Облегчение симптомов умирающего больного

Значительная часть пациентов в конце жизни испытывает не снимаемую боль, несмотря на наличие стратегий обезболивания. Примерно 50% всех пациентов, умирающих от рака, испытывают сильную боль, и только 50% из них получают надежное обезболивание (1). В общенациональном когортном исследовании около 25% пациентов на последней неделе жизни не испытывали облегчения боли, несмотря на назначение опиоидов (2). Многие пациенты, умирающие от полиорганной недостаточности и слабоумия, также испытывают сильную боль. Члены семьи и врачи могут упорно использовать неадекватные дозы обезболивающих препаратов из-за своих собственных неверных представлений о боли, опиоидах и других препаратах, используемых для ее лечения. Врачи должны помнить, что признаки и симптомы хронической боли (например, усталость, депрессия, отказ от деятельности, уход в себя) значительно отличаются от признаков и симптомов острой боли (например, крик, локализация видимого источника, возбуждение, требования облегчения).

Пациенты воспринимают боль по-разному, частично в зависимости от наличия других факторов (например, усталости, бессонницы, беспокойства, депрессии, тошноты). Выбор обезболивающего средства в значительной степени зависит от интенсивности боли и причины, которую можно определить, лишь поговорив и понаблюдав за пациентом. Пациенты и врачи должны признать, что любую боль может снять соответствующее сильнодействующее лекарство в достаточной дозировке, хотя агрессивное лечение может вызывать успокоение или путаницу. Часто используемые препараты для снятия легкой боли – аспирин, ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); оксикодон при умеренной боли и гидроморфон, морфин, фентанил при сильной боли (см. Лечение боли).

Одышка является одним из самых страшных симптомов чрезвычайно пугая умирающих пациентов. Основными причинами одышки являются нарушения работы сердца и легких. Другие факторы включают в себя тяжелую анемию и повреждения грудной стенки или брюшной полости, которые вызывают болезненность дыхания (например, при переломе ребра) или затрудняют дыхание (например, массивный асцит). Метаболический ацидоз вызывает тахипноэ, но обычно не вызывает ощущения одышки. Тревога (иногда из-за делирия или боли) вызывает тахипноэ с ощущением одышки или без него.

Особо следует лечить обратимые причины. Например, введение дренажной трубки при напряженном пневмотораксе или откачивание плеврального выпота дает быстрое и явное облегчение. С помощью дополнительного кислорода иногда можно скорректировать гипоксемию. Распыление альбутерола и пероральные или инъекционные кортикостероиды снимают бронхоспазмы и бронхиальные воспаления. Однако если смерть является неизбежной или радикальное лечение причин одышки невозможно, надлежащее симптоматическое лечение дает уверенность пациентам, что они будут чувствовать себя комфортно независимо от причины. Если смерть ожидаема и медицинский уход акцентирован на создании комфорта для пациента, то пульсовая оксиметрия, исследование газового состава артериальной крови, электрокардиография и визуализация не показаны. Врачам следует использовать общие методы лечения, ориентированные на создание комфорта, в том числе позиционирование больного (например, перемещение его в положение сидя), увеличение циркуляции воздуха с помощью вентилятора или открытого окна, а также методы релаксации.

В терминальном состоянии лучшими препаратами для снятия одышки являются опиаты. Низкие дозы морфина по мере необходимости помогают уменьшить одышку у пациентов, не получавших опиоиды ранее. Морфин может притупить медуллярную реакцию на избыточный уровень углекислого газа (CO2) или снижение уровня кислорода (O2), уменьшая одышку, снижая тревогу и не вызывая угнетения дыхания. Если пациент в настоящее время принимает опиоиды для снятия боли, дозировки, облегчающие новый эпизод одышки, часто должны быть вдвое больше обычной дозировки пациента. Бензодиазепины часто помогают уменьшить чувство тревоги, вызванное одышкой и страхом ее повторного проявления.

Кислород также может обеспечить психологический комфорт пациентам и членам их семей, даже если гипоксемия сохраняется. Пациенты обычно предпочитают получать кислород с помощью носовых катетеров. Кислородная маска может увеличить ажитацию умирающего пациента. Распыление физиологического раствора может помочь пациентам с вязкими выделениями.

