вероятностью вызовет побочные эффекты у пожилых пациентов (например, ригидность, контрактуры, атрофия мышц).
Ранняя мобилизация и физиотерапия имеют важное значение для восстановление функций.
Сопутствующие заболевания (например, артрит) могут влиять на процесс выздоровления.
Основные положения
Синдром длительного сдавления и травмы, нарушающие работу артерий, угрожают жизнеспособности конечностей и, в конечном счете, могут угрожать жизни. При вывихах и деформациях эти проблемы встречаются очень редко.
Проверяется наличие переломов и вывихов и обращается внимание на самопроизвольно вправленные вывихи, а также оцениваются повреждения связок, сухожилий и мышечные травмы; иногда часть этой оценки откладывается до тех пор, пока не будет исключен перелом.
Оцените наличие отраженной боли и осмотрите суставы над и под поврежденным участком, особенно при нормальных данных непосредственного обследования сустава, в котором пациент отмечает болезненность (например, боль в плече у больных с повреждением грудиноключичного сустава).
При многих травмах, включая растяжение связок голеностопного сустава, рентгеновские снимки не требуются
Для диагностики повреждений мягких тканей можно использовать МРТ.
Серьезные сопутствующие повреждения лечат немедленно, область нестабильных повреждений шинируют, и как можно скорее купируют боль.
Большинство незначительных травм лечат по схеме PRICE (защита, отдых, лед, компрессия, возвышенное положение).
Пациентам выдают конкретные письменные инструкции об уходе за гипсовой повязкой.
Необходимо убеждать пациентов, особенно пожилых людей, выполнять рекомендованные упражнения для поддержания диапазона движения и мышечной силы.
