У пациентов с множественной миеломой наблюдается избыточная продукция моноклональных Ig с легкими цепями (белков Бенс Джонса); эти легкие цепи иммуноглобулинов фильтруются клубочками, являются нефротоксичными, и их различные формы (свободные цепи, трубчатые цилиндры, амилоид) могут повреждать практически все участки почечной паренхимы. Диагностика проводится с помощью исследования мочи (тест с сульфосалициловой кислотой или электрофорез белков) или с помощью биопсии почек. Лечение направлено на терапию множественной миеломы и обеспечение адекватного тока мочи. Болезни почек, связанные с миеломой, редко вызваны тяжёлыми цепями иммуноглобулинов.
(См. также Обзор тубулоинтерстициальных заболеваний (Overview of Tubulointerstitial Diseases)).
Тубулоинтерстициальное и гломерулярное поражения – наиболее распространенные типы поражения почек. Повреждение почечных клубочков обычно является главным механизмом развития болезни. Непосредственные механизмы повреждения нефронов легкими цепями неизвестны. Гиперкальциемия участвует в развитии почечной недостаточности посредством снижения кровотока в почках.
Тубулоинтерстициальная болезнь
Типы тубулоинтерстициальных почечных нарушений при множественной миеломе включают
Миелома почек (миеломная канальцевая нефропатия)
Приобретенный синдром Фанкони (Проксимальная тубулярная болезнь)
Интерстициальное осаждения легких цепей в результате вызывает острый тубулярный некроз
Легкие цепи реабсорбируются в проксимальных канальцах, достигают дистальных отделов нефрона и связываются с отфильтрованными белками и мукопротеином Тамма-Хорсфолла (секретируется клетками толстого восходящего канальца Генле) с образованием обструктирующего осадка. Термин миеломная почка или миеломная канальциевая нефропатия обычно относится к тубулоинтерстициальным нарушениям, которые происходят в результате этих процессов. Следующие факторы предрасполагают к формированию осадка:
Низкая скорость оттока мочи
Рентген-контрастные вещества
Гиперурикемия
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Повышение концентрации хлорида натрия в просвете канальцев (например, под воздействием петлевых диуретиков)
повышенный уровень внутриканальциевого кальция вследствие гиперкальциемии, которая часто развивается вторично вследствие распада костной ткани при множественной миеломе
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Другие типы тубулоинтерстициальных нарушений, сопровождающиеся протеинурией Бенс Джонс, включают нарушения проксимального канальциевого транспорта, вызывающие синдром Фанкони, и интерстициальное отложение легких цепей с воспалительными инфильтратами и активным повреждением канальцев, что может быть причиной острого тубулярного некроза.
Гломерулопатии
Типы клубочковых почечных нарушений при множественной миеломе включают:
Болезнь отложения легких цепей
Болезнь отложения тяжелых цепей (редко)
AL-амилоидоз проявляется гломерулярным накоплением AL-амилоида в мезангии, субэпителиально или субэндотелиально, или комбинированно. Отложение амилоида происходит с хаотичными, неветвящимися волокнами, состоящими из вариабельных областей легких лямбда-цепей. Болезнь отложения легких цепей, которая также может возникнуть на фоне лимфомы и макроглобулинемии, представляет собой отложение в клубочках неполимеризованных легких цепей (т.е., без фибрилл) – обычно постоянных областей κаппа-цепей.
Редко непролиферативная невоспалительная гломерулопатия, вызывающая нефротическую протеинурию, может развиваться на поздней стадии миеломной болезни почек. Пролиферативный гломерулонефрит иногда развивается как ранняя форма болезни накопления лёгких цепей с прогрессированием до мембранопролиферативного гломерулонефрита и узловой гломерулопатии, напоминающей диабетическую нефропатию; характерна нефротическая протеинурия.
