Апноэ недоношенных определяется как дыхательные паузы > 20 секунд или паузы < 20 секунд, связанные с брадикардией (< 100 ударов в минуту 1), центральным цианозом, или кислородной сатурацией < 85% у новорожденных, родившихся раньше (<) 37-й недели беременности и без других расстройств, вызывающих апноэ. Причиной может быть незрелость центральной нервной системы (центральное апноэ); если эпизод апноэ затягивается, возможна также обструкция дыхательных путей. Диагноз ставят на основании клинической картины и кардиореспираторного мониторинга. Лечение проводят стимуляторами дыхания при центральном апноэ и соответствующим положением головки при обструктивном апноэ. Прогноз благоприятный: апноэ разрешается у большинства недоношенных новорожденных к 37 неделям постменструального возраста и почти у всех недоношенных детей к 44 неделям постменструального возраста.
(См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory Disorders)).
Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями у ребенка (см. также Легочная функция новорожденного), которые иногда выявляют состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек с навыками реанимации новорожденных должен присутствовать при рождении каждого ребенка. Гестационный возраст и параметры роста помогают определить риск патологии новорожденных.
Около 25% недоношенных детей имеют апноэ недоношенных, которое обычно начинается на 2–3-й день после рождения и, лишь изредка, в первый день. Апноэ в первый день жизни может указывать на врожденные пороки или повреждения центральной нервной системы (ЦНС). Апноэ, которое развивается > 14 дней после рождения у в остальном здорового младенца, может означать тяжелую болезнь и не может рассматриваться как апноэ недоношенных (например, сепсис). Риск апноэ недоношенности увеличивается с более ранним гестационным возрастом.
Общие справочные материалы
1. Eichenwald EC, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Apnea of prematurity. Pediatrics 137(1), 2016. doi: 10.1542/peds.2015-3757
Патофизиология апноэ недоношенных
Апноэ недоношенных является нарушением развития, вызванные незрелостью неврологической и/или механической функции дыхательной системы. Апноэ может быть охарактеризовано как
Центральное (наиболее распространенное)
Обструктивное
Смешанная модель
Центральное апноэ вызвано незрелостью мозговых центров, управляющих дыханием. Специфическая патофизиология не понята в полном объеме, но, кажется, связана с рядом факторов, в том числе патологическими ответами на гипоксию и гиперкапнию. Это наиболее распространенный тип апноэ у недоношенных детей.
Обструктивное апноэ вызвано наличием препятствия воздушному потоку, сгибание шеи провоцирует обструкцию субглоточными мягкими тканями, возможны нарушение носового дыхания или рефлекторный ларингоспазм.
Смешанное апноэ представляет собой сочетание центрального и обструктивного апноэ.
Все типы апноэ могут привести к гипоксемии, цианозу и брадикардии, если эпизоды апноэ продолжаются. Поскольку одновременно с апноэ также может возникать брадикардия, оба состояния могут быть обусловлены центральным механизмом.
Среди младенцев, умерших от синдрома внезапной детской смерти (СВДС), 18% родились недоношенными, но апноэ недоношенных не является предшественником СВДС.
Периодическое дыхание состоит из повторяющихся 5– 20-секундных циклов нормального дыхания, чередующихся с краткими (< 20 секунд) периодами апноэ. Это явление распространено среди недоношенных детей и не считается апноэ недоношенности и имеет незначительное или не являющееся клиническим значение.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика апноэ недоношенных
Клиническая оценка
Кардиореспираторный мониторинг
Исключены другие причины (например, гипогликемия, сепсис, внутричерепное кровоизлияние, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
Хотя апноэ недоношенных часто связано с незрелостью механизмов контроля дыхания, оно может быть признаком инфекционных, метаболических заболеваний, нарушения терморегуляции, а также дисфункций дыхательной, сердечной систем или ЦНС. Прежде чем принять недоношенность как причину апноэ должны быть проведены тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и при необходимости исследование. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) больше не считается причиной апноэ у недоношенных детей, поэтому наличие ГЭРБ не следует рассматривать в качестве объяснения эпизодов апноэ, а также не следует начинать лечение ГЭРБ в связи с апноэ новорожденных.
Диагностику апноэ обычно проводят путем визуального наблюдения или с помощью кардиореспираторных мониторов, используемых непрерывно во время оценки и ухода за недоношенными младенцами.
Лечение апноэ недоношенных
Стимуляция
Лечение основного заболевания
Стимуляторы дыхания (например, кофеин)
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)
Пациенты госпитализируются под наблюдение. Когда замечено апноэ, либо во время наблюдения, либо по сигналу мониторинга, проводят стимуляцию ребенка, что может быть достаточно; если дыхание не возобновляется, проводят вентиляцию с помощью мешка Амбу (см. Воздуховоды и дыхательные устройства).
