Бактериальный менингит у младенцев является тяжелой инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. У младенцев могут проявляться неспецифические симптомы и признаки (например, вялость, раздражительность, плохой аппетит, лихорадка или гипотермия). Диагноз ставится по анализу спинномозговой жидкости. Лечение – антибактериальными препаратами, для отдельных младенцев – дексаметазоном.
Для общего представления о менингите, см. Обзор менингита (Overview of Meningitis). Относительно острого бактериального менингита у детей старшего возраста и взрослых – см. Острый бактериальный менингит, и у детей младше 3 месяцев – см. Неонатальный бактериальный менингит. Что касается вирусного менингита, в том числе у детей грудного и младшего возраста, см. Вирусный менингит.
Этиология бактериального менингита у младенцев
Этиология и заболеваемость бактериальным менингитом тесно связаны с возрастом и наличием у младенцев плановой иммунизации конъюгированной вакциной против Haemophilus influenzae типа b и конъюгированной вакциной против Streptococcus pneumoniae (1).
У детей, которые не получили прививки, наиболее распростаренные причины бактериального менингита включают (2)
S. pneumoniae (многие серотипы; в частности у детей раннего возраста, у которых отсутствуют записи относительно вакцинации конъюгатами S. pneumoniae)
Neisseria meningitidis (особенно серогруппы В, но иногда и группы А, С, Y или W135)
Н. influenzae типа b (особенно у младенцев без вакцинации против H. influenzae типа B)
Другие причины бактериального менингита у младенцев и детей старше 3 месяцев были зарегистрированы, но очень редко. Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, а также Escherichia coli вызывают заболевания у детей младше 3 месяцев; они редко являются причиной болезни у крайне недоношенных новорожденных, которые выжили и стали старше трехмесячного возраста. Менингит, вызванный Staphylococcus aureus, может возникнуть у детей, которые перенесли травму или нейрохирургическую операцию.
Справочные материалы по этиологии
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, edited by Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.
2. Weinberg GA, Stone RT: Bacterial infections of the nervous system. In Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice, 6th ed., edited by Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, et al. Philadelphia, Elsevier, 2018, pp 883–894.
Симптомы и признаки бактериального менингита у младенцев
Чем младше пациент, тем менее характерны симптомы и признаки менингита.
Начальным проявлением бактериального менингита может быть острое лихорадочное заболевание с поражением дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта, лишь с последующим появлением признаков тяжелого заболевания. Около 33-50% новорожденных имеют выпячивание большого родничка, но крайне редко – ригидность затылочных мышц или другие классические менингеальные знаки (например, симптом Кернига или Брудзинского), как правило, присутствующие, у детей старшего возраста. У детей младше 12 месяцев отсутствие ригидности затылочных мышц не должно использоваться для исключения менингита.
Здравый смысл и предостережения
|
По мере прогрессирования бактериального менингита у детей развиваются проявления со стороны центральной нервной системы (ЦНС), иногда очень быстро. Степень дисфункции ЦНС колеблется от раздражительности до комы. Примерно 15% детей с бактериальным менингитом находятся в коме или полубессознательном состоянии в момент госпитализации. Эпилептические припадки иногда возникают при бактериальном менингите, но только у порядка 20% детей, как правило, те, кто уже интоксицирован, заторможен или в коматозный. Дети, которые в ясном состоянии и кажутся нормальными после непродолжительного, не очагового эпилептического припадка с лихорадкой, вряд ли имеют бактериальный менингит (см. также Фебрильные судороги (Febrile Seizures)).
Отек диска зрительного нерва очень редко встречается у детей любого возраста при бактериальном менингите. Когда присутствует отек диска зрительного нерва, следует искать другие причины; бактериальный менингит развивается так быстро, что, как правило, недостаточно времени для развития отека диска зрительного нерва.
Диагностика бактериального менингита у младенцев
Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) и окрашивание по Граму
В целом, люмбальная пункция должна быть сделана, когда диагноз менингита у младенца известен или предполагается.
