Гигиена раны (например, очистка, промывание и санация раны), которая включает тщательный осмотр раны и окружающих тканей, способствует неосложненному заживлению травматических ран кожи и должна проводиться перед закрытием раны.
Заживление ран нарушается из-за различных факторов (например, бактериального загрязнения, инородных тел, ишемии раны, факторов, связанных с хозяином). Все травматические раны считаются зараженными. Цель гигиены раны - уменьшить загрязняющую нагрузку, не вызывая дальнейшего повреждения тканей и не внося новых загрязнений.
Выявление и лечение инородных тел в ранах является важной частью гигиены ран. Иногда идентифицированные или предполагаемые инородные тела находятся глубоко, что требует направления к специалисту-хирургу.
Факторы, неблагоприятно влияющие на заживление раны
Фактор | Примеры |
|---|---|
Тканевая ишемия (в результате особенностей раны или плохого местного кровообращения) | Нарушения, неблагоприятно влияющие на периферическую сосудистую сеть (например, сахарный диабет, артериальная недостаточность) Тип травмы (например, размозжение тканей, которое повреждает микрососудистую сеть) Техники восстановления (например, чрезмерно тугие швы) Использование прижигания |
Распространение бактерий | Гематома раны Инородное тело (включая материал для глубоких кожных ран) Отсрочка лечения (например, > 6 часов для травм нижних конечностей и > 12-24 часов для травм лицевой и волосистой части головы) Значительное загрязнение раны (что типично для укушеных ран) |
Лекарственные препараты | Противотромботические препараты и антикоагулянты Противовоспалительные препараты (например, кортикостероиды, иммунодепрессанты) |
Некоторые функциональные нарушения | Расстройства, которые подавляют иммунную систему или тормозят процесс заживления (например, хроническое заболевание почек) Недостаточное питание (например, недостаток белка, дефицит специфических питательных веществ, таких как витамин С) Нарушения синтеза коллагена (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) |
(См. также Рваные раны).
Показания при уходе за раной
Травматические раны кожи
Противопоказания при уходе за раной
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Раневые повреждения на коже, отличающейся высокой васкуляризацией (например, на коже головы и лица), не требуют обязательного промывания.
Глубокие раны или те, которые имеют пазухи или фистулы, должны быть тщательно проверены* перед промыванием, чтобы избежать более глубокого проникновения бактерий или инородных материалов.
Колотые раны нужно промыть и обработать их поверхность, особенно если это связано с укусами кошек, учитывая высокую вероятность инфицирования при этом. Тем не менее, ценность глубокого зондирования, промывания и забора крови не определена.
Активно кровоточащие раны не следует промывать, потому что промывание может нарушить образование тромба; гемостаз должен предшествовать промыванию.
Раны, которые вовлекаютглубокие структуры (например, нервы, кровеносные сосуды, протоки, суставы, сухожилия, кости) и охватывают большие участки, требуют специфических методов восстановления, которые могут потребовать обращения к специалисту-хирургу. При рваных ранах на руках или травмах, особенно инъекции высокого давления или требующих микроскопических восстановительных процедур, необходимо хирургическое обследование. Рваные раны лица, глубокие или сложные раны или раны, поражающие веки, также требуют консультации или оценки специалиста.
* Визуализирующие исследования (например, рентгенография и ультрасонография) должны использоваться при глубоких ранах, колотых ранах и других ранах, которые потенциально могут быть ассоциированы с переломом или могут содержать инородные тела (например, зубы, стекло или осколки). КТ, так же, как и МРТ может помочь обнаружить локализацию инородных тел, особенно когда важно их расположение относительно подлежащих структур.
Осложнения при уходе за раной
Инфицирование, риск которого увеличивается при недостаточном очищении или санации, задержке инородного тела (особенно древесных осколков или другого органического материала) или чрезмерно агрессивной санации жизнеспособной ткани
Дальнейшее повреждение тканей или более глубокое внедрение бактерий и инородного материала вследствие чрезмерно агрессивной гигиены ран
Оборудование для ухода за раной
Гигиену ран и техники их закрытия не обязательно проводить в стерильных условиях. Хотя инструменты, соприкасающиеся с раной (например, щипцы, иглы, шовный материал) должны быть стерильными, у иммунокомпетентных пациентов могут быть использованы чистые нестерильные перчатки, а также чистая, но не стерильная вода. Некоторые доктора предпочитают более удобную посадку и лучшую защиту стерильных перчаток.
