- Обзор методов вправления вывиха плеча
- Вправление переднего вывиха плеча методом Давос
- Методика вправления переднего вывиха плеча (методика Хеннепина)
- Вправление переднего вывиха плеча методом FARES
- Как вправлять передней вывих плеча с помощью манипуляции с лопаткой
- Вправление переднего вывиха плеча методом Стимсона
- Как вправить передней вывих плеча с помощью вытяжения - противовытяжения
- Вправление заднего вывиха плеча
- Вправление заднего вывиха локтевого сустава
- Как вправить подвывих головки радиальной кости ("локоть няни")
- Вправление заднего вывиха тазобедренного сустава
- Как вправить боковой коленный вывих
- Процедура вправления вывиха лодыжки
Большинство вывихов бедра являются задними. Все разнообразные методы закрытого вправления используют вытяжение-противотягу в комбинации с возвратно-поступательными внутренними и наружными вращениями бедра. Необходимо проведение процедурной седации и анестезии (ПСА), которая может быть недостаточно эффективной.
(См. также Обзор вывихов (Overview of Dislocations) и Вывихи тазобедренного сустава [Hip Dislocations].)
Показания к вправлению вывиха тазобедренного сустава
Задний вывих бедра
Репозицию следует провести как можно скорее после постановки диагноза. При нейроваскулярной недостаточности требуется немедленное вправление.
Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но в случае недоступности хирурга-ортопеда или наличия нейроваскулярного дефицита в качестве промежуточного лечения должна использоваться закрытая репозиционная техника.
Задние вывихи бедра часто возникают в результате воздействия высокой кинетической энергии (например, дорожно-транспортные происшествия), которое может быть причиной множественных повреждений. Приоритетными являются оценка и лечение сердца и легких и диагностика жизнеугрожающих травм.
Противопоказания к вправлению вывиха тазобедренного сустава
Относительные противопоказания:
Сопутствующие переломы или другие повреждения бедра
Данные повреждения требуют консультации ортопеда и, возможно, открытой диагностической ревизии и вправления хирургом-ортопедом.
Осложнения вправления вывиха тазобедренного сустава
Повреждение седалищного нерва
Асептический некроз головки бедренной кости. Это может произойти даже при немедленном вправлении, однако риск возрастает с увеличением времени до проведения вправления, особенно, если прошло более 6 часов
Осложнения обычно являются результатом самого вывиха.
Оборудование для вправления вывиха тазобедренного сустава
Приспособления и персонал, необходимые для проведения процедурной седации и обезболивания (ПСА)
Простыни
Требуется от одного до трех помощников.
Соответствующая анатомия при вправлении вывиха тазобедренного сустава
Седалищный нерв расположен позади тазобедренного сустава и может быть поврежден при заднем вывихе бедра.
Положение пациента при вправлении вывиха тазобедренного сустава
Положите пациента на спину на носилки.
Встаньте рядом с поврежденным бедром.
Попросите ассистента стать на противоположной поражению стороне рядом с талией пациента.
Пошаговое описание вправления вывиха тазобедренного сустава
Назначение процедурной седации и анальгезии (САП [PSA]).
Согните бедро и колено на 90° и удерживайте этот положение сгиба на протяжении всей процедуры.
Выполните один из следующих приемов:
Метод Эллиса:
Поместите обе руки вокруг пораженной проксимальной части большеберцовой кости.
Чтобы применить аксиальное вытяжение, потяните вверх около крестообразной связки колена. Для максимального увеличения нагрузки необходимо стать ногами сверху на носилки.
Вправление «методом капитана Моргана»:
Согните свое бедро и колено и поместите свою ногу на носилки ниже пораженных ягодиц (может потребоваться опустить носилки), затем поместите пораженное колено пациента на свое колено (оно будет служить в качестве точки опоры). Следует избегать повреждения тканей подколенной ямки, располагая свое колено дистальнее ямки, под проксимальной частью икры.
Чтобы применить аксиальное вытяжение, выполните подошвенное сгибание ноги и потяните пораженный голеностоп вниз.
Техника Вистлера:
Положите пациента горизонтально на спину, согнув оба колена до 130°. Поместите одну руку под пораженное колено и обхватите здоровое колено. Ваша рука будет служить в качестве рычага. Своей другой рукой держите пораженную лодыжку, чтобы закрепить ее на кровати.
Для применения аксиального вытяжения поднимите своё плечо так, чтобы приподнять колено на поражённой стороне, при этом лодыжка и стопа на той же стороне должны быть строго над плоскостью кровати.