Однако спинномозговая пункция может быть отложена по следующим причинам:
Клинически значимая кардиореспираторная недостаточность (чаще у детей раннего возраста)
Признаки значительно повышенного внутричерепного давления, включая изменения сетчатки; измененния реакции зрачков; гипертензия, брадикардия и угнетение дыхания (триада Кушинга); и очаговые неврологические симптомы
Подозрение на ЗЧМТ, в том числе наличие видимых повреждений, в частности, на голове, или анамнез наводит на мысль о неслучайной травме
Инфекция в месте люмбальной пункции
Подозрение или коагулопатии в прошлом (например, гемофилия, тяжелая тромбоцитопения)
При этих обстоятельствах следует сделать посев крови и ввести антибиотики эмпирическим путем, не проводя люмбальную пункцию. В случаях предполагаемого повышенного внутричерепного давления должны быть приняты организационные меры для нейровизуализационного исследования (например, КТ черепа с контрастированием или без, краниальная ультрасонография) во время или сразу после введения антибиотиков. Если результаты изучения изображений дают основание считать, что это безопасно, может быть сделана спинномозговая пункция. Тем не менее, не нужно рутинно проводить КТ перед люмбальной пункцией у детей раннего возраста с подозрением на менингит; вклинение головного мозга редко наблюдается у детей младшего возраста с бактериальным менингитом, несмотря на то, что все пациенты с менингитом имеют в некоторой степени повышенное внутричерепное давление.
СМЖ направляется для анализа, как правило, количества клеток, белка, глюкозы, окраски по Граму, бакпосева, и, у отдельных детей, полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для диагностики энтеровирусов (например, у детей раннего возраста с менингитом в конце лета и осенние месяцы в США) или простого вируса герпеса или парэховируса. При доступности может быть полезна панель ПЦР. Одновременно должен быть взят образец крови и отправлен на определение cooтношения уровня глюкозы в крови и СМЖ.
Типичные результаты анализа СМЖ при бактериальном менингите включают:
Высокое количество лейкоцитов (> 500 лейк/мкл [0,5 × 109/л] часто достигает 10 000 лейк/мкл [10 × 109/л] с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов [> 80%])
Повышенный уровень белка (> 100 мг/дл [1 гм/л])
Низкий уровень глюкозы (< 40 мг/дл [2,2 ммоль/л], часто < 10 мг/дл [0,56 ммоль/л], и соотношение содержания глюкозы в ЦСЖ и в крови, как правило, < 0,33)
Окраска по Граму часто выявляет микроорганизмы в СМЖ при бактериальном менингите. Хотя результаты могут несколько отличаться, очень редко, дети с бактериальным менингитом имеют совершенно нормальную СМЖ при обследовании.
Дети также должны пройти обследование на предмет системного заболевания и других источников инфекции, включая 2 набора посевов крови (если возможно; минимум 1 набор флаконов с аэробной и анаэробной культурами), электролиты сыворотки, развернутый общий анализ крови с формулой, а также общий анализ мочи и посев мочи.
Дифференциальная диагностика
Симптомы и признаки бактериального менингита могут быть также вызваны другими инфекциями ЦНС, в том числе вирусным менингитом (как правило, энтеровирусным, или, у младенцев первых месяцев жизни, парэховирусным), ВПГ инфекция новорожденных (практически исключительно у ребенка в возрасте < 1 месяца), и абсцессом мозга.
Другие причины инфекций ЦНС, которые поражают детей старшего возраста и взрослых (например, нейроборрелиоз Лайма, грибковый менингит, туберкулезный менингит, инфицирование бартонеллой, химический менингит в результате применения нестероидных противовоспалительных препаратов, сульфаметоксазол/триметоприм (ко-тримоксазол) или в/в введение иммуноглобулина, онкология) редко возникают у детей < 12 месяцев и должны быть распознаваемы на основе анамнеза, физикального осмотра и исследования ЦСЖ.