Процедура очистки, барьерная защита
Маска для защиты лица и защитные очки (или экран, закрывающий лицо), медицинская шапочка, халат, перчатки (стерильные, если предпочитаете, однако это нестерильные процедуры)
Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)
Очистка раны, осмотр, санация раны (требуются не все предметы для простых мнипуляций)
Операционный светильник
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)
Стерильные марлевые салфетки (например, 10 × 10 см [4 × 4 дюйма])
Пневматический жгут (или манжета для измерения артериального давления), коммерчески доступный гемостатик, если нужна помощь в обеспечении гемостаза
Местный анестетик (например, 1% лидокаин с адреналином 1: 100000, игла 25-го калибра): не использовать адреналин в конечностях, пораженных заболеваниями периферических сосудов, в области пальцев, полового члена или кончика носа, или в дистальных отделах при одновременном использовании компрессионного жгута. Местные анестетики обсуждаются в разделе Рваные раны.
Местный анестетик (например, запатентованные эмульсии 2,5% лидокаина с 2,5% прилокаином) для некоторых пациентов (например, детей)
Стерильный физиологический раствор для промывания (стерилизованная или чистая питьевая вода являются допустимыми заменителями)
шприцы по 35 мл и/или 60 мл
Ирригационный щиток (насадка на шприц для предотвращения разбрызгивания)
Пластиковый катетер (например, стандартный катетер 18-го или 19-го калибров) или имеющееся в продаже устройство для защиты от водяных брызг
Почкообразный тазик
Мелкопористая губка (например, 90 пор на дюйм)
Хирургический пинцет (например, пинцет Адсона), хирургический крючок, зонд, зажим, щипцы для удаления костных осколков (с острыми концами) и ножницы для шовного материала (один тупой конец, двойной острый край)
Скальпель (№ 10 для больших разрезов, № 15 для точных разрезов, № 11 для мелких ножевых разрезов), ножницы для иридэктомии (с короткими лезвиями) или кюретка
Повязка на рану
Мазь с антибиотиком: Местные мази с антибиотиками продолжают рекомендовать для лечения ушитых ран, потому что они помогают сохранить края раны влажными и предотвратить прилипание повязок. Однако не доказано, что они уменьшают частоту инфекционных осложнений или улучшают заживление.
Стерильные неприлипающие, абсорбирующие и/или окклюзионные повязки
Марлевый валик и тейп или марлевый рукав
Иногда шины или другие материалы для ограничения движения или натяжения кожи, что может растягивать рану
Дополнительные рекомендации по лечению ран
Адекватная анестезия важна, потому что эти процедуры могут быть болезненными, а недостаточная анестезия может привести к недостаточным очистке, осмотру и санации. Всегда проводите нейроваскулярное обследование (дистальнее раны) перед проведением анестезии.
Интрадермальная инъекция анестетика болезненна сама по себе. Предпочтение отдается подкожным инъекциям, как менее болезненным.
Блокады нерва, а также процедурную седацию и анальгезию следует использовать по мере необходимости при наличии ран, которые трудно обезболить с помощью местной анестезии (например, очень болезненные или большие раны), а также для возбужденных или неконтактных пациентов. Очень большие или осложненные раны, если обследование, очистка, санация и заживление их могут быть слишком болезненными, возможно, потребуется восстанавливать в операционной под общей анестезией.
Удаление волос, как правило, не рекомендуется, за исключением случаев, когда предполагается закрытие раны с помощью липкой ленты. Чтобы удалить волосы, лучше их подстричь, чем сбрить. Для достижения точного сопоставления краев раны во время наложения швов брови должны оставаться интактными.
Раневую ткань можно еще сильнее повредить в ходе очищения и ушивания. Не применяйте чрезмерную силу во время промывания и очистки. Чтобы избежать повреждения ткани, никогда не удерживайте ее гемостатом.
О наличии инородного тела в ране свидетельствует боль или ощущение инородного тела (усиливающееся при движении) в отсутствие инфекции.
При подозрении на инородные тела их часто определяют с помощью ультрасонографии.
Некоторые инородные тела (например, мелкие осколки стекла или металла в колотой ране) можно оставить в ране, если их удаление повлечет за собой дополнительное повреждение тканей и будет препятствовать дальнейшему заживлению. Пациентам следует сообщить о возможности того, что в ране осталось инородное тело, и дать указания по уходу за раной, которые включают контроль признаков инфекции.
Повязка должна поддерживать влажность раны, но избегать избыточной влажности. Как правило, неклейкую пористую повязку накладывают непосредственно на рану, после чего иногда используют абсорбирующую повязку, которая сможет поглотить раневой секрет, с последующим наложением окклюзионной повязки. Повязка, контактирующая с раной, не должна высыхать и прилипать к ране, потому что хрупкая грануляционная ткань будет вырвана из заживающей раневой поверхности при смене повязки. Повязку, которая прилипает к ране, можно пропитать водой или солевым раствором в течение нескольких минут, а затем, осторожно потянув, удалить; это сведет к минимуму удаление грануляционной ткани вместе с повязкой.