Техника "наплечной ракеты":
Повернитесь лицом по направлению к нижней части туловища и положите пораженное колено себе через плечо (плечо будет выступать в качестве опоры).
Чтобы применить аксиальное вытяжение, надавите на пораженное колено вовнутрь, а на ногу – кнаружи. Затем поднимите свое плечо и надавите вниз на пораженную лодыжку.
С каждым методом:
Попросите первого помощника надавить сверху вниз на обе подвздошные ости (противотяга бедрам), закрепить пациента на носилках или и то, и другое.
Поддерживайте и постепенно усиливайте тракцию бедра на протяжении всей процедуры.
Начните и поддерживайте мягкое вращение бедром вперед-назад, кнутри и кнаружи (т.е., медленно покачивайте ступнёй латерально и медиально).
Если редукции не происходит, попросите второго помощника, используя руки или простыню, применить боковое вытяжение проксимальной части бедра.
Если редукция не произошла, осторожно выполните максимальное приведение бедра, третий помощник при этом надавливает на пораженную подвздошную ость одной рукой, одновременно перемещая головку бедренной кости в вертлужную впадину другой рукой.
Успешная репозиция может сопровождаться ощутимым «щелчком».
Последующий уход при вправлении вывиха тазобедренного сустава
Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. При наличии постоперационного нейроваскулярного дефицита требуется неотложная ортопедическая оценка.
Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.
Ноги иммобилизуются в положении небольшого отведения путем помещения отводящей подушки между коленями.
Проведите КТ-сканирование для выявления переломов вертлужной впадины или головки бедренной кости, а также оценки наличия нежизнеспособных тканей внутри сустава.
Направьте пациента к хирургу-ортопеду; пациентов, как правило, госпитализируют.
Советы и рекомендации по вправлению вывиха тазобедренного сустава
"Метод Капитана Моргана" может иметь более высокий процент успешных случаев при первом применении, чем методика Аллиса (1).
Справочные материалы
1. Hendey GW, Avila A: The Captain Morgan technique for the reduction of the dislocated hip. Ann Emerg Med 58 (6):536–540, 2011. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.07.010
- Как очистить, промыть, удалить омертвевшие ткани и перевязать рану
- Как наложить простой узловой шов на рваную рану
- Выполнение пластического хирургического вмешательства с помощью погружных глубоких кожных швов
- Как закрыть рану с помощью клея
- Как восстановить рваную рану с горизонтальными матрацными швами
- Как восстановить разрез с помощью кожного степлера
- Как восстановить рваную рану с подкожным непрерывным швом
- Как восстановить повреждения с вертикальными матрацными швами
Неосложненное закрытие кожных дефектов чаще всего выполняют с помощью простых узловатых швов. Каждый шов состоит из одной индивидуально завязанной, практически циркулярной (т.е., простой) петли из шовного материала. Данный метод позволяет натягивать каждый шов отдельно, и если один шов впоследствии не выдержит, остальные останутся незатронутыми.
Целью всех наложений швов является соединение краев раны (особенно дермы) без разрыва или натяжения. (См. рисунок Простой кожный шов).
(См. также Рваные раны и Очищение, промывание, удаление дебриса из ран и их перевязка).
Показания к наложению простых прерывистых швов
Глубокие раны, заживление которых в отсутствие швов будет сопровождаться чрезмерным рубцеванием
Раны с краями, которые можно удовлетворительным образом свести вместе с помощью этих швов
Полученные недавно раны с небольшой степенью загрязнения
Противопоказания для наложения простых прерывистых швов
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Простые прерывистые швы не должны быть единственным методом закрытия ран при высоком натяжении; для этих ран, перед закрытием эпидермиса, может быть необходимым использование других методов, таких как скрытый глубокий кожный шов или сепарирование.
Наложение любого типа швов может быть противопоказано при имеющемся загрязнении ран,относительно давних ранах или более высоком риске их инфицирования после закрытия швами, таких, как небольшие укусы на руках или ногах, колотые или огнестрельные раны.
Раны, затрагивающие глубокие структуры (например, нервы, кровеносные сосуды, протоки, суставы, сухожилия, кости) и те, которые охватывают большие участки или с вовлечением лица или рук, могут потребовать определенных методов восстановления или направления к хирургу.
