Вытяжение в противоположных направлениях часто используется для вправления переднего вывиха плечевого сустава Наиболее часто используемый метод вытяжения-противотяги требует присутствия одного или более ассистентов, наличия физической силы, а иногда и выносливости. Обычно требуется процедурная седация и анальгезия (ПСА).
Метод тракции-контракции больше не является методом первой линии при вправлении вывиха, но все еще достаточно популярен, благодаря высокой эффективности, безопасности, удобству для врача и, в основном, в связи со сложившимися традициями. Он остается надежным альтернативным методом.
(См. также Обзор способов вправления вывихов плечевого сустава (Overview of Shoulder Dislocation Reduction), Обзор вывихов (Overview of Dislocations) и Вывихи плечевого сустава (Shoulder Dislocations)).
Показания к применению метода тяги-противотяги
Передний вывих плеча
Репозиция должна быть проведена вскоре (например, в течение 30 минут) после постановки диагноза.
Репозиция должна быть проведена немедленно при наличии ассоциированного нейроваскулярного дефицита или участков выпячивания кожи (из-за перелома кости со смещением или, реже, переломовывиха с риском проникновения через кожу или разрыва кожи). При подозрении на нейроваскулярную недостаточность предпочтительнее использовать менее интенсивный метод. Если хирург-ортопед недоступен, может быть проведена закрытая репозиция, в идеале, с минимальной силой; в случае неуспешности может потребоваться проведение репозиции в операционной под общей анестезией.
Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.
Противопоказания к применению метода тяги-противотяги
Противопоказания к простой закрытой репозиции:
Перелом большого бугорка со смещением > 1 см.
Значительная деформация Хилл-Сакса (≥ 20% деформаций головки плечевой кости вследствие удара в область суставной губы)
Перелом хирургической шейки (ниже больших и малых бугорков)
Повреждение Банкарта (передне-нижнее повреждение суставной губы) с костным фрагментом (более 20%) на фоне нестабильности плечевого сустава
Перелом проксимального отдела плечевой кости из 2 или более частей
Эти серьезные сочетанные переломы требуют ортопедического обследования и лечения, поскольку существует риск того, что сама процедура увеличит смещение и тяжесть травмы.
Другие причины, по которым следует проконсультироваться с хирургом-ортопедом перед проведением репозиции, включают:
Сустав открыт (т.е., открытый вывих)
Пациент – ребенок, у которого часто встречаются эпифизарные переломы (переломы пластинки роста). Однако, если имеются неврологические и сосудистые нарушения, а хирург-ортопед недоступен, следует немедленно провести репозицию.
Вывих, произошедший ранее, чем 7–10 дней назад, из-за повышенного риска повреждения подмышечной артерии во время вправления, особенно у пожилых пациентов
Осложнения при выполнении метода тяги-противотяги
Увеличенное смещение сопутствующих переломов
Иногда, повреждение подмышечного нерва, вызванное растяжением, приложенным к руке во время репозиции
Оборудование для выполнения метода тяги-противотяги
Внутрисуставной анестетик (например, 20 мл 1% лидокаина, 20 мл шприц, 2-дюймовая игла 20-го калибра), раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон йод), марлевые салфетки
Приспособления и персонал, необходимые для проведения процедурной седации и анальгезии
3 простыни
Иммобилайзер плечевого сустава или повязка и бандаж
Для проведения процедуры вытяжения-противотяги необходимы один или два ассистента.
Дополнительные соображения, касающиеся выполнения метода тяги-противотяги
Попытки репозиции имеют больший успех, если пациенты спокойны и могут расслабить свои мышцы. Обезболивание и седация помогают пациентам расслабиться, как и внешние отвлекающие факторы, такие как приятный разговор.
Процедурная седация и анальгезия (ПСА) часто необходимы, если существенная боль, беспокойство и мышечные спазмы препятствуют проведению процедуры.
Можно использовать регионарную анестезию (например, межлестничную блокаду нерва под контролем ультразвука), но её недостатком является ограничение неврологического обследования после вправления.
Соответствующая анатомия при выполнении метода тяги-противотяги
При большинстве передних вывихов головка плечевой кости смещается наружу, напротив передней части суставной губы в суставной ямке. Техники вправления направлены на то, чтобы оттянуть от суставной губы головку плечевой кости, а затем вернуть ее в суставную впадину.
Повреждение подмышечного нерва – наиболее часто встречающийся вид повреждения нервов при вывихе плечевого сустава. Они часто разрешаются в течение нескольких месяцев, иногда вскоре после репозиции плеча.
Довольно редко при передних вывихах плеча встречается травма подмышечной артерии, при этом предполагается возможная параллельная травма плечевого нервного сплетения (поскольку плечевое сплетение окружает артерию).
Положение пациента при выполнении метода тяги-противотяги
Положите пациента на спину на носилки. Поднимите носилки до уровня таза; заблокируйте колеса носилок-каталки.
Встаньте с пораженной стороны пациента, на уровне его живота.
Попросите ассистента встать на противоположную сторону, немного по направлению к голове, к уровню плеч пациента.
