Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога может привести к развитию физических симптомов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение состоит из поведенческой терапии и приема лекарственнных препаратов, как правило, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
(См. также Обзор тревожных расстройств у взрослых [Overview of Anxiety Disorders in adults]).
Некоторое беспокойство является нормальным аспектом развития, как, например, в следующих случаях:
Большинство малышей начинают бояться, когда отделены от своей матери, особенно в незнакомой обстановке.
Страх темноты, монстров, жуков и пауков часто встречается у 3- и 4-летних детей.
Застенчивые дети могут первоначально реагировать на новые ситуации страхом или преувеличенной тревогой.
Страх травмы и смерти чаще всего встречается среди детей старшего возраста.
Дети старшего возраста и подростки часто нервничают, анализируя книгу на глазах у одноклассников.
Такие трудности не должны рассматриваться в качестве доказательств расстройства. Однако, если проявления тревоги становятся настолько сильно выраженными, что значительно ухудшают социальное функционирование или вызывают серьезные проблемы и/или реакцию избегания, то должна проводится оценка наличия тревожного расстройства.
Тревожные расстройства возникают примерно у 3% 6-летних детей и примерно у 5% мальчиков-подростков и 10% девочек-подростков (1–3). Дети с тревожным расстройством имеют повышенный риск развития депрессии (4), суицидальное поведение (5, 6) наркотической и алкогольной зависимости (7), и трудности с обучением (8) в более позднем возрасте.
Тревожные расстройства, которые могут возникнуть у детей и подростков включают
Общие справочные материалы
1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al: Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: Results from the National Comorbidity Study – Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49(10): 980-989, 2010.
2. Dalsgaard S, Thorsteinsson E, Trabjerg BB, et al: Incidence rates and cumulative incidences of the full spectrum of diagnosed mental disorders in childhood and adolescence. JAMA Psychiatry, 77(2):155-164, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.3523
3. Merikangas KR, He JP, Brody D, et al: Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES. Pediatrics 125(1):75-81, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-2598
4. Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC: Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull 140(3):816-845, 2014. doi: 10.1037/a0034733
5. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ: Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: Findings from a longitudinal study. Psychol Med 37(3)431-440, 2007. doi: 10.1017/S0033291706009147
6. Husky MM, Olfson M, He J, et al: Twelve-month suicidal symptoms and use of services among adolescents: Results from the National Comorbidity Survey. Psychiatr Serv63(10):989-996, 2012.
7. Zimmermann P, Wittchen HU, Hofler M, et al: Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychol Med 33(7);1211-1222, 2003. doi: 10.1017/s0033291703008158
8. Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P: The impact of anxiety disorders on educational achievement. J Anxiety Disord 17(5):561-571, 2003. doi: 10.1016/s0887-6185(02)00228-1
Этиология
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что тревожные расстройства связаны с дисфункцией в частях лимбической системы и гиппокампа, которые регулируют эмоции и ответную реакцию на страх. У мышей нарушение экспрессии серотонинового 1А-рецептора (5-HT1AR) в переднем мозге во время раннего развития приводит к нарушению регуляции гиппокампа и тревожному поведению (1). Исследования наследуемости указывают на роль генетических и экологических факторов. Специфические гены не были определены; вероятно, участвуют множество генетических вариантов.
Во время пандемии COVID-19 количество симптомов тревоги среди молодежи удвоилось, особенно среди девочек (2), а число обращений за психиатрической помощью по поводу тревоги увеличилось на 43% (3). Эти результаты исследования контролировались по полу, возрасту и наличию симптомов тревоги перед COVID-19 и показали, что плохая связь с опекуном, плохая гигиена сна и большое количество времени, проведенного за экраном, являются важными предикторами симптомов тревоги COVID-19 у ребенка (4).
У тревожных родителей, как правило, тревожные дети; наличие таких родителей может сделать проблемы детей острее, чем они могли быть в противном случае. Даже нормальным детям сложно сохранять спокойствие и владеть собой в присутствии тревожных родителей, и дети, которые генетически предрасположены к тревожности, имеют еще большие трудности. В 30% случаев эффективно лечение тревоги у родителей в сочетании с беспокойством ребенка (информацию о тревожных расстройствах у взрослых – см. Тревожные расстройства).
Справочные материалы по этиологии
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA: Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Клинические проявления
Пожалуй, наиболее распространенным проявлением тревожного расстройства у детей и подростков является отказ от посещения школы. Это понятие в значительной степени вытеснил термин «страх школы». Актуальный страх школы развивается чрезвычайно редко. Большинство детей, которые отказываются идти в школу, вероятно имеют сепарационную тревогу, социофобию, паническое расстройство или их комбинации. Некоторые имеют специфические фобии. Возможность того, что ребенок подвергается издевательствам в школе, также должна быть рассмотрена.