Частые или тяжелые эпизоды следует быстро и тщательно оценивать, идентифицированные причины – лечить. Если не найдено никаких инфекционных или других поддающихся лечению основных нарушений, показаны стимуляторы дыхания для лечения частых или тяжелых эпизодов, характеризующихся гипоксемией, цианозом, брадикардией или их комбинацией. Пероральный кофеин является самым безопасным и наиболее часто используемым ингаляционным стимулирующим препаратом. Кофеин является предпочтительным из-за легкости введения, меньшего числа побочных эффектов, более длительного терапевтического окна и меньшей необходимости контролировать уровень лекарственного средства. Лечение продолжают, пока младенец не достигнет возраста 34–35 недель гестации и не пройдет как минимум 5–7 дней без апноэ, требующего вмешательства. Мониторинг продолжается после последнего эпизода апноэ или после прекращения приема кофеина до тех пор, пока младенец не проведет еще 5–10 дней без эпизодов апноэ, требующих вмешательства.
Если апноэ продолжается, несмотря на стимуляторы дыхания, то можно применить CPAP терапию, начиная с давления 5–7 см H2О. Плохо контролируемые приступы апноэ требуют искусственной вентиляции легких.
Практики реабилитации различаются; некоторые врачи наблюдают младенцев в течение 7 дней после окончания лечения, чтобы убедиться, что апноэ или брадикардия не повторяются, тогда как другие продолжают лечение кофеином после выписки, если лечение кажется эффективным.
Прогноз при апноэ недоношенных
У большинства недоношенных младенцев приступы апноэ прекращаются к 37 неделям постменструального возраста и практически у всех недоношенных младенцев апноэ недоношенных разрешается к 44 неделе постменструального возраста. Апноэ может продолжаться в течение недели у детей, рожденных на очень ранних сроках (например, от 23 до 27 недель).
Смерть редка.
Профилактика апноэ недоношенных
Мониторинг в бытовых условиях
Госпитализированные младенцы группы высокого риска, не имеющие клинически значимых сердечно-легочных событий (например, апноэ > 20 секунд; апноэ, сопровождающееся центральным цианозом; апноэ, связанное с ЧСС < 80 ударов в минуту) в течение 3-10 суток во время непрерывного кардиореспираторного мониторинга, могут быть выписаны домой без контролирующего прибора. Иногда использование кардиореспираторного контролирующего прибора и/или кофеина перорально дома может быть показано, чтобы сократить время пребывания в стационаре младенцев, готовых к выписке, но по-прежнему имеющих клинически значимые апноэ, которые проходят без вмешательства. Однако немногих детей выписывают домой с дыхательным монитором, и только у тех, чьи эпизоды апноэ проходят самопроизвольно и без вмешательств, включая стимуляцию, рассматривается возможность выписки из больницы с монитором.
Родителей нужно научить правильно использовать оборудование, оценивать экстренные ситуации, оказывать помощь (например, проводить сердечно-легочную реанимацию [СЛР]), а также вести журнал наблюдения. Должна быть предоставлена круглосуточная поддержка врача по телефону, а также последующее амбулаторное ведение после принятия решения отказаться от использования монитора. Мониторы, которые сохраняют информацию о событиях, являются предпочтительными. Родители должны быть проинформированы, что домашние кардиореспираторные контролирующие приборы не были показаны для уменьшения частоты синдрома внезапной детской смерти или кратких разрешенных необъяснимых событий (BRUEs).
Здравый смысл и предостережения
|
Положение пациента при проведении процедуры
(См. также the American Academy of Pediatrics' updated 2022 recommendations for reducing infant deaths in the sleep environment.)
Грудных детей всегда следует укладывать спать на спину на твердую, ровную, не имеющую наклонов, поверхность для сна, если этому не препятствуют другие медицинские показания. Расположение во время сна на боку или с подпоркой ребенка слишком нестабильно. Голова ребенка должна находиться по средней линии, шея должна находиться в нейтральном положении или слегка разогнута для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей.
Следователи часто находят, что младенцы, найденные мертвыми в спальном пространстве, умирают от удушья. Для получения информации о дополнительных мерах, которые уменьшают риск SIDS, см. Профилактика SUID и SIDS.
Все недоношенные дети, особенно с апноэ недоношенных, подвергаются риску апноэ, брадикардии и десатурации кислорода, когда сидят в автокресле, и должны пройти соответствующий тест пребывания в автокресле перед выпиской.
Основные положения
Апноэ недоношенных обусловлено незрелостью неврологических и/или механических функций дыхательной системы.
До момента созревания у недоношенных младенцев наблюдаются дыхательные паузы > 20 секунд или паузы < 20 секунд в сочетании с брадикардией (< 100 ударов в минуту) и/или насыщением кислорода < 85%.
Проводите диагностику путем наблюдения и исключите другие, более серьезные причины апноэ (например, инфекционные, метаболические, терморегуляционные, дыхательные, кардиологические или нарушение функций центральной нервной системы).
Мониторьте дыхание и предоставьте физическую стимуляцию при апноэ. Если дыхание не восстанавливается, применяйте ИВЛ с мешком Амбу.
Назначьте кофеин перорально новорожденным, имеющим повторные эпизоды.
При апноэ недоношенных лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не следует начинать с инвазивного вмешательства.
Немногие младенцы выписываются с дыхательным монитором, и только у тех, чьи эпизоды проходят самопроизвольно и без стимуляции, все же может рассматриваться возможность выписки с монитором.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Academy of Pediatrics: Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2022 Recommendations for Reducing Infant Deaths in the Sleep Environment