Осложнения при наложении простых прерывистых швов
Инфекция
Возникновение насечек и царапин на коже вследствие давления швов
Ишемия и некроз вследствие чрезмерно плотных швов
Оборудование для наложения простых прерывистых швов
Гигиену ран и техники их закрытия не обязательно проводить в стерильных условиях. Хотя инструменты, соприкасающиеся с раной (например, щипцы, иглы, шовный материал) должны быть стерильными, у иммунокомпетентных пациентов могут быть использованы чистые нестерильные перчатки, а также чистая, но не стерильная вода. Некоторые доктора предпочитают более удобную посадку и лучшую защиту стерильных перчаток.
Процедура очистки, барьерная защита
Лицевая маска и защитные очки (или защитный щиток), медицинские шапочки, халаты, перчатки
Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)
Стерильные марлевые квадраты (например, 10 × 10 см [4 × 4 дюйма])
Иглодержатель, зубчатые щипцы или хирургический крючок, ножницы и шовный материал (как правило, неабсорбирующий одноволоконный шовный материал). С целью детального обсуждения различных типов и размеров шовного материала см. Рваные раны.
Иногда шины или другие материалы (для последующей реабилитации) для ограничения движения или натяжения кожи, что может быть причиной натяжения швов
Материалы, используемые для перевязки раны
Дополнительные рекомендации при наложении простых прерывистых швов
Раневая ткань уязвима к дальнейшему повреждению во время любого аспекта очищения и закрытия раны. Никогда не захватывайте края раны гемостатом, потому что это может повредить ткань; вместо этого при подъеме и вывертывании краев раны используют тканевые щипцы или тканевой крючок.
Для наложения швов используйте только иглу (не зажим или щипцы), потому что иглодержатель удерживает иглу максимально надежно, не повреждая ее.
Чрезмерное натяжение на восстановленном разрыве увеличивает степень рубцевания раны.
Позиционирование при наложении простых прерывистых швов
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.
Отрегулируйте высоту носилок так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять у кровати пациента.
При ранах удлиненной формы расположитесь так, чтобы рана находилась примерно параллельно передней части тела.
Рваные раны должны быть хорошо освещены, предпочтительно с помощью потолочной бестеневой лампы.
Пошаговое описание методики выполнения прерывистых швов
(См. Как очищать, промывать, удалять раневой детрит и перевязывать раны с пошаговым описанием подготовки, обезболивания и перевязки раны).
При необходимости очищают, обезболивают, промывают рану и удаляют из нее дебрис.
Покройте рану хирургической простыней с выделенным операционным полем. Положите дополнительные салфетки рядом в необходимом количестве, чтобы обеспечить достаточно большую стерильную рабочую зону.
Обращение с инструментами
Держите иглодержатель в доминирующей руке, расположив указательный палец вдоль боковой части инструмента. Такой маневр обеспечивает максимальный контроль. Некоторые эксперты рекомендуют не помещать пальцы в отверстия иглодержателя во время наложения швов; это может затруднить введение иглы перпендикулярно коже. Тем не менее, вы можете поместить пальцы в отверстия иглодержателя при снятии иглы с проводника, а также при завязывании хирургических узлов с помощью данного инструмента (инструментальное завязывание узла).
Держите зажим для мягких тканей пальцами нерабочей руки, как карандаш. Не смыкайте кончики щипцов на коже плотно, поскольку это может привести к повреждению тканей. Используйте только зубчатые щипцы или тканевой крючок при работе с тканями, чтобы не раздавливать их.
Для лучшего контроля держите ножницы для шовного материала, упираясь вытянутым указательным пальцем к кончику ножниц.
Наложение швов
В целом, первый стежок шва накладывают на середину раны.
Подготовьте иглодержатель: зафиксируйте иглу под углом 90° в кончике иглодержателя. Держите иглу на границе проксимальной и средней трети.
Используйте кончик пинцета как крючок (или возьмите хирургический крючок), чтобы осторожно приподнимать ткань и, при необходимости, вывертать края раны наружу во время наложения швов. Правильное выворачивание краев раны во время этого шага важно для оптимального сближения кожи, что в конечном итоге помогает максимизировать прочность и минимизировать рубцевание зажившей раны.
Наложите швы, осторожно супинируя запястье так, чтобы игла проходила через кожу следуя своей кривизне.
Игла должна входить и выходить из кожи под углом 90 градусов (см. рисунок Простой кожный шов). Сопоставляйте глубину и ширину стежков с боковыми границами раны. Глубина стежка должна быть больше, чем ширина.