Некоторые дети непосредственно жалуются на наличие тревоги, описывая ее с точки зрения беспокойства, например: «Я боюсь, что никогда не увижу тебя снова» (сепарационная тревога). Или: «Я беспокоюсь, что дети будут смеяться надо мной» (социофобия). Однако большинство детей описывают свой дискомфорт с точки зрения соматических жалоб: «Я не могу пойти в школу, потому что у меня болит живот». Эти дети часто говорят правду, потому что у детей с тревогой часто развиваются расстройство желудка, тошнота, головные боли и проблемы со сном. Несколько долгосрочных проспективных исследований подтверждают, что у многих дети с соматическими жалобами, особенно болями в животе, есть тревожное расстройство, являющееся первичным.
Диагностика
Психиатрическая оценка
Критерии пятого издания Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, (DSM 5-TR)
Диагноз тревожного расстройства устанавливают после клинического обследования (1). Тщательный психосоциальный анамнез, как правило, подтверждает его.
Для оценки могут использоваться различные шкалы. Доступно несколько утвержденных шкал: скрининговая панель связанных с тревожностью нарушений у детей SCARED, Шкала тревожности у детей Спенса SCAS, Шкала оценки тревоги у детей дошкольного возраста PAS и Опросник генерализованного тревожного расстройства-7 GAD-7.
Физические симптомы, которые вызывают беспокойство у детей, могут осложнить оценку. У многих детей тщательное тестирование на соматические расстройства проводится до того, как клиницисты подозревают тревожное расстройство.
Справочные материалы по диагностике
1. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al: Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005
Лечение
Поведенческая терапия (экспозиционная когнитивно-поведенческая терапия)
Мероприятия с участием родителей и ребенка и семейные мероприятия
Лекарственные препараты, обычно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и, в меньшей степени, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСиН) и трициклические антидепрессанты для длительного лечения и иногда бензодиазепины для облегчения острых симптомов.
Тревожные расстройства у детей лечат поведенческой терапией (с использованием принципов воздействия и мер профилактики) (1), иногда в сочетании с медикаментозной терапией (1–4).
При экспозиционной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) дети систематически подвергаются воздействию провоцирующих тревогу ситуаций в градуированной манере. Помогая детям остаться в провоцирующей тревогу ситуации (меры профилактики), терапевт позволяет им постепенно терять чувствительность и испытывать меньше беспокойства. Поведенческая терапия наиболее эффективна, когда опытный терапевт, осведомленный о развитии ребенка, индивидуализирует эти принципы.
В легких случаях поведенческая терапия сама по себе, как правило, достаточна, но лекарственная терапия может быть необходима в более тяжелых случаях или когда доступ к терапевту, имевшему опыт работы с поведением ребенка, ограничен. СИОЗС, как правило, являются препаратами выбора при долгосрочной терапии (см. таблицу Препараты для долгосрочного лечения тревожности и связанных с ней расстройств). СИОЗС в сочетании с КПТ имеют наибольшую эффективность при купировании симптомов (4). Бензодиазепины лучше подходят для лечения острой тревоги (например, вследствие медицинской процедуры), но они не являются предпочтительными для долгосрочного лечения. Наилучшим выбором являются бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (например, лоразепам в дозе от 0,05 мг/кг до максимум 2 мг в одной дозе). Было обнаружено, что буспирон хорошо переносится детьми (в возрасте 6-17 лет) с генерализованным тревожным расстройством, однако 2 рандомизированных контролируемых исследования не продемонстрировали достаточной его эффективности по сравнению с плацебо; эти исследования не были предназначены для обнаружения незначительных эффектов (5). Сообщения об улучшениях при нарушениях развития, таких как синдром Уильямса (6) и аутизм (7), стали поводом для проведения исследований, которые продолжаются в настоящее время.