Пошаговое описание метода тяги-противотяги
Нейроваскулярное исследование
Следует провести предоперационное нейрососудистое обследование пораженной руки и повторять его после каждой попытки восстановления. Как правило, исследование моторной функции является более достоверным тестом, чем исследование чувствительности, отчасти потому, что области иннервации кожи могут накладываться друг на друга. Оцените следующее:
Дистальный пульс, капиллярное наполнение, температуру конечности (подмышечная артерия)
Чувствительность к легким прикосновениям к боковой части плеча (подмышечный нерв), к возвышению большого пальца и мизинца (срединный и локтевой нервы) и к тыльной поверхности 1го межпальцевого промежутка (лучевой нерв)
Отведение плеча против сопротивления, при этом ощущается сокращение дельтовидной мышцы (подмышечный нерв): однако если при этом тесте боль пациента усиливается, пропустите его проведение до вправления плечевого сустава
Соприкосновение большого и указательного пальцев (жест «ОК») и сгибание пальца в ответ на сопротивление (срединный нерв)
Отведение пальца против сопротивления (локтевой нерв)
Разгибание запястья и пальца при сопротивлении (лучевой нерв)
Обезболивание
Дайте обезболивание. Лучшим вариантом, обычно, является внутрисуставная инъекция местного анестетика. Также обычно требуется процедурная седация и анальгезия (ПСА). Для внутрисуставного обезболивания:
Место введения иглы находится примерно на 2 см ниже латерального края акромиального отростка (в углублении, созданном отсутствием головки плечевой кости).
Протрите область антисептическим раствором и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
При необходимости: введите внутрикожно местный анестетик, чтобы появилась небольшая папула (≤ 1 мл).
Вставьте внутрисуставную иглу перпендикулярно коже, потяните за поршень шприца и продвиньте иглу медиально и немного вниз на 2 см.
Если из сустава аспирируется кровь, удерживая иглу в неподвижном положении, вставьте пустой шприц, аспирируйте всю кровь и снова присоедините шприц для анестезии.
Вводят 10–20 мл раствора анестетика (например, 1% лидокаин).
Дождитесь действия анальгезии (до 15–20 минут) прежде, чем продолжить.
Обеспечьте процедурную седацию и анельгезию.
Вправьте передний вывих плеча методом тяга - противотяга
Простыню необходимо обернуть вокруг верхней части туловища пациента, пропуская простыню в подмышечную область вывихнутого плеча, и завязать концы простыни вокруг бедер (не вокруг талии, это вызывает растяжение спины) ассистента, стоящего на противоположной стороне носилок.
Отведите пораженную руку на 45° и согните локоть на 90°. Вторую простыню оберните вокруг проксимальной части согнутого предплечья, а затем вокруг своих бедер.
Выпрямив свои руки, держите пораженное предплечье обеими руками, удерживая предплечье согнутым. Затем отклонитесь назад, что приведет к вытяжению руки пациента. Одновременно попросите ассистента откинуться назад, создавая силу противодействия в подмышечной впадине. Непрерывное физическое воздействие, необходимое для данной техники, обеспечивает вес вашего тела и тела вашего помощника, а не сила рук.
Если простыня соскальзывает на предплечье пациента, это исправляют, слегка увеличивая угол сгибания предплечья.
Процедура может занять много минут, пока цель не будет достигнута. При необходимости используйте мягкое, ограниченное наружное вращение для облегчения вправления.
При мышечном спазме или сопротивлении пациента во время проводимой процедуры следует назначить больше обезболивающих и/или седативных препаратов.
Если репозиция не происходит, второй помощник должен обернуть простыню вокруг травмированной плечевой кости рядом с головкой плечевой кости и приложить легкое усилие в латерокраниальном направлении. Эта сила смещает отведенную головку плечевой кости в сторону к суставной ямке.
К признакам успешного вправления могут относится удлинение руки, ощутимый «щелчок» и краткие по длительности фасцикуляции в области дельтовидных мышц.
Последующий уход при выполнении метода тяги-противотяги
Предварительным подтверждением успешной репозиции является восстановление нормального контура плечевого сустава, уменьшение боли, а также возобновление способности пациента протягивать руку через грудь и помещать ладонь на противоположное плечо.
Иммобилизируйте плечо с помощью пращевидной повязки и бандажа или фиксирующей шины на плечевой сустав.
Поскольку сустав может спонтанно вывихнуться после успешной репозиции, не следует откладывать его иммобилизацию.
Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. Нейрососудистый дефицит требует немедленного ортопедического обследования.
Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.
Обеспечить наблюдение ортопедом.
Предостережения и распространенные ошибки при выполнении метода тяги-противотяги
Очевидный вывих плеча у ребенка часто представляет собой перелом, затрагивающий зону роста, которая имеет тенденцию ломаться ещё до того, как будет нарушена целостность сустава.
Прежде, чем продолжить процедуру, обеспечьте достаточное время для устранения мышечного спазма; слишком быстрое вправление - частая причина неудачи при выполнении данной техники.
Советы и рекомендации по выполнению метода тяги-противотяги
Обертывание простыней вокруг бедер (вместо талии) оператора предотвращает напряжение спины. При завязывании простыни специальным прямым узлом уменьшается вероятность ее развязывания во время процедуры.
Ключевыми являются адекватная седация и обезболивание.
Иногда, чтобы провести вправление, требуется мягкое наружное вращение.
У пациентов, вернувшихся с усилением боли в течение 48 часов после вправления, вероятен гемартроз (если только это снова не вывих плеча). Аспирируйте кровь из сустава (см. Выполнение артроцентеза плечевого сустава).