При данных менингитах, вызваных другими причинами, результаты исследования ЦСЖ наиболее часто включают: количество лейкоцитов < 500 лейк/мкл (0,5 × 109/л) с содержанием полиморфноядерных < 50%, белок < 100 мг/дл (1 г/л), нормальный уровень глюкозы, и отрицательную окраску по Граму на микроорганизмы.
Лечение бактериального менингита у младенцев
Антибактериальная терапия
Как только бактериальный менингит диагностирован (фактически или предположительно), должен быть обеспечен внутривенно доступ и следует ввести соответствующие противомикробные препараты (и, возможно, кортикостероиды).
Эмпирическая антибактериальная терапия для детей > 3 месяцев направлена на широко распространенных возбудителей: пневмококки, менингококки и H. influenzae типа В.
К типичной схеме антибиотикотерапии относится:
цефтриаксон или цефалоспорин нового поколения (например, цефепим) в сочетании с
ванкомицином
Цефтриаксон чрезвычайно эффективен против микроорганизмов, которые обычно вызывают бактериальный менингит у детей старше 3 месяцев. Ванкомицин назначается потому, что некоторые штаммы пневмококка в определенных регионах не чувствительны к цефалоспоринам нового поколения. В районах (и учреждениях), где большинство пневмококков восприимчивы к пенициллину, ванкомицин может быть ненужен, в частности, если грамположительные кокки не обнаружены при окрашивании СМЖ по Граму; решение о воздержании от ванкомицина обычно должно приниматься после консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.
Как только инфекционный микроорганизм идентифицирован, используются более специфически направленные антибиотики; и так ванкомицин может больше не понадобиться.
Патогенспецифическая антимикробная терапия
После немедленного эмпирического назначения антимикробных препаратов в ожидании идентификации микроорганизма и теста на чувствительность результаты посева ЦСЖ и/или крови используются для выбора более специфически направленного антибиотика. (См. таблицу Специфическая терапия бактериального менингита у детей грудного возраста старше 3 месяцев после идентификации и получения результатов спектра антибиотикочувствительности).
Если S. pneumoniae подозревается (например, потому что грамположительные кокки парами видны при окрашивании СМЖ по Граму), эмпирический ванкомицин следует продолжать до тех пор, пока действительны результаты иследования антибиотикочувствительности. Ванкомицин отменяют, если выделенный микроорганизм чувствителен к пенициллину или цефтриаксону; если выделенный микроорганизм не чувствителен, то ванкомицин продолжают применять (а некоторые врачи добавляют рифампин). Поскольку дексаметазон может уменьшить проницаемость (и, следовательно, эффективность) ванкомицина в СМЖ, некоторые специалисты советуют, что либо дексаметазон не следует назначать, либо если он назначен, то одновременно добавить рифампин.
Заболевание, вызванное менингококком, надежно лечится пенициллином G или ампициллином в высоких дозах или, в качестве альтернативы, цефтриаксоном. Если используется терапия пенициллином или ампициллином, за ней следует 2-дневный курс рифампина по 2 приема в день, чтобы очистить организм от носительства и предотвратить рецидив (рифампин не нужен, если для завершения терапии используется цефтриаксон).
При подозрении или подтверждении инфицирования гемофильной палочкой типа b, заболевание может быть надежно пролечено цефтриаксоном; ампициллин может быть использован только в случае, если подтверждена чувствительность высеянного микроорганизма. Если используется терапия ампициллином, за ней следует 4-дневный курс рифампина по одному приему в день, чтобы очистить организм от носительства и предотвратить рецидив (рифампин не нужен, если для завершения терапии используется цефтриаксон).
Специфическая антибактериальная терапия для других видов редких инфекций (например, S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, S. aureus) должна быть опреледена после консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.
