Реабилитации после инсульта

У пациентов с гемиплегией можно предотвратить смещение плечевого сустава, поместив 1–2 подушки под поврежденную руку. Если рука вялая, то правильно наложенная повязка может спасти руку и кисть от перенапряжения дельтовидной мышцы и подвывиха плеча. Задняя шина стопы, наложенная на лодыжку под углом 90°, может предотвратить возникновение эквинуса (косолапость) и отвислой стопы.

Выполнение упражнения с преодолением сопротивления для гемиплегических конечностей может увеличить спастичность и, таким образом, является спорным. Однако самообучение и выполнение упражнений на координацию пораженных конечностей следует добавить, как только возникнет их переносимость, часто в течение одной недели. Вскоре после этого начинают выполнять активные и активно-вспомогательные упражнения на объем движений. Активную тренировку непораженных конечностей необходимо проводить до возникновения усталости. Следует выполнять различные виды повседневной активности (например, двигаться в постели, поворачиваться, изменять положение тела, приподниматься и садиться в постели). Для пациентов с параличом половины тела наиболее важной мышцей для передвижения является непораженная четырехглавая мышца. Если она слаба, ее следует укрепить, чтобы помочь пораженной гемоплегией стороне тела.

Нарушение походки у пациентов с гемиплегией обусловлено многими факторами (например, мышечной слабостью, спастичностью, искажением схемы тела) и, таким образом, его трудно исправить. Кроме того, попытки исправить походку часто увеличивают спастичность, могут вызвать мышечную усталость, а это может увеличить и без того высокий риск падения, которое часто приводит к перелому шейки бедра; функциональный прогноз пациентов с гемиплегией, перенесших перелом шейки бедра, очень плохой. Следовательно, до тех пор пока пациент с гемиплегией не сможет безопасно и комфортно ходить, пытаться выполнять коррекцию походки не следует.

Дополнительные методы лечения гемиплегии, могуть включать:

• лечение движением, индуцированным ограничением: функционирующая конечность сдерживается во время бодрствования, за исключением периодов выполнения специфической активности, и пациенты вынуждены выполнять задачи в основном пораженной конечностью.

• роботизированная терапия: применение роботизированных устройств для обеспечения интенсивного повторения терапевтического движения, направления пораженной конечности при выполнении движения, обеспечения обратной связи (например, на экране компьютера) с пациентами, а также измерения хода лечения пациента.

• передвижение с частичной поддержкой веса: при ходьбе используется устройство (например, беговая дорожка), которое берет на себя часть веса пациента. Количество переносимого веса и скорость передвижения можно регулировать. Этот подход часто используется в робототехнике, которая позволяет пациентам способствовать передвижению, но дает силу, необходимую для передвижения; вибрационный массаж всего тела.

• Пациенты стоят на тренажере с платформой, которая вибрирует, быстро перенося вес с одной ноги на другую. Движение стимулирует рефлексивное сокращение мышц.

Перед началом упражнений на движение пациенты должны иметь возможность стоять. Пациенты сначала учатся вставать из положения сидя. Высота сиденья может быть скорректирована. Пациенты должны стоять с полностью распрямленными бедрами и коленями, наклонившись немного вперед и в сторону здоровой стороны тела. Использование параллельных брусьев является самым безопасным способом стоять.

Цель упражнения на движение – выработать и сохранить безопасную походку, а не восстанавливать нормальную походку. У большинства пациентов с гемиплегией наблюдается нарушение походки, вызванное многими факторами (например, мышечной слабостью, спастичностью, искажением образа тела) и, таким образом, трудноисправимо. Кроме того, попытки исправить походку часто увеличивают спастичность, могут привести к мышечной усталости и увеличить и без того высокий риск падений.

Во время упражнений ходьбы пациенты передвигают ноги на расстояние > 15 см друг от друга и держатся за параллельные брусья здоровой рукой. Пациенты делают укороченный шаг ногой, пораженной гемиплегией, и удлиненный шаг неповрежденной ногой. Пациентам, которые начинают ходить без помощи параллельных брусьев, возможно, потребуется физическая помощь, а позднее и постоянный контроль со стороны терапевта. Как правило, пациенты используют трость или ходунки, когда впервые идут без параллельных брусьев. Диаметр ручки трости должен быть достаточно большим, чтобы ее могла обхватить пораженная артритом рука.

Подъем по лестнице следует начинать со здоровой ноги, а спуск начинать с пораженной ноги (здоровье ведет вверх, а болезнь – вниз). Группы мышц более здоровой ноги сильнее, чем пораженной ноги, и могут лучше контролировать подъем (с концентрическими сокращениями) и спуск (с эксцентрическими сокращениями). Кроме того, эта техника минимизирует диапазон движений бедра и колена пораженной ноги, необходимый для подъема по лестнице. Если есть возможность, пациентам следует подниматься и спускаться так, чтобы перила находились у них со здоровой стороны, чтобы они могли за них держаться. Взгляд вверх по лестнице может вызвать головокружение и этого следует избегать. Во время спуска пациенты должны использовать трость. Трость следует перенести на нижнюю ступень, перед тем как ступить вниз больной ногой.