"Предсмертные хрипы" - это шумное дыхание, происходящее оттого, что воздух движется сквозь секрет, скопившийся в ротоглотке и бронхах; оно часто предвещает смерть за несколько часов или дней. Предсмертные хрипы обычно не вызывают дискомфорта у умирающего пациента, но могут встревожить членов семьи и лиц, осуществляющих уход. Чтобы свести предсмертный хрип к минимуму, лица, осуществляющие уход, должны ограничить потребление больным жидкости (например, оральное, внутривенное, энтеральное) и укладывать больного на бок или в т.н. "спасательное" (тело на боку, лицо направлено вниз) положение. Отсасывание из ротоглотки, как правило, неэффективно, поскольку не достигает скопившегося секрета и может вызвать дискомфорт. Отек дыхательных путей лучше всего лечатся антихолинергическими препаратами, такими как скополамин, гликопирролат или атропин. Побочные эффекты в основном возникают при введении повторных доз и включают затуманенное зрение, седацию, делирий, учащенное сердцебиение, галлюцинации, запор и задержку мочи. Гликопирролат не проникает сквозь гематоэнцефалический барьер и в результате дает меньшее количество нейротоксичных побочных эффектов, чем другие антихолинергические препараты.

Анорексия и выраженная потеря веса – распространенное явление среди умирающих пациентов. Члены семьи с трудом воспринимают плохой пероральный прием пищи пациентом, поскольку это означает признание того, что пациент умирает. Пациентам, при возможности, следует предлагать их любимые продукты. Условия, способные привести к снижению потребления пищи и которые можно легко вылечить включают гастрит, запор, зубную боль, кандидоз полости рта, боль и тошноту. Некоторым пациентам помогают стимуляторы аппетита, такие как пероральные кортикостероиды (дексаметазон или преднизон), мегестрол или миртазапин. Однако если пациент близок к смерти, членам семьи нужно помочь понять, что ни еда, ни питье не обязательны для поддержания комфорта пациента.

В/в инфузионная терапия и нутритивная поддержка (например, парентеральное питание, энтеральное питание) не продлевают жизнь умирающих пациентов, но могут усилить дискомфорт и даже ускорить смерть. Побочные эффекты искусственного питания для умирающих пациентов могут заключаться в легочной гиперемии, пневмонии, отеках и боли, связанной с воспалением. Напротив, обезвоживание и кетоз вследствие низкого потребления калорий коррелируют с анальгетическим эффектом и отсутствием дискомфорта. Единственное отмеченное проявление дискомфорта, вызванное обезвоживанием накануне смерти, является сухость во рту, которую можно предотвратить и облегчить смоченным водой тампоном или кусочком льда.

Ослабленные и страдающие от кахексии пациенты могут жить в течение нескольких недель без еды и при минимальном потреблении жидкости. Члены семьи должны понимать, что остановка приема медицинских растворов не ведет к немедленной смерти пациента и обычно не ускоряет наступление смерти. Поддерживающая терапия, в том числе хорошая гигиена полости рта, настоятельно необходима для поддержания комфорта пациента в течение этого периода времени (см. также Нутритивная поддержка для пациентов, которые умирают).

Добровольное прекращение еды и питья (VSED) является сознательным решением компетентного лица ускорить смерть путем прекращения потребления пищи и жидкости (1).

Многие тяжелобольные пациенты испытывают тошноту, часто без рвоты. Тошнота может возникнуть в связи с проблемами желудочно-кишечного тракта (например, запор, гастрит), из-за нарушений метаболизма (например, гиперкальциемия, уремия), побочного воздействия от приема лекарств, увеличенного внутричерепного давления, вызванного раком мозга, и психологического стресса. По возможности лечение должно соответствовать вероятной причине — например, отмена НПВП, лечение гастрита ингибиторами протонной помпы, назначение кортикостероидов пациентам с известными или предполагаемыми метастазами в головной мозг. Если тошнота обусловлена вздутием желудка и рефлюксом, полезен прием метоклопрамида поскольку он увеличивает тонус желудка и сокращает во время отдыха сфинктер привратника.

Антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина (5-HT)3 ондансетрон и гранисетрон часто сильно облегчают тошноту. Пациентам без специфической причины тошноты может помочь назначение производных фенотиазина, таких как прохлорперазин. Антихолинергические препараты, такие как скополамин и антигистаминные препараты – димедрол и меклизин, – предотвращают рецидив тошноты у многих пациентов. Сочетание низких доз вышеперечисленных препаратов часто повышает их эффективность. Упорную тошноту можно купировать с помощью галоперидола.

Тошнота и боль из-за кишечной непроходимости являются обычным явлением у пациентов с распространенным раком брюшной полости. Как правило, внутривенное вливание и назогастральная аспирация скорее обременительны, чем эффективны. Иногда пациенты предпочитают рвоту, а не назогастральный отсос. Симптомы тошноты, боли и спазма кишечника купируются гиосциамином, скополамином, морфином или любым другим из ранее упомянутых противорвотных средств. Октреотид подавляет желудочно-кишечную секрецию и значительно уменьшает тошноту и болезненное вздутие живота. В сочетании с противорвотными средствами октреотид обычно исключает необходимость назогастрального отсасывания. Кортикостероиды (дексаметазон) может уменьшить обструктивное воспаление опухоли и временно облегчить обструкцию. Внутривенное введение жидкости может усугубить обструктивный отек.

Запор распространен среди умирающих пациентов из-за неактивности, применения опиоидов и препаратов с антихолинергическим действием и снижением потребления жидкости и пищевых волокон. Регулярное опорожнение кишечника необходимо для комфорта умирающих пациентов вплоть до последнего одного или двух дней его жизни. Контроль функционирования кишечника имеет важное значение. Слабительные средства предотвращают копростаз, особенно у пациентов, принимающих опиоиды. У большинства пациентов отмечается хороший стул при приеме мягкого стимулирующего слабительного средства 2 раза в день (например, казантранола, сенны). Если стимулирующее слабительное средство вызывает схваткообразный дискомфорт, пациенты могут реагировать на осмотические слабительные средства, такие как лактулоза или сорбит. Несмотря на то, что существует широкий спектр слабительных средств, ни одно из них не доказало своего превосходства над другими в данной клинической ситуации (1).

Мягкое уплотнение каловых масс можно лечить суппозиториями с бисакодилом или клизмами с физиологическим раствором. При твердом уплотнении каловых масс показана клизма с минеральным маслом и, возможно, пероральный прием бензодиазепинов (например, лоразепам) или анальгетиков, а затем пальцевое высвобождение каловых масс из прямого кишечника. После высвобождения пациентам должен быть прописан более агрессивный режим работы кишечника, чтобы избежать повторного запора.

Многие умирающие пациенты неподвижны, низкой упитанности, страдают недержанием мочи и кала, кахектичны, а также подвержены значительному риску развития пролежней. Профилактика заключается в снижении давления путем перемещения веса пациента каждые 2 часа; также может помочь специальный матрас или кровать с непрерывно накачиваемой пневматической подвеской. Кожу пациентов, страдающих недержанием мочи, следует как можно тщательнее высушивать. Как правило, использование постоянного катетера, учитывая его неудобства и риск инфицирования, оправдано в тех случаях, когда смена постельного белья вызывает боль или когда пациенты или члены семьи настоятельно этого хотят. Пролежни необходимо лечить хирургически и применять другие интрузивные методы лечения, только если пациент, вероятно, проживет еще несколько месяцев. В противном случае у большинства умирающих пациентов пролежни вряд ли заживут или их состояние улучшится, таким образом, интрузивные методы лечения часто доставляют неприятности и не приносят пользы.