Вакцинация против столбняка и иммуноглобулин могут быть необходимы в зависимости от типа раны и анамнеза вакцинации пациента (см. Таблицу Профилактика столбняка при стандартном ведении ран).
Положение тела при уходе за раной
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине. Во время промывания поместите почковидный лоток под рану.
Отрегулируйте высоту каталки так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять около неё.
Необходимо хорошо осветить рану, желательно при помощи верхней процедурной лампы.
Пошаговое описание лечения раны
(См. Рваные раны для подробного обсуждения лечения и заживления ран кожи).
Первичные задачи
Поместите все оборудование на поднос в пределах вашей досягаемости.
Наденьте перчатки и защитный экран-щиток или защитные очки и маску.
Первоначально, промойте сильно загрязненные раны, например, с использованием водопроводной воды и нежного мыла для рук. В зависимости от расположения раны пациенты могут сделать это самостоятельно; может потребоваться местная анестезия.
Гемостаз: основным методом является прямое давление на пораженный участок. Для поддержания внешнего давления на рану используйте подушечку пальца или марлевые салфетки (могут быть смочены стерильным физиологическим раствором). Если это возможно, обеспечьте этой области возвышенное положение, и, при необходимости, используйте другие средства (например, надутую манжету для измерения артериального давления, кратковременное наложение проксимального жгута, инъекцию или местное введение 1% адреналина с лидокаином) для достижения гемостаза. Возвышенное положение и использование компрессионного жгута, расположенного проксимально, часто помогает остановить кровотечение при ранениях рук. Избегайте пережатия кровеносных сосудов, чтобы избежать случайного пережатия сухожилий, нервов или других важных структур.
Оценка раны: Документирование истории появления раны, локализации, размера, степени загрязнения, наличия инородных тел, сопутствующих травм (например, переломов и разрыва мышц и сухожилий) и сосудисто-нервного статуса дистальнее раны. Проверьте амплитуду движений во всех соответствующих суставах, особенно если возможна травма сухожилия.
Визуализирующие исследования: проведите визуализирующие исследования всех ран со стеклом внутри, и ран, для которых в анамнезе или по результатам клинических данных предполагается наличие инородного тела (например, колотая рана стопы, любой прокол глубже 5 мм или укусы животных или человека). Обычная рентгенография чувствительна к стеклу (≥ 1 мм) и к большинству неорганических веществ (например, камни). Большинство органических материалов (например, древесные осколки, пластик) пропускают рентгеновские лучи, но их можно обнаружить с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
Очищение кожи: двигаться от краев раны наружу концентрическими кругами, протирая кожу раствором хлоргексидина или повидон-йода, а затем спиртовым раствором. Не вводите очищающие средства непосредственно в рану, поскольку многие из них токсичны для тканей и могут препятствовать заживлению раны.
Местная инфильтрационная анестезия
Держите шприц с местным анестетиком под небольшим углом к коже. Ввести иглу непосредственно в обнаженный подкожный слой края раны (т.е., не вводить иглу чрескожно) и продвинуть иглу к павильону. Вытяните поршень, чтобы исключить внутрисосудистое попадание. Затем введите анестетик, сводя к минимуму интенсивность его введения по мере извлечения иглы.
Продолжайте обезболивать окружность раны, вводя иглу подкожно в уже анестезированные участки, продвигая иглу в прилежащую необезболенную ткань, и вводя анестетик во время извлечения иглы. Повторите процедуру вокруг всей раны.
Очистка раны
При грязных ранах перед промыванием может потребоваться очищение, как описано ниже.
Промывание
Промойте рану стерильным изотоническим раствором из шприца объемом 35 или 60 мл (предпочтительно с прикрепленной защитой от брызг или в противном случае - через пластиковый катетер).
Чтобы обнажить ткань и промыть рану на всю глубину и протяженность, используйте тканевые щипцы или зонд.
Надавите на поршень большими пальцами обеих рук, чтобы оказать давление, достаточное для удаления твердых частиц и бактерий. Объем необходимой жидкости зависит от размера раны и степени загрязнения. Как правило, используется 50–100 мл на сантиметр длины раны, но для относительно чистых ран обычно достаточно 30–50 мл на сантиметр.
Продолжайте промывать до тех пор, пока рана не станет визуально чистой. Если промывание неэффективно при удалении видимых частиц, необходимо очищение (описано ниже).