Симптомы и признаки заболевания почек, ассоциированного с миеломой
Преобладают клинические проявления миеломной болезни (например, боли в костях, патологические переломы, диффузный остеопороз, бактериальные инфекции, гиперкальциемия, а также развивается нормохромная нормоцитарная анемия исходя из степени почечной недостаточности).
Диагностика заболевания почек, ассоциированного с миеломой
Электрофорез белков мочи ("миеломная" почка)
Биопсия (гломерулопатия)
Миеломную болезнь почек можно заподозрить при наличии комбинации следующих признаков:
Почечная недостаточность
Минимальные изменения в мочевом осадке
Отрицательный или слабо-положительный результат на протеин в моче с использованием тест-полоски (несмотря на повышенный уровень альбумина в моче у пациента с нефротическим синдромом)
Повышенный уровень общего белка в моче
Диагноз следует заподозрить даже у пациентов без заболевания в анамнезе или данных, свидетельствующих о множественной миеломе, особенно, если уровень общего белка в моче завышен непропорционально уровню альбумина. Общий белок в моче измеряется в течение 24 часов (и часто достаточно высок, чтобы предположить нефротический синдром); альбумин в мочи измеряется с помощью тест-полоски.
Диагноз тубулоинтерстициального заболевания легких цепей (миеломная почка) подтверждается с помощью электрофореза белков мочи (ЭБМ).
Диагноз гломерулопатии подтверждается с помощью биопсии почек. Биопсия почек может выявить отложение легких цепей у 30–50% пациентов с миеломой, несмотря на отсутствие выявления парапротеинов иммуноэлектрофорезом белков или мочи.
Лечение заболевания почек, ассоциированного с миеломой
Лечение множественной миеломы
Профилактика снижения ОЦК и поддержание обильного диуреза
Первичными лечебными мероприятиями являются лечение множественной миеломы и профилактика снижения ОЦК (например, использование изотонического физиологического раствора для увеличения объема крови) с целью поддержания обильного диуреза (1). В дополнение, факторы, ухудшающие функцию почек (например, гиперкальциемия, гиперурикемия, прием нефротоксичных лекарственных препаратов), необходимо избегать или лечить.
Некоторые методы часто рекомендуются, но не имеют недоказанной эффективности. Для удаления легких цепей можно попробовать применить плазмаферез. Ощелачивание мочи для изменения суммарного заряда легких цепей и уменьшения заряда взаимодействия с мукопротеином Тамма-Хорсфолла может сделать легкие цепи более растворимыми. Колхицин может быть назначен, чтобы уменьшить секрецию мукопротеина Тамма-Хорсфолла в просвет и уменьшить взаимодействие с легкими цепями, тем самым уменьшая токсичность. Применения петлевых диуретиков можно избежать, чтобы предотвратить истощение объема и высоких дистальных концентраций натрия, которые могут усугубить заболевание почек, связанное с миеломой.
Справочные материалы по лечению
1. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, et al: International Myeloma Working Group Recommendations for the Diagnosis and Management of Myeloma-Related Renal Impairment. J Clin Oncol 34(13):1544-1557, 2016. doi: 10.1200/JCO.2015.65.0044
Прогноз при заболевании почек, ассоциированного с миеломой
Поражение почек – основной прогностический фактор при множественной миеломе. Для получающих лечение пациентов с тубулоинтерстициальной и гломерулярной болезнью отложения лёгких цепей прогноз благоприятен. Прогноз хуже для пациентов с AL-амилоидозом, у которых накопление амилоида продолжается, и поражение почек прогрессирует в большинстве случаев до почечной недостаточности. При любой форме без лечения практически все поражения почек прогрессируют до почечной недостаточности.
Основные положения
У пациентов с множественной миеломой может возникнуть тубулоинтерстициальное и гломерулярное нарушение в результате различных причин.
Следует заподозрить болезнь почек, обусловленную миеломой, если пациенты имеют почечную недостаточность неизвестной этиологии, умеренный мочевой осадок и/или увеличение неальбуминовых белков в моче.
Следует провести лечение миеломы и поддержание нормоволемии.