Психологические изменения, сопровождающие терминальную стадию заболевания, могут беспокоить пациентов и членов их семей; однако пациенты часто не осознают этого. Делирий встречается часто, но его можно предотвратить, если постоянно переориентировать пациента, успокаивать его в присутствии заботливого человека и ограничить прием психоактивных препаратов (1). Причинами делирия могут быть прием лекарственных препаратов, депривация сна, гипоксия, нарушения обмена веществ и внутренние заболевания центральной нервной системы. Если можно установить причину, простое лечение может помочь пациентам общаться более конструктивно с членами семьи и друзьями. Например, лишение сна может быть вызвано плохим обезболиванием. Спутанность сознания у ослабленных пациентов усугубляется нарушением сна, которое можно предотвратить, действуя согласно знакомой вечерней рутине и затемняя комнату.

Возбужденным пациентам часто помогает успокаивающее присутствие человека, молитва, массаж и физическая активность. Также могут помочь антипсихотические препараты или бензодиазепины, но они часто вызывают существенные побочные эффекты, включая спутанность сознания. Пациенты в состоянии близком к смерти и имеющие спутанное сознание или спокойные галлюцинации, но при этом выглядят комфортно и менее осведомленными об окружающем мире, могут чувствовать себя лучше без лечения. Иногда пациент сообщает, что видел давно умерших близких или что у него были воспоминания, например, о собранном чемодане (?), что может быть успокаивающим для пациента, но дезориентировать его семью.

Члены семьи и гости пациента могут помочь уменьшить спутанность сознания, часто держа пациента за руку, повторяя, где он находится, и описывая, что происходит. Пациенты в состоянии тяжелой терминальной ажитации, устойчивой к другим мерам, лучше всего реагируют на барбитураты. Тем не менее, членам семьи следует сообщить, что после применения этих препаратов к пациентам может и не вернуться способность к связному общению. Лекарственные препараты, которые следует рассмотреть, включают пентобарбитал, быстродействующий барбитурат короткого действия, и фенобарбитал, который имеет более длительное действие.

Слабость, деменция и нервно-мышечные заболевания (например, болезнь Паркинсона на поздних стадиях) имеют длительное течение со снижением функции и постоянно неопределенным прогнозом выживаемости. Члены семьи часто обеспечивают индивидуальный уход за пациентом в течение многих лет, однако он может быть не в состоянии продемонстрировать признательность за этот уход. Чтобы предотвратить падения, инфекции и опасное поведение у пациента, а также ободрить и поддержать семью и опекунов, с ними должна работать бригада врачей. Очень помогут постоянная отзывчивость, осведомленность о службах поддержки в сообществе, а также продуманные планы по уходу за хроническими заболеваниями пациента. Из-за сопутствующего заболевания, такого как инфекция или инсульт, смерть может стать предсказуемой, однако при надежном индивидуальном уходе пациенты могут прожить с минимальными функциональными возможностями в течение длительного времени. Для таких пациентов необходимо предусмотреть вопросы, связанные с ухудшением состояния и смертью, и разработать планы ухода.

Большинство умирающих пациентов испытывают некоторые симптомы депрессии. Как правило, лучшим подходом является оказание психологической поддержки и предоставление пациентам возможность выражать озабоченность и чувства. Помочь решить эти проблемы могут квалифицированный социальный работник, врач, медсестра или священник.

Пробное применение антидепрессантов часто целесообразно для пациентов, у которых наблюдается как стойкая, клинически значимая депрессия, так и прогнозируемая продолжительность выживания, превышающая типичные 2–4 недели от начала действия антидепрессантов. Пациентам, страдающим от депрессии, тревоги и бессонницы, полезен прием перед сном седативных трициклических антидепрессантов. Для пациентов, находящихся в состоянии абстиненции или имеющих вегетативные признаки, можно начать прием метилфенидата, который быстро обеспечивает повышения уровня энергии несколько дней или недель у пациентов, которые испытывают усталость или сонливость из-за анальгетиков и прогрессирующего заболевания. Метилфенидат обладает быстрым эффектом, но может ускорить возникновение ажитации. Хотя продолжительность его действия коротка, неблагоприятные эффекты наблюдаются также непродолжительное время.