Специфическая терапия бактериального менингита у детей грудного возраста старше 3 месяцев после идентификации и получения результатов спектра антибиотикочувствительности
Патогенный микроорганизм | Лечение |
|---|---|
Streptococcus pneumoniae | МИК пеницилина ≤ 0,06 мкг/мл и МИК цефтриаксона или цефотаксима ≤ 0,5 мкг/мл: пенициллин G или ампициллин в течение 10-14 дней; цефтриаксон или цефотаксим также приемлемы МИК пеницилина ≥ 0,12 мкг/мл и МИК цефтриаксона или цефотаксима ≤ 0,5 мкг/мл: цефтриаксон или цефотаксим в течение 10-14 дней МИК пенициллина ≥ 0,12 мкг/мл и МИК цефтриаксона или цефотаксима ≥ 1,0 мкг/мл: цефтриаксон или цефотаксимплюс ванкомицин с рифампином или без него в течение 10-14 дней |
Neisseria meningitidis | Пенициллин G или ампициллин в течение 7 дней (должен сопровождаться рифампином, чтобы устранить состояние носительства) Альтернативный вариант: цефтриаксон или цефотаксим |
Haemophilus influenzae типа b | Цефтриаксон или цефотаксим в течение 10 дней Альтернатива: ампициллин, если культура чувствительна (должен сопровождаться рифампином, чтобы устранить состояние носительства) |
МИК = минимальная ингибирующая концентрация. | |
Кортикостероиды при бактериальном менингите
Применение кортикостероидов (например, дексаметазона) в качестве дополнительной терапии при бактериальном менингите изучалось на протяжении десятилетий и продолжает оставаться спорным. Благотворное влияние кортикостероидов на снижение неврологической заболеваемости зависит от возраста пациента (ребенок или взрослый), определенной бактериальной этиологии, географического региона и ресурсов здравоохранения.
Имеются данные о том, что дексаметазон уменьшает нарушения слуха у младенцев и детей, живущих в богатых ресурсами районах, которые заболели бактериальным менингитом, причиной которого стала гемофильная палочка типа b (1). Эффективность дексаметазона при менингите, вызванном другими микроорганизмами, остается недоказанной, хотя некоторые исследования взрослых пациентов, страдающих менингитом, вызванным пневмококком, в районах, наиболее богатых природными ресурсами, сообщают об улучшении неврологических показателей и снижении смертности (1, 2). Дексаметазон, по-видимому, не оказывает эффекта у детей и взрослых с бактериальным менингитом, проживающих в районах с недостаточными ресурсами, равно как и у новорожденных, страдающих менингитом.
Таким образом, дексаметазон внутривенно должен быть введен до или в течение 1 часа после антибактериальной терапии у детей старше 6 недельного возраста с менингитом, вызванным H. influenzae типа b. При подтвержденном менингите, причиной которого явилась H. influenzae типа b, дексаметазон продолжают вводить каждые 6 часов в течение 4 дней. Некоторые эксперты также рекомендуют использовать такую же схему лечения дексаметазоном у детей с пневмококковым менингитом старше 6 недель.
Для оптимальной эффективности дексаметазон должен быть начат в момент постановки диагноза; это не всегда возможно, за исключением случаев, когда окраска по Граму ликвора или эпидемиологические факторы (например, контакт с инфекцией в анамнезе) могут дать немедленный этиологический диагноз. В тех регионах, где дети получили планово конъюгированную вакцину против пневмококка и H. influenzae типа b, бактериальный менингит, вызванный этими организмами будет редким. По этим причинам, наряду с противоречивыми данными о преимуществах терапии дексаметазоном, многие детские инфекционисты больше не дают рутинно кортикостероиды детям с менингитом.
Справочные материалы по лечению
1. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D: Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2015(9):CD004405, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD004405.pub5
2. Hasbun R: Progress and Challenges in Bacterial Meningitis: A Review [published correction appears in JAMA. 2023 Feb 14;329(6):515]. JAMA 328(21):2147-2154, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.20521
Прогноз при бактериальном менингите у младенцев
Среди детей более старшего возраста уровень смертности при бактериальном менингите составляет около 5-15% (1, 2), а неврологические осложнения (например, нейросенсорная тугоухость, умственная отсталость, спастичность и парез, эпилепсия) возникают у 15-25% (3). Нейросенсорная тугоухость является наиболее распространенной после пневмококковых менингитов.
