Ожоги – повреждения кожи и других мягких тканей в результате термических, лучевых, химических и электрических воздействий. Повреждение эпидермального барьера способствует проникновению бактерий, потере жидкости и нарушению терморегуляции. Ожоговые раны обычно требуют удаления нежизнеспособной ткани и/или повязки.
Для снижения риска инфекции и уменьшения боли при поверхностных и ожогах частичной толщины используются санация раны (удаление нежизнеспособных тканей) и раневые повязки.
(См. также Ожоги).
Показания к хирургической обработке и перевязке ожогов
Поверхностные и частичной толщины ожоговые раны
Противопоказания к хирургической обработке и перевязке ожогов
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Раны или другие ожоговые травмы, которые требуют перевода в специализированное ожоговое отделение (см. лечение ожогов)
По поводу этих пациентов следует проконсультироваться с принимающим ожоговым центром, чтобы решить, следует ли начинать определенные мероприятия по уходу за ожогами до перевода этих пациентов.
Осложнения хирургической обработки и перевязки ожогов
Аллергические реакции на местные антибиотики
Оборудование для хирургической обработки и перевязки ожогов
Нестерильные перчатки
Очищающий раствор (например, 2% хлоргексидин)
Иглы 25-го и 21-го калибра
Шприц 10 мл
Местный инъекционный анестетик (например, 1% лидокаин)
Стерильные ножницы, щипцы
Неклеевая повязка
Впитывающая многослойная повязка (например, марлевые салфетки размером 4 × 4 и клейкая лента, гибкая рулонная марлевая повязка для ожогов конечностей)
Соответствующая анатомия для хирургической обработки и перевязки ожогов
Ожоги, затрагивающие руки, ноги, лицо, гениталии, промежность или крупные суставы или обширные ожоги часто требуют транспортировки пациента в ожоговый центр.
Поверхностные (ранее ожоги 1-й степени): поражение только эпидермиса
Ожоги неполной толщины (ранее ожоги 2-й степени): распространение в дерму
Ожоги полной толщины (ранее ожоги 3-й степени): разрушение всей кожи
Для ожогов частичной и полной толщины оценивают и документируют размер ожога, выраженный в процентах от общей площади поверхности тела (см. рисунок [A] Правило девяток [для взрослых] и [B] Таблица Лунда-Браудера [для детей]).
Положение пациента во время хирургической обработки и перевязки ожогов
Положение для наилучшего обзора и доступа к ожоговой ране
Пошаговое описание хирургической обработки и перевязки ожогов
Первичный уход за всеми ожоговыми ранами
Диагностируйте и пролечите серьезные сопутствующие травмы. Любой пациент с другими травматическими повреждениями должен пройти полное обследование для выявления и первоочередного лечения жизнеугрожающих повреждений.
Снимите всю одежду и обгоревшие ткани с обожженной области.
Удалите все украшения непосредственно с области ожога, а также любые предметы, расположенные дистальнее поражения, чтобы предотвратить их возможное защемление в случае развития отёка.
При химических ожогах промывайте водопроводной водой в течение как минимум 20 минут для удаления любых остаточных химических веществ.
При термических ожогах орошение охлаждает поврежденную область, предотвращая дальнейшее термическое повреждение, однако оптимальная продолжительность процедуры не установлена (1).
В течение первых 30 минут после травмы используйте орошение, погружение или компрессы водой комнатной температуры (20-25° C) или холодной водой из-под крана, чтобы ограничить распространение ожога и обеспечить значительное обезболивание (2). Не погружайте обожженные ткани в лед или воду со льдом, поскольку это усиливает боль и глубину ожога и повышает риск обморожения, а если поверхность ожога большая – системной гипотермии.
Необходимо как можно скорее купировать боль. Анальгетики можно вводить одновременно с началом орошения. При сильной боли можно вводить внутривенные опиоиды (например, фентанил 1 мкг/кг или морфин 0,1 мг/кг) и титровать по мере необходимости. При легкой и умеренной боли может быть достаточно применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ацетаминофена (3).
Убедитесь, что промывание удалило все частицы одежды и мусор из обожжённой области.
Закройте ожог влажной стерильной повязкой, смоченной в воде или физиологическом растворе комнатной температуры. Необходимо следить, чтобы повязка все время была прохладной и влажной для постоянного облегчения боли.
Назначьте вакцину, содержащую столбнячный анатоксин (например, Td, Tdap), в зависимости от предыдущей истории вакцинации пациента (см. таблицу Профилактика столбняка при рутинном лечении раны). Частично иммунизированные пациенты должны также получить иммуноглобулин против столбняка 250 единиц внутримышечно.
Переводите стабильных пациентов с обширными ожогами (ожоги третьей степени > 1% площади поверхности тела, ожоги второй степени > 5% площади поверхности тела, ожоги кистей, лица, стоп или промежности (второй степени или глубже)) в ожоговый центр.
Если пациенты не требуют перевода в ожоговый центр или другое соответствующее учреждение, может быть оказана окончательная помощь при ожогах.
Радикальный способ лечения ожоговых ран
Осторожно протрите участок ожога тканью или марлей с мылом и водой или мягким антибактериальным очищающим средством, таким как хлоргексидин.
Промойте рану физиологическим раствором или водой.
Некоторые клиницисты рекомендуют не трогать неповрежденные волдыри, в то время как другие рекомендуют вскрывать их с помощью стерильных ножниц и щипцов. Несмотря на это, десквамированная кожа и лопнувшие волдыри представляют собой омертвевшую ткань, которую следует удалить путем отделения от раны и иссечения ножницами близко к границе с жизнеспособным прикрепленным эпидермисом (4).