Проденьте иглу через оба края раны, если это можно сделать с небольшим сопротивлением. Если сопротивление является значительным — или если вы накладываете шовный материал через относительно большие промежутки (как это может произойти при первых нескольких стежках при зашивании прерывистым швом), — выведите иглу через центр раны после того, как она пройдет через первый край раны, а затем снова захватите ее иглодержателем. Продолжите наложение шва вторым проколом, проводя его в противоположную сторону раны.
Осторожно протяните шовную нить сквозь иглу и оставьте конец шовного материала (например, 2-3 см) свободно висящим.
Освободите иглу из иглодержателя и оставьте ее на стерильной салфетке.
Зафиксируйте шов, используя инструментальное завязывание узлов, как описано ниже.
Повторяя эти шаги, наложите все последующие швы в середину каждого открытого отрезка, пока в ране не останется промежутков. Обычно расстояние между швами равно расстоянию между местом вкола иглы и краем раны (см. рисунок Расстояние между швами).
Простой кожный шов
Шов начинается и заканчивается на равном расстоянии от краев раны. Токи А и В располагаются на одной глубине. Шов располагают дальше от края раны, если рана глубокая. Края кожи должны быть вывернуты, чтобы ширина стежка в глубине раны была больше, чем на поверхности. |
Расстояние между швами
Обычно расстояние между швами равно расстоянию между местом вкола иглы и краем раны. Швы должны начинаться и заканчиваться на одном расстоянии от края раны. |
Инструментальное завязывание узла
Держите кончик иглодержателя над и между местами входа и выхода нити шва. Используя недоминирующую руку, возьмитесь за длинный конец шовной нити (тот, который со стороны иглы). Помните о том, где находится игла, и следите за тем, чтобы игла не соприкасалась с вашей рукой.
Чтобы сделать первый оборот узла, оберните игольный конец нити (длинный конец) НАД концом иглодержателя дважды. Два оборота формируют основу хирургического узла, что предупреждает расхождение первого шва. Затем поверните проводник на 90 градусов и захватите им свободный (короткий) конец шовной нити. Потяните руки в противоположных направлениях, чтобы надежно закрепить первый стежок, но не сильно; плотные швы могут врезаться в кожу и вызвать ишемию, поскольку в течение последующих нескольких часов развивается отек раны.
При втором и последующем набрасывании узла оберните шовным материалом кончик иглы над иглодержателем только один раз. Возьмите свободные концы шовного материала держателем и потяните в противоположных направлениях, чтобы затянуть узел. Все последующие стежки могут быть плотно натянуты.
Обратите внимание, что шов всегда накладывается НАД иглодержателем, и что ваши руки с каждым стежком перемещаются через разрез в противоположных направлениях. Соблюдение этой методики гарантирует, что все узлы будут квадратными.
Размещают в общей сложности около 4 стежков. После последнего стежка срезают нить ножницами, оставляя хвосты длиной около 1 см.
Последующий уход за прерывающимися швами
Сделайте перевязку (см. Рваные раны и Как очищать, промывать, удалять и перевязывать раны).
Наложите шины на суставы, движения в которых приведут к натяжению раны (например, шинирование локтевого сустава при повреждении тыльной поверхности локтевого сустава).
Попросите пациента сохранять повязку сухой и на месте, а также вернуться через 2 дня для осмотра раны.
Попросите пациента прийти повторно, если появятся признаки инфекции (например, усиление боли, отек, покраснение, лихорадка, проксимально распространяющиеся красные полосы [инфекционный лимфангиит]).
Проинструктируйте пациента о сроках, когда необходимо прийти для снятия швов, которые обычно зависят от места расположения раны: через 3–5 дней - для области лица, через 6–10 дней - для области головы и туловища, через 10–14 дней - для области рук и ног и через 14 дней - при ранах, расположенных в области суставов. Раннее снятие швов может привести к расхождению краев раны; однако, чтобы уменьшить образование рубцов и поперечных полос лицевых швов, половину линии шва (т.е., любой другой шов) можно удалить на 3-й день, а оставшуюся часть удалить на 5-й день. Альтернативой является снятие всех швов на 3-й день и поддержание закрытия раны наложением ленты.
Предостережения и распространенные ошибки при выполнении прерывистых швов
Во время предоперационной подготовки раны, старательно осмотрите рану, чтобы избежать частой ошибки, когда не замечают сопутствующие повреждения близлежащих тканей, инородные тела или пенетрацию в полости тела.
Избегайте чрезмерного затягивания швов и осторожно используйте прижигание, потому что и то и другое может вызвать ишемию ткани.