Очищение
Аккуратно очистите поверхность губкой с мелкими порами (если имеется в наличии), чтобы минимизировать повреждение тканей.
С помощью губки сначала протрите поверхность кожи вокруг раны, чтобы удалить инородный материал, который может попасть в рану.
Используйте оставшуюся губку для очистки внутренней поверхности раны. Будьте осторожны во время очищения, потому что губка может повредить внутренние ткани и спровоцировать воспаление.
После очистки промойте рану, как описано выше.
Обследование раны
Поместите хирургическую простыню с операционным полем поверх раны.
После остановки кровотечения осмотрите рану при хорошем освещении.
Используйте хирургический пинцет или зонд, для того чтобы обнажить раневую ткань, и исследовать всю глубину и протяжность раны, для того чтобы обнаружить инородные тела, твердые частицы, костные фрагменты и повреждения подлежащих структур. Не исследуйте рану пальцем, поскольку острые инородные тела могут повредить ткани.
Для удаления видимых посторонних тел из раны используйте щипцы или скальпель №15. Для удаления твердых частиц используйте марлю.
Иногда может потребоваться расширение краев раны, а в более редких случаях и ее углубление для лучшей визуализации.
После осмотра и очищения от посторонних веществ рану промывают.
Санация раны
Удалите все омертвевшие и некротизированные ткани: стабилизируйте край раны щипцами, затем срежьте омертвевшую ткань скальпелем или ножницами для иридэктомии. Делайте надрезы перпендикулярно поверхности кожи, а не под углом (чтобы максимизировать аппозицию кожи при закрытии).
Загрязнение краев раны, от которого не возможно избавиться промыванием и кюретажем (например, жир и твёрдые спёкшиеся частицы от травмы электроинструментом), может потребовать дополнительного иссечения и удаление некротических тканей и инородных тел.
Для санации свища или сквозной колотой раны увлажняют марлевую салфетку и осторожно с помощью щипцов или зажимов протягивают ее через проход в направлении, противоположном направлению раны или свища.
После санации рану промывают повторно, чтобы удалить оставшиеся мертвые ткани.
Теперь рана подготовлена для закрытия и наложения повязки. (Для получения информации относительно того какие раны предпочительно вести путем отстроченного закрытия или открытым способом см. Рваные раны) Для требующих закрытия ран закрытие может быть произведено с помощью простых прерывистых швов, погружных швов, горизонтальных матрацных швов, вертикальных матрацных швов, подкожных непрерывных швов, клея или скоб, в зависимости от характера раны.
Перевязка раны*
Аккуратно сотрите остатки очищающего средства, высохшую кровь или остатки кожи с помощью увлажненной марли.
Если рана закрывается швами, многие специалисты наносят поверх закрытой раны антибиотик местного применения, чтобы швы не прилипали к повязке.
Наложите неприлипающую повязку на рану.
Если кажется возможным значительное просачивание или кровотечение, поверх неприлипающей повязки следует нанести стерильную абсорбирующую повязку. Используйте толстый слой, если ожидается глубокий дренаж. Внимательно следите за ранами характеризующиеся риском обильного кровотечения.
На раны, расположенные в местах, подверженных сильному загрязнению, накладывают стерильную окклюзионную повязку.
Используйте пластырь или марлевый бандаж, чтобы сохранить повязку на месте. Будьте осторожны, чтобы избежать слишком тугого наложения повязки, что может привести к чрезмерной компрессии и последующей ишемии.
* При некоторых ранах повязку, как правило, не используют (например, при рваных ранах на лице и участках, где есть волосы).
Последующий уход за перевязанными ранами
Попросите пациента сохранять повязку сухой и на месте ее наложения и прийти повторно через 2 дня для осмотра раны, или, если предполагается задержка закрытия раны, то через 3–5 дней.
Для предотвращения инфицирования загрязненных (особенно органическими веществами) ран, могут профилактически назначаться пероральные антибиотики, особенно пациентам с сахарным диабетом и ослабленным иммунитетом.
Предостережения и распространенные ошибки при лечении ран
Правильный уход за раной должен включать тщательное обследование независимо от предполагаемого метода закрытия. Распространенной ошибкой является проведение обследования раны без ее хирургической обработки в связи с запланированным, не требующим обезболивания неинвазивным закрытием.
Раны, в которых могут находиться инородные тела, а также травмы, которые сопровождаются пенетрацией в сустав или повреждением подлежащих структур, таких как сухожилия, требуют полного обследования и наблюдения в пределах диапазона движения прилегающих суставов.