Наложите стерильную ожоговую повязку, с местным антимикробным кремом/мазью или без него.
Существует несколько вариантов повязки на ожог (5): Некоторые из них пропитаны противомикробными препаратами (например, серебром). Большинство из них сделаны из марли, однако существуют и биосинтетические повязки с некоторыми характеристиками кожи, которые прилипают к ране и могут оставаться там в течение длительного времени (6). Некоторые содержат противомикробное средство, те, которые не содержат, обычно наносятся поверх слоя противомикробного крема или мази. Во всех случаях повязки должны быть стерильными и иметь достаточный абсорбирующий слой для ожидаемого количества экссудата.
Подумайте над возможностью нанесения слоя крема или мази с антибиотиком, таким как бацитрацин или мупироцин, непосредственно на все раны, за исключением поверхностных ожогов. Сульфадиазин серебра, который когда-то являлся основой местного лечения ожогов, больше не рекомендуется, поскольку он не имеет преимуществ перед другими местными антибиотиками, и может ухудшить заживление ран. Тем не менее, иногда он все еще используется при ожогах второй степени (7).
Перевяжите раневую поверхность. Есть много доступных в продаже повязок, но подходит марля с мелкими ячейками или доступная в продаже неприлипающая марля.
Накройте и проложите рану дополнительными слоями рыхлых марлевых тампонов, которые могут поглощать экссудат из ожоговых ран более эффективно, чем марлевые подушечки. При поражении пальцев рук и ног, подложите полоски марли в межпальцевые промежутки и отдельно под каждый палец. Наложите повязку при помощи слегка эластичного перевязочного материала с адсорбирующим эффектом.
Послеоперационный уход при хирургической обработке и перевязке ожогов
Дайте инструкции по приёму анальгетиков дома, а также назначьте их или выпишите рецепт, если это уместно.
Попросите пациента поднимать пораженную конечность, чтобы предотвратить отек, который может привести к задержке заживления или инфекции.
Рекомендуйте пациенту явиться на повторный приём примерно через 24 часа после первой обработки ожога. Во время этого визита следует снять повязку и провести повторную оценку ожога на предмет глубины повреждения и необходимости дальнейшей санации, а затем наложить новую повязку. Частота дополнительных визитов зависит от нескольких факторов, обсуждаемых ниже.
Время и место (например, клиника или дом) последующих смен повязки зависят от
Тип используемой повязки: частота смены повязок варьируется в зависимости от материала повязки и раны. Большинство повязок следует менять ежедневно.
Способности пациента и его семьи осуществлять уход за раной: обширные ожоги, раны в труднодоступных местах, требующие сложных перевязок, и/или неспособность пациента осуществлять уход самостоятельно (даже с помощью родственников) могут потребовать более частого профессионального наблюдения и/или более редких перевязок.
Количество экссудата, образующегося в ране: для более сухих ожогов требуется менее частая смена повязки.
Для самостоятельного ухода за раной пациенты должны вымыть руки с мылом, осторожно снять старую повязку, промыть рану теплой водопроводной водой и наложить аналогичную повязку.
Предупреждения и распространенные ошибки при хирургической обработке и перевязке ожогов
Не стоит недооценивать необходимость процедурной анальгезии и иногда седации, особенно при сложной санации или смене повязки. Неадекватная анальгезия препятствует тщательному уходу за раной.
Советы и рекомендации по хирургической обработке и перевязке ожогов
При ожогах на лице и шее: очистите рану хлоргексидином и удалите волдыри и любую отслоённую кожу, затем нанесите местный антибиотик, такой как бацитрацин, но оставьте рану открытой. Рана можно промывать 2 или 3 раза в день с последующим повторным нанесением препарата для наружного применения. Пациентам рекомендуется спать с приподнятой головой, чтобы помочь минимизировать или уменьшить отек.
Альтернативными методами обезболивания на начальном этапе вместо внутривенных опиоидов являются регионарная анестезия или блокада нерва; ингаляционная закись азота; или внутривенный кетамин.
При обработке небольших ожогов адекватное обезболивание может обеспечить инъекция местного анестетика.
Уход за ожогами и перевязки в домашних условиях могут быть довольно болезненными. При сильной боли следует обеспечить пациента достаточным количеством пероральных опиоидных анальгетиков, при этом рекомендовать их ответственное применение.
References
1. Djärv T, Douma M, Palmieri T, et al. Duration of cooling with water for thermal burns as a first aid intervention: A systematic review. Burns. 2022;48(2):251-262. doi:10.1016/j.burns.2021.10.007
2. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016;42(5):953–1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
3. Romanowski KS, Carson J, Pape K, et al. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. J Burn Care Res. 2020;41(6):1129-1151. doi:10.1093/jbcr/iraa119
4. Greenhalgh DG. Management of Burns. N Engl J Med. 2019;380(24):2349-2359. doi:10.1056/NEJMra1807442
5. Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, et al. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci. 2023;24(4):3749. Published 2023 Feb 13. doi:10.3390/ijms24043749
6. Aggarwala S, Harish V, Roberts S, et al. Treatment of Partial Thickness Burns: A Prospective, Randomized Controlled Trial Comparing Four Routinely Used Burns Dressings in an Ambulatory Care Setting. J Burn Care Res. 2021;42(5):934-943. doi:10.1093/jbcr/iraa158
7.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al. The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns. 2016;42(7):1377–1386. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