Серьезное соматическое заболевание является существенным фактором риска суицидальности. Факторы риска совершения самоубийства распространены среди неизлечимо больных. К ним относятся пожилой возраст, мужской пол, сопутствующие психиатрические заболевания, финансовое положение, диагноз терминальной стадии ВИЧ-инфекции (СПИД) и неконтролируемая боль. У онкологических больных уровень самоубийств почти в два раза выше, чем у населения в целом, а у пациентов с раком легких, желудка, головы и шеи — самые высокие показатели совершения самоубийств среди всех онкологических пациентов (1). Врачи должны регулярно обследовать тяжелобольных пациентов на предмет депрессии, суицидальных мыслей и планов. Для защиты как пациентов, так и лиц, осуществляющих уход, медицинская бригада должна проверять каждого умирающего пациента и членов его семьи на предмет наличия огнестрельного и другого оружия и поощрять безопасное хранение всех видов оружия (например, огнестрельное оружие должно храниться отдельно от боеприпасов). Психиатры должны срочно обследовать всех пациентов, которые угрожают причинить себе вред или имеют мысли о самоубийстве.

Некоторые люди относятся к смерти спокойно, но чаще всего пациенты и члены их семей переживают стрессовые периоды. Смерть становится особенно стрессовым событием, когда межличностные конфликты не позволяют пациентам и членам семьи разделить последние минуты жизни вместе. Подобные конфликты могут привести к чрезмерному чувству вины или неспособности горевать у оставшихся в живых, а также стать причиной страдания у пациентов. Член семьи, ухаживающий за умирающим родственником дома, может получать физические травмы (например, пытаясь предотвратить падение ослабевшего пациента), эмоциональный стресс и страдания. Обычно, состояние стресса у пациентов и членов семьи изменяется от проявленного сострадания, предоставленной информации, совета, а иногда и краткосрочной психотерапии. Для облегчения нагрузки на лиц, осуществляющих уход за пациентом, могут быть доступны услуги местной медицинской службы. Седативные средства следует использовать с осторожностью и непродолжительное время.

Когда умирает партнер, оставшийся в живых может быть подавлен необходимостью принятия решений по юридическим вопросам, финансовым вопросам или ведению домашнего хозяйства. Для пожилой пары смерть одного из партнеров может выявить когнитивные нарушения у оставшегося в живых, которые компенсировал умерший. Клиническая бригада должна уметь определять такие рисковые ситуации, т.к. они могут мобилизовать ресурсы, необходимые для предотвращения чрезмерных страданий и развития дисфункции. В США хосписные программы, получающие средства Medicare, обязаны предоставлять услуги семье и друзьям в период переживания тяжелой утраты в течение по крайней мере года после смерти пациента хосписа.

Горе это нормальный процесс, который обычно начинается до момента ожидаемой смерти. Для пациентов горе часто начинается с отрицания, вызванного опасением по поводу утраты контроля, расставания, страдания, неопределенного будущего и потери себя. Ранее считалось, что стадии после потери происходят в следующем порядке: отрицание, гнев, торг, депрессия и принятие. Однако стадии, через которые проходят пациенты и оставшиеся в живых, и порядок их наступления различаются. Члены медицинской бригады могут помочь пациентам и их семьям принять прогноз, выслушивая их опасения, помогая им понять, что они могут контролировать важные элементы своей жизни, объясняя, как будет ухудшаться заболевание и как наступит смерть, и заверяя их, что их физические симптомы будут контролироваться. Иногда обсуждение с будущими выжившими конкретных задач, которые должны быть решены после смерти (например, как получить уведомление и какие панихиды будут проведены), помогает им более прагматично начать справляться с ситуацией. Если горе все еще очень сильное или вызывает психоз или суицидальные мысли, или если у пациента или члена его семьи в прошлом было тяжелое психическое расстройство, направление на профессиональную оценку и консультирование по вопросам горя может помочь человеку справиться с этим горем.

Все члены клинической бригады, познакомившиеся с пациентом и членами семьи, могут помочь им в этом и оказать, в случае необходимости, профессиональную помощь. Врачи и другие члены клинической бригады должны разработать регулярные процедуры, обеспечивающие последующее наблюдение за скорбящими членами семьи.