Препараты для долгосрочного лечения тревоги и связанных с ней расстройств*
Медикаментозное лечение | Применение | Начальная доза† | Диапазон доз | CYP/Меры предосторожности/Комментарии‡ |
|---|---|---|---|---|
Циталопрам | ОКР дети ≥ 7 лет | 10 мг | 10-40 мг/день | 2C19 |
Дулоксетин | ГТР у детей 7-17 лет | 30 мг | 30–120 мг/день | 2D6 – СИОЗСН обладают норадренергической активностью и могут увеличивать риск гипертонии¶ |
Эсциталопрам (S-энантиомер циталопрама) | Глубокая депрессия у детей ≥ 12 лет | 10 мг | 10-20 мг/день | 2C19 |
Флуоксетин§ | ОКР, ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство, глубокая депрессия у детей > 8 лет | 10 мг | 10–60 мг/день | 2D6 - Длительный период полувыведения |
Флувоксамин | ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство, ОКР у детей > 8 лет | 25 мг (титруют по мере необходимости) | 50-200 мг/день | 2D6 - Дозы > 50 мг/день делятся на 2 приема в день, при этом большая доза принимается перед сном |
Пароксетин§ | ОКР у детей > 6 лет | 10 мг | 10–60 мг/день | 2D6 - Увеличенный вес |
Сертралин | ОКР, ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство у детей ≥ 6 лет | 25 мг | 25-200 мг/день | 2C19 |
Венлафаксин с быстрым высвобождением | Депрессия у детей ≥ 8 лет | 12,5 мг | от 12,5 мг 2 раза в день до 25 мг 3 раза в день | 2D6 ИОЗСиН - Ограниченные данные о дозе и обеспокоенность по поводу повышенного суицидального поведения; не столь эффективны, как и другие лекарства, возможно, потому, что были использованы низкие дозы |
Венлафаксин с пролонгированным высвобождением | ГТР у детей > 7 лет | 37,5 мг | 37,5-225 мг 1 раз в день | |
* Перечисленные препараты используются в клинической практике при всех тревожных расстройствах, ОКР и депрессии. Был одобрен FDA для использования при определенных состояниях; отсутствие одобрения FDA для использования при других состояниях связано с отсутствием достаточного количества исследований. There is no evidence that one SSRI is better than or not as effective as the others (Varigonda AL, Jakubovski E, Taylor MJ, et al: Systematic review and meta-analysis: Early treatment responses of selective serotonin reuptake inhibitors in pediatric major depressive disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol 54(7):557-564, 2015. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.05.004). | ||||
† Если не указано иное, доза вводится 1 раз в день. Начальную дозу увеличивают только в случае необходимости. Диапазоны доз являются приблизительными. Межиндивидуальная вариабельность терапевтической реакции и побочные эффекты являются значительными. Завершая прием препарата, постепенно снижайте его дозировку на 25% еженедельно. Эта таблица не является заменой для полных указаний к применению препарата. Поведенческие побочные эффекты (например, расторможенность, возбуждение) являются распространенными, но степень их проявления, как правило, колеблется от слабой до умеренной. Как правило, снижение дозы или его замена на другой препарат устраняет или снижает эти эффекты. Изредка такие эффекты являются серьезными (например, агрессивность, повышение склонности к суициду). Поведенческие побочные эффекты являются идиосинкразическими и могут возникать в ответ на прием любых антидепрессантов и в любое время в процессе лечения. В результате, детей и подростков, принимающих такие препараты, необходимо тщательно контролировать. | ||||
‡ Генетическое тестирование ферментов, метаболизирующих СИОЗС, показало индивидуальные различия в фармакокинетических параметрах и результатах лечения, связанных с полиморфизмами CYP2D6 и CYP2C19. The CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) guidelines указывают на слабый ответ на CYP2C19 и D26 быстрые метаболизаторы, а также на риск побочных эффектов для "медленных" метаболизаторов, предлагая начинать с 50% рекомендуемой дозы. Этнические различия показывают, что от 7 до 15% белых, 2% азиатов и 2% афроамериканцев не имеют гена 2D6, в то время как у 10% белых и 50% азиатов имеются генетические варианты, снижающие функцию 2D6 (Droll K, Bruce-Mensah K, Otton SV: Comparison of three CYP2D6 probe substrates and genotype in Ghanaians, Chinese and Caucasians). Pharmacogenetics 8(4)325-333, 1998. doi: 10.1097/00008571-199808000-00006). По мере того, как вновь открытые генетические варианты и варианты числа копий внедряются в панели биомаркеров CYP2D6, предсказания статуса метаболизатора станут более точными. (Информацию по предшествующему утверждению см. в Ray B, Ozcagli E, Sadee W, et al: CYP2D6 haplotypes with enhancer SNP rs5758550 and rs16947 (*2 allele): Implications for CYP2D6 genotyping panels). Pharmacogenet Genomics 29(2):39-47, 2019.) doi: 10.1097/FPC.0000000000000363; for the latter, see Beoris M, Wilson JA, Garces JA, et al: CYP2D6 copy number distribution in the US population. Pharmacogenet Genomics 26(2):96-99, 2016. doi: 10.1097/FPC.0000000000000188. Медики, которые назначают проведение этих тестов, должны помочь семьям интерпретировать результаты (CPIC - Консорциум по внедрению клинической фармакогенетики). | ||||
§ Флуоксетин и пароксетин являются мощными ингибиторами ферментов печени, метаболизирующих многие другие препараты (например, бета-блокаторы, клонидин, лидокаин). | ||||
¶ Strawn JR, Prakash A, Zhang Q, et al: A randomized, placebo-controlled study of duloxetine for the treatment of children and adolescents with generalized anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(4):283-293, 2015. doi: 10.1016/j.jaac.2015.01.008. | ||||
КВКФ (CPIC) = Консорциум по внедрению клинической фармакогенетики; FDA = Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов; ГТР = генерализованное тревожное расстройство; ОКР = обсессивно-компульсивное расстройство; ИОЗСН = ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; СИОЗС = селективный ингибитор обратного захвата серотонина | ||||
Большинство детей переносят СИОЗС без труда. Иногда могут возникнуть расстройства желудка, диарея, бессонница или увеличение веса. Некоторые дети имеют поведенческие побочные эффекты (например, возбуждение, расторможенность). Как правило, снижение дозы препарата или его замена на другой препарат устраняет или снижает эти эффекты. Редко, нежелательные побочные изменение поведения (например, агрессивность, повышенная склонность к суициду) являются серьезными. Поведенческие побочные эффекты являются идиосинкразическими и могут возникать в ответ на прием любых антидепрессантов и в любое время в процессе лечения. В результате, детей и подростков, принимающих такие препараты, необходимо тщательно контролировать.
Справочные материалы по лечению
1. Brent DA, Porta G, Rozenman M, et al: Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: A follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7):856-867, 2019. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.009
2. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, et al: Efficacy and tolerability of antidepressants in pediatric anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 32(3):149-157, 2015.
3. Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al: Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev (3):CD005170, 2009. doi: 10.1002/14651858.CD005170.pub2
4. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359:2753-2766, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0804633
5. Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1): 2-9, 2018. doi: 10.1089/cap.2017.0060
6. Thom RP, Keary CJ, Waxler JL, et al: Buspirone for the treatment of generalized anxiety disorder in Williams syndrome: A case series. J Autism Dev Disord 50(2):676-682, 2020. doi: 10.1007/s10803-019-04301-9
7. Ceranoglu TA, Wozniak J, Fried R, et al: A retrospective chart review of buspirone for the treatment of anxiety in psychiatrically referred youth with high-functioning autism spectrum disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol, 29(1):28-33, 2018. doi: 10.1089/cap.2018.0021
Прогноз при тревожных расстройствах у детей и подростков
Прогноз при тревожных расстройствах у детей зависит от тяжести, доступности грамотного лечения и устойчивости ребенка. Многие дети борются с симптомами тревоги в зрелом возрасте. Тем не менее, при раннем лечении многие дети учатся контролировать свою тревогу.
Основные положения
Наиболее частым проявлением тревожных расстройств может быть отказ школы; большинство детей описывает свой дискомфорт как соматические жалобы.
Тревожность оценивается как расстройство у детей только тогда, когда тревога становится настолько сильной, что значительно ухудшает деятельность, или вызывает серьезные расстройства и/или отказ воспринимать реальность.
Физические симптомы, которые вызывают беспокойство у детей, могут осложнить оценку.
Поведенческая терапия (используя принципы техники конфронтации с подавлением тревожной реакции) наиболее эффективна, когда ее проводит опытный терапевт, осведомленный о развитии ребенка, и кто адаптирует эти принципы под конкретного ребенка.
Когда случаи более тяжелые, или когда доступность опытного терапевта по детскому поведению ограничена, могут потребоваться медикаменты.
Доступность в продаже панелей тестирования вариантов цитохрома Р450 (CYP) остается по-прежнему ограниченной.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: этот международный консорциум облегчает использование фармакогенетических тестов для лечения пациентов. Сайт предоставляет доступ к рекомендациям, которые помогают врачам понять, как должны использоваться результаты генетических тестов для усиления эффективности лекарственной терапии.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders: это руководство обобщает экспертные рекомендации по психосоциальному и психофармакологическому лечению тревожных расстройств и направлено на повышение качества медицинской помощи и эффективности лечения у детей и подростков.