У младенцев старшего возраста и детей смертность варьирует от 3 до 5%, когда причиной заболевания является H. influenzae типа b, 5–10%, если причиной является N. meningitidis и 10–20%, если причиной является S. pneumoniae (4).
Справочные материалы по прогнозам
1. Mongelluzzo J, Mohamad Z, Ten Have TR, Shah SS: Corticosteroids and mortality in children with bacterial meningitis. JAMA 299(17):2048-2055, 2008. doi: 10.1001/jama.299.17.2048
2. Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, et al: Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med 364(21):2016-2025, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1005384
3. Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL: Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 12(5):389-394, 1993. doi: 10.1097/00006454-199305000-00008
4. Hasbun R: Progress and Challenges in Bacterial Meningitis: A Review [published correction appears in JAMA. 2023 Feb 14;329(6):515]. JAMA 328(21):2147-2154, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.20521
Профилактика бактериального менингита у младенцев}
Предотвращение бактериального менингита включает вакцинацию и, иногда, химиопрофилактику.
Вакцинация
Пневмококковая конъюгированная вакцина рекомендуется всем детям начиная с 2-месячного возраста (см. Пневмококковая вакцина). For further information, see Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) pneumococcal vaccine recommendations and the Centers for Disease Control and Prevention's child and adolescent immunization schedule by age.
Плановая вакцинация конъюгированной вакциной против H. influenzae типа b очень эффективна и начинается с двухмесячного возраста. For further information, see ACIP Haemophilus influenzae vaccine recommendations.
ККПВ рекомендует, чтобы младенцы старше 6 недель, которые имеют высокий риск менингококовой инфекции, получали менингококовую конъюгированную вакцину. В группу высокого риска входят младенцы, которые:
Имеют ВИЧ-инфекцию
Имеют функциональную или анатомическую асплению (включая пациентов с серповидно-клеточной анемией)
Имеют персистирующие дефициты компонентов комплемента
Используют ингибитор комплемента (например, экулизумаб, равулизумаб)
Путешествуют или проживают в зоне высокого риска (например, в Африке южнее Сахары или в Саудовской Аравии)
Находились в очаге вспышки, вызванной серогруппой вакцины
Для детей, не входящих в группу высокого риска, рекомендуется плановая вакцинация менингококковой конъюгированной вакциной в возрасте 11 или 12 лет с последующей ревакцинацией в возрасте 16 лет.
Две серогруппы B менингококковой вакцины были одобрены Консультативным комитетом по проблемам вакцинации для использования у детей в возрасте ≥10 лет, которые в группе высокого риска менингококковой инфекции группы В (те же категории, что и выше); плановая вакцинация против менингоккока группы B в настоящее время не проводится. For further information, see ACIP meningococcal vaccine recommendations.
Химиопрофилактика менингита
При тесных контактах детей, больных менингитом, с некоторыми бактериями необходима антимикробная химиопрофилактика рифампином, цефтриаксоном или ципрофлоксацином, включая
менингит, вызванный N. meningitidis: все тесные контакты
менингит, вызваный H. influenzae: отдельные тесные контакты
Контакты детей, которые имеют менингит, вызванный другими бактериями, не требуют химиопрофилактики.
При менингококковом менингите, тесные контакты имеют риск инфекции, который может быть от 25 до 500 раз выше, чем у населения в целом. Тесные контакты определяются как (1)
Члены семьи, особенно дети в возрасте до 2 лет
Контактные в доме ребенка, которые подверглись опасности заражения за 7 дней до появления симптомов
Кто-либо, непосредственно подвергшийся контакту с секретом ротовой полости пациента (например, при поцелуе, совместном пользовании зубной щеткой или посудой, исскуственному дыханию "рот в рот", интубации трахеи, уходе за эндотрахеальной трубкой) за 7 дней до появления симптомов
Не каждый медицинский работник, который заботился о ребенке с менингитом считается тесным контактом. Медицинский персонал должен получать химиопрофилактику, только если они работали с дыхательными путями пациента или непосредственно подвергались воздействию секретов дыхательных путей больного.