Пациенты должны научиться предотвращать падения, которые являются наиболее распространенным происшествием среди пациентов, перенесших инсульт, что часто приводит к перелому шейки бедра. Как правило, пациенты объясняют падение, говоря, что у них подогнулись колени. Пациентам с гемиплегией, которые почти всегда падают на пораженную болезнью сторону тела, помочь предотвратить падение может опора пораженной стороной на перила (при стоянии или подъеме по лестнице). Могут также помочь упражнения на укрепление слабых мышц, особенно туловища и ног.

У пациентов с симптоматической ортостатической гипотензией, лечение включает применение поддерживающих чулок, лекарственные средства и обучение на ортостатическом столе.

Так как у больных гемиплегией подчас возникает головокружение, они должны медленно изменять положение тела и делать паузу после вставания, чтобы восстановить равновесие, прежде чем идти. Следует надевать комфортную обувь с резиновой подошвой и каблуками меньше ≤ 2 см.

У некоторых пациентов, перенесших инсульт, развивается мышечная спастичность. Спастичность - это увеличенный, непроизвольный, зависящий от скорости движения мышечный тонус, который вызывает сопротивление движению (1). Спастичность может быть болезненной и изнурительной. Разгибатели колен при легкой спастичности могут заблокировать колено во время стояния или гиперэкстензии, что может потребовать наложения на колено шарнирного бандажа с ограничителем экстензии. Сопротивление, применяемое к спастическим подошвенным сгибателям, вызывает клонус стопы; короткий бандаж на ногу без пружинного механизма поможет уменьшить эту проблему.

У большинства больных с гемиплегией рук и запястий развивается спастичность мышц-сгибателей. Если пациенты со спастичностью мышц-сгибателей не будут несколько раз в день выполнять упражнения на объем движения, то у них может быстро развиться сгибательная контрактура, влекущая за собой боль и трудность поддержания личной гигиены. Пациентов и лиц, осуществляющих уход, обучают выполнять такие упражнения, и это сильно приветствуется. Может принести пользу, особенно в ночное время, наложение шины на руку или запястье. Лучше всего тот вид шины, которая легко накладывается и очищается.

Терапия воздействием тепла или холода может временно снизить спастичность и позволит растянуть мышцы. Пациентам с гемиплегией назначают прием бензодиазепинов для уменьшения чувства страха и тревоги, особенно на начальной стадии реабилитации, но это не уменьшает спастичность. Тем не менее в качестве долгосрочной терапии для уменьшения спастичности бензодиазепин не должен использоваться. Для модуляции спастичности могут быть использованы такие лекарственные препараты, как баклофен и тизанидин. Для контроля спастичности и предотвращения контрактур часто используются местные инъекции ботулотоксина и хемоденервация с инъекциями фенола.

1. 1. Kheder A, Nair KP: Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol 12(5):289-298, 2012. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155

Пациенты с гемианопсией (дефектом зрения или слепотой в половине поля зрения одного или обоих глаз) должны знать о своем заболевании и их следует обучать при сканировании поворачивать голову на пораженную гемиплегией сторону. Лица, осуществляющие уход, могут помочь пациентам, помещая важные предметы и подходя к больным с их здоровой стороны. Может быть полезно изменить положение кровати, так, чтобы пациенты могли видеть входящего в комнату человека. Во время прогулки пациенты с гемианопсией, как правило, врезаются в дверной косяк или препятствия стороной, пораженной гемиплегией; им может потребоваться специальная подготовка, чтобы избегать эту проблему.

При чтении пациентам, которым трудно смотреть влево, может помочь ограничительная красная линия, проведенная по левой стороне газетной колонки. Когда они глазами достигают конца текстовой строки, они двигают взгляд влево от столбца, пока не увидят красную линию, что подсказывает им начать чтение следующей строки. Может помочь соблюдение правила сосредоточиваться на каждую строку текста.

После перенесенного инсульта возможно отсутствие тонкой координации движений, в результате вызывающее разочарование у пациентов. Врачам-трудотерапевтам, возможно, потребуется изменять физическую активность пациентов и рекомендовать для них применение вспомогательных устройств (см. таблицу Вспомогательные устройства).

Врачам-трудотерапевтам следует произвести оценку дома с точки зрения его безопасности и определить степень социальной поддержки. Они могут помочь приобрести необходимые приборы и устройства (например, скамейку для ванны, поручни для ванной или туалета). Врачи-трудотерапевты могут рекомендовать изменения, позволяющие пациентам сделать повседневную деятельность безопасной и максимально независимой, например, переставляя мебель в жилых помещениях и устраняя беспорядок.

Пациентов и их опекунов обучают передвижению между поверхностями (например, душем, туалетом, кроватью, стулом) и, при необходимости, изменять способы выполнения повседневной деятельности. Например, пациентов можно научить одеваться или бриться, используя только одну руку, и устранять ненужные движения во время приготовления пищи или покупки продуктов в супермаркете. Трудотерапевты могут предложить использовать одежду и обувь с сенсорными застежками (например, Velcro) или тарелки с ободками и резиновые накладки (для облегчения обработки).

Больных с нарушениями познавательной функции и восприятия учат различным способам их компенсации. Например, они могут использовать диспенсеры для таблеток (например, контейнеры, маркированные для каждого дня недели).