Гипокальциемия – это общая концентрация сывороточного кальция <8 мг/дл (<2 ммоль/л) у доношенных новорожденных или <7 мг/дл (<1,75 ммоль/л) у недоношенных детей. Ее также определяют, как уровень ионизированного кальция <3,0–4,4 мг/дл (<0,75–1,10 ммоль/л) в зависимости от используемого метода (типа электрода). Признаки в основном неврологические и включают гипотонию, апноэ и тетанию. Лечение – внутривенные или пероральные кальциевые добавки.
(См. также общее обсуждение гипокальциемии (hypercalcemia)).
Этиология неонатальной гипокальциемии
Гипокальциемия новорожденных возникает в 2 формах:
С ранним началом (в первые 2 дня жизни)
с поздним началом (>3 дней), которое является редким
Некоторые младенцы с врожденным гипопаратиреозом (например, вызванным синдромом Ди Джорджи), с агенезией или дисгенезией паращитовидных желез) имеют как раннюю, так и позднюю (пролонгированную) формы гипокальциемии.
Гипокальциемия с ранним началом
Факторы риска для раннего начала гипокальциемии включают недоношенность, маленькие размеры для гестационного возраста, сахарный диабет у матери и перинатальную асфиксию. Механизмы варьируются. Обычно гормон паращитовидных желез помогает поддерживать нормальный уровень кальция, когда постоянное вливание ионизированного кальция через плаценту прерывается при рождении. Преходящий, относительный гипопаратиреоз может привести к гипокальциемии у недоношенных и у некоторых малых ля гестационного возраста младенцев, имеющих паращитовидные железы, которые еще неадекватно функционируют, и у детей от матерей с диабетом или гиперпаратиреозом, потому что такие женщины имеют более высокий, чем в норме, уровень ионизированного кальция во время беременности. Перинатальная асфиксия также может повысить уровень кальцитонина, который ингибирует высвобождение кальция из костей и приводит к гипокальциемии. У других новорожденных отсутствует нормальный фосфатурический почечный ответ на паратиреоидный гормон; повышенный уровень фосфата приводит к гипокальциемии.
Гипокальциемия с поздним началом
Причиной позднего начала гипокальциемии обычно является кормление коровьим молоком или смесями со слишком высоким содержанием фосфата; повышенное содержание фосфата в сыворотке крови ведет к гипокальциемии.
Симптомы и признаки гипокальциемии
Симпотомы и признаки неонатальной гипокальциемии проявляются редко, за исключением содержания общего кальция в сыворотке крови <7 мг/дл (<1,75 ммоль/л) или ионизированного кальция <3,0 мг/дл (<0,75 ммоль/л). Симптомы включают гипотонию, тахикардию, тахипноэ, апноэ, плохой аппетит, нервозность, тетанию и судороги. Подобные симптомы могут возникнуть при гипогликемии и опиоидном синдроме отмены.
Диагностика неонатальной гипокальциемии
Уровень общего или ионизированного кальция в сыворотке крови
Диагноз неонатальной гипокальциемии ставится на основе измерения уровня общего или ионизированного кальция; ионизированный кальций является более физиологическим показателем, поскольку не требует поправки на концентрацию белка и рН. Пролонгирование скорректированного интервала QT (QTc) на ЭКГ также предполагает гипокальциемию.
Лечение неонатальной гипокальциемии
Раннее начало – 10% глюконат кальция внутривенно
Позднее начало – кальцитриол или кальций перорально
Гипокальциемия с ранним началом обычно проходит в течение нескольких дней, поэтому новорожденным без симптомов, имеющим сывороточный уровень кальция > 7 мг/дл (1,75 ммоль/л) или ионизированного кальция > 3,5 мг/дл (0,88 ммоль/л) редко требуется лечение. Доношенных детей с уровнем кальция < 7 мг/дл (1,75 ммоль/л) и недоношенных детей с уровнем кальция < 6 мг/дл (< 1,5 ммоль/л) следует лечить путем медленного внутривенного капельного введения 10% глюконата кальция по 200 мг/кг в течение 30 минут. Слишком быстрая инфузия может привести к брадикардии, поэтому во время инфузии нужно контролировать частоту сердечных сокращений. Место внутривенного введения также следует внимательно осматривать, потому что инфильтрация тканей раствором кальция вызывает раздражение и может привести к местному повреждению или некрозу тканей. Проявления инфильтрации кальция включают покраснение кожи, кальцификацию и некроз или отторгающиеся некротические массы; может развиться повреждение радиального нерва на запястье.
После острой коррекции гипокальциемии глюконат кальция может быть добавлен к поддерживающей внутривенной инфузии и вводиться непрерывно. Начиная с 400 мг/кг/день глюконата кальция дозу при необходимости можно постепенно увеличивать до 800 мг/кг/день, чтобы не допустить рецидива. Когда начинаются прикормы, смеси при необходимости могут быть дополнены суточной дозой глюконата кальция, путем добавления 10% раствора глюконата кальция в дневной объем смеси. Коррекция дозы обычно требуется в течение нескольких дней.
Лечение гипокальциемии с поздним началом состоит в добавлении кальцитриола или дополнительного кальция в детское питание, пока не будут поддерживаться нормальные уровни кальция; может быть полезна смесь с низким содержанием минералов (в том числе фосфатов), как для детей с нарушениями функции почек. Пероральные кальциевые препараты имеют высокое содержание сахарозы, которое может привести к диарее у недоношенных детей.
Основные положения
Неонатальная гипокальциемия, как правило, возникает в первые 2 дня жизни и наиболее часто вызвана преждевременными родами, несоответствием для гестационного периода, диабетом или гиперпаратиреозом матери, а также перинатальной асфиксией.
Младенцы могут иметь гипотонию, тахикардию, тахипноэ, апноэ, плохой аппетит, нервозность, тетанию и/или судороги.
Диагностика с помощью измерения уровня общего или ионизированного кальция в сыворотке крови; следует измерить уровень глюкозы, чтобы исключить гипогликемию.
Гипокальциемия с ранним началом лечится 10% глюконатом кальция внутривенно, с последующим оральным употреблением кальциевой добавки в течение нескольких дней.