Химиопрофилактика должна быть проведена как можно быстрее (в идеале, в пределах 24 часов после идентификации зараженного пациента); химиопрофилактика, проведена позднее 2 недель после воздействия, вероятно, практически не имеет смысла. Рифампицин, цефтриаксон и ципрофлоксацин являются подходящими антимикробными в зависимости от возраста контактировавшего лица. Для детей младшего возраста, предпочтительно пероральный рифампин или инъекционный цефтриаксон. Рифампицин дается 2 раза в день в течение 2 дней.
При менингите, вызванным H. influenzae типа b, риск заражения при контакте ниже, чем при менингококковой инфекции, но может быть значительным у молодых непривитых младенцев или контактных малышей, проживающих в доме зараженного пациента. Кроме того, бытовые контакты могут быть бессимптомными носителями H. influenzae типа b.
Тесные контакты определены более четко, чем для профилактики менингококковой инфекции, потому что ухаживающие лица, которые проводят время в доме, но не живут там, могут все же колонизироваться H. influenzae типа b. Таким образом, для данного микроорганизма, бытовые контакты определяются как следующие (1):
Люди, живущие с зараженным пациентом
Люди, которые провели ≥ 4 часов с зараженным пациентом ≥ 5 из 7 дней, предшествующих госпитализации данного пациента
Химиопрофилактика затем рекомендуется для каждого члена семьи, как только выявлено, что в доме также есть:
Хотя бы 1 контактный младше 4 лет, который не полностью привит или не привит вообще
Ребенок < 12 месяцев, который не завершил курс первичной иммунизации конъюгированной Hib-вакциной
Ребенок с иммунодефицитом (независимо от предыдущего прививочного статуса)
Полная иммунизация против H. influenzae типа b определяется как, по крайней мере, 1 доза конъюгированной Hib-вакцины в возрасте ≥ 15 месяцев, или 2 дозы между 12 и 14 месяцами, или первичной серией из 2 или 3 доз для детей < 12 месяцев с бустерной дозой в возрасте ≥ 12 месяцев.
Кроме того, если в детском саду или доме ребенка в течение 60 дней имело место ≥ 2 случаев инвазивной Hib-инфекции среди посетителей, многие эксперты рекомендуют химиопрофилактику для всех посетителей и сотрудников, чтобы устранить бессимптомное назальное носительство независимо от прививочного статуса.
Тесными контактами, наиболее подвержеными риску вторичной инфекции, являются дети младше 4 лет, которые не полностью привиты против H. influenzae типа b. Химиопрофилактика должна быть проведена в течение 24 часов после идентификации пациента-источника заболевания; химиопрофилактика, проведенная позднее 2 недель после контакта с источником заражения, по всей вероятности, бесполезна. Оральный рифампин или инъекционный цефтриаксон является предпочтительным, а ципрофлоксацин приемлем для контактных старшего возраста. Рифампин назначается 1 раз в день в течение 4 дней.
Справочные материалы по профилактике
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, edited by Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.
Основные положения
Младенцы с бактериальным менингитом могут сначала дебютировать с неспецифических симптомов и признаков (например, заболеваний верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта), но затем быстро развивается декомпенсация.
Наиболее распространенными причинами бактериального менингита являются Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, и Haemophilus influenzae типа b.
При подозрении на менингит сделайте люмбальную пункцию (если нет противопоказаний) и как можно быстрее назначьте эмпирическую антибактериальную терапию (и, возможно, дексаметазон).
Эмпирическая антибактериальная терапия у детей > 3 месяцев включает цефотаксим или цефтриаксон плюс ванкомицин.
Проведите селективную антимикробную химиопрофилактику пациентам с менингитом, вызванным N. meningitidis или H. influenzae.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Child and Adolescent Immunization Schedule by Age
American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases
