Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть
ишемическими (80%), как правило, в результате тромбоза или эмболии
Геморрагическими (20%), в результате разрыва сосудов (например, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние)
Внезапное преходящее нарушение неврологической функции, вызванное очаговой ишемией головного мозга, спинного мозга или сетчатки глаза (обычно длительностью менее 1 часа), без признаков острого мозгового инфаркта (по данным диффузионно-взвешенной МРТ), называется транзиторной ишемической атакой (ТИА) (1, 2).
В США инсульт является пятой по распространенности причиной смерти и самой распространенной причиной неврологической инвалидности у взрослых.
Инсульты затрагивают артерии головного мозга (см. рисунок Артерии головного мозга), либо переднее кровообращение (ветви внутренней сонной артерии), либо заднее кровообращение (ветви позвоночной и базилярной артерий).
Артерии головного мозга
Передняя мозговая артерия снабжает медиальную часть лобных и теменных долей и мозолистое тело. Средняя мозговая артерия снабжает значительную часть боковых поверхностей лобных, теменных и височных долей. Ветви передней и средней мозговых артерий (лентикулостриарные артерии) снабжают кровью базальные ядра и переднюю ножку внутренней капсулы. Позвоночная и основная артерии кровоснабжают мозговой ствол, мозжечок, заднюю часть коры головного мозга и медиобазальные отделы височной области. Основная артерия разделяется на две задние мозговые артерии для кровоснабжения медиобазальных отделов (включая гиппокамп) височной области и затылочной доли головного мозга, таламуса, сосцевидного и коленчатого тел. Переднее кровообращение и заднее кровообращение сообщаются в круге Уиллиса через заднюю соединительную артерию. |
Факторы риска
Ниже перечислены модифицируемые факторы риска, способствующие повышению риска развития инсульта:
Курение
Инсулинорезистентность
Абдоминальное ожирение
Отсутствие физической активности
Диета с высоким риском (например, высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий)
Психосоциальный стресс (например, депрессия)
Сердечные заболевания (особенно те, которые предрасполагают к эмболии, такие как острый инфаркт миокарда, заболевания клапанов сердца, инфекционный эндокардит и фибрилляция предсердий)
Стеноз сонной артерии
Гиперкоагуляция (только для тромботического инсульта)
Внутричерепные аневризмы (только для субарахноидального кровоизлияния)
Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина, амфетамина)
Антикоагулянтные и антиагрегантные препараты
Применение эстрогеновой терапии, включая оральные контрацептивы
К неустранимым факторам риска относятся следующие:
Инсульт в анамнезе
Пожилой возраст
Семейный анамнез инсульта
Расовая и этническая принадлежность
Генетические факторы
References
1. Kokotailo RA, Hill MD. Coding of stroke and stroke risk factors using international classification of diseases, revisions 9 and 10. Stroke. 2005 Aug;36(8):1776-81. doi: 10.1161/01.STR.0000174293.17959.a1. Epub 2005 Jul 14
2. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2019 Aug;50(8):e239. doi: 10.1161/STR.0000000000000205.]. Stroke. 2013;44(7):2064-2089. doi:10.1161/STR.0b013e318296aeca
Симптомы и признаки инсульта
Первоначальные симптомы инсульта развиваются внезапно. Симптомы зависят от локализации инфаркта (см. рисунок Области мозга по функциям).
Среди наиболее частых симптомов инсульта – онемение, слабость мышц конечностей или лицевых мышц, афазия, спутанность сознания, нарушения зрения на одном или обоих глазах (например, преходящая одностороння слепота, диплопия), головокружение или нарушение устойчивости и координации, а также головная боль.
Функциональные зоны мозга
Неврологические симптомы используются для определения локализации инсульта (см. таблицу Некоторые симптомы инсульта). Инсульт системы кровоснабжения передней части головного мозга обычно вызывает односторонние симптомы. Инсульт в заднем сосудистом бассейне может вызывать одно- или двусторонние расстройства, нередко с нарушением сознания, особенно при поражении базилярной артерии.
Некоторые симптомы инсульта
Клинические проявления | Синдром |
|---|---|
Контралатеральный гемипарез (с преимущественным вовлечением ноги), недержание мочи, аспонтанность, спутанность сознания, нарушения логического мышления, мутизм, хватательный рефлекс, апраксия ходьбы | Передняя мозговая артерия |
Контралатеральный гемипарез (с более выраженным вовлечением руки и лица по сравнению с ногой), дизартрия, гемианестезия и гомонимная гемианопсия на противоположной стороне, афазия (при поражении доминантного полушария) или апраксия и игнорирование половины пространства (при поражении недоминантного полушария головного мозга) | Средняя мозговая артерия |
Контралатеральная гомонимная гемианопсия, односторонняя корковая слепота, амнезия, односторонний парез III пары черепных нервов, гемибаллизм | Задняя мозговая артерия |
Односторонняя потеря зрения (амавроз) | Глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии) |
Односторонние или двусторонние симптомы поражения черепных нервов (например, нистагм, головокружение, дисфагия, дизартрия, диплопия, гемианопсия и корковая слепота), спастический парез, перекрестные сенсорные и моторные нарушения*; нарушение сознания, кома, смерть (при полной окклюзии базилярной артерии), тахикардия, нестабильное артериальное давление | Вертебрально-базилярная система |
Отсутствие симптомов нарушения функции коры в сочетании со следующими симптомами:
| Лакунарные инфаркты |
*Сенсорные и двигательные нарушения на лице на стороне поражения или гемипарез с гемианестезией на контралатеральной стороне указывают на поражение моста или продолговатого мозга. | |
Иногда появляются соматические или вегетативные расстройства (например, гипертония, лихорадка).
Другие симптомы в большей степени, чем неврологические нарушения, позволяют обычно предположить тип инсульта. Например:
При внезапной, сильной головной боли можно предполагать субарахноидальное кровоизлияние.
Нарушение сознания или кома, которые часто сопровождаются головной болью, тошнотой и рвотой, указывают на повышение внутричерепного давления, что может произойти через 48-72 часа после массивных ишемических инсультов или раньше – после большинства геморрагических инсультов; это может привести к летальному исходу вследствие вклинивания головного мозга.
Осложнения
Осложнения инсульта могут включать в себя нарушения сна, спутанность сознания, депрессию, недержание, ателектазы, пневмонию и нарушение глотания, которое может привести к аспирации, дегидратацию или недостаточность питания. Недостаточная подвижность пациента может привести к развитию тромбоэмболии, общему ухудшению состояния, саркопении, инфекциям мочевых путей, пролежням и контрактурам.
У пациентов, перенесших инсульт, могут нарушаться необходимые для повседневной деятельности функции (включая ходьбу, зрение, ощущения, память, мышление и речь).
Обследование при инсульте
При обследовании стремятся установить следующее:
Произошел ли инсульт
Является ли инсульт ишемическим или геморрагическим
Требуется ли интенсивная терапия
Какие оптимальные действия следует предпринять для предотвращения последующих инсультов
И каким образом проводить реабилитацию
Инсульт следует подозревать при наличии любого из перечисленных ниже признаков:
Внезапное развитие неврологического дефицита, соответствующего поражению определенной зоны артериального кровоснабжения мозга
Внезапное возникновение сильной головной боли
Внезапное развитие необъяснимой комы
Внезапное нарушение сознания
При подозрении на инсульт врачи могут использовать стандартизированные критерии для оценки тяжести и отслеживания изменений во времени. Этот подход может быть особенно полезен в качестве меры оценки результатов в исследованиях эффективности. Часто используется Инсультная шкала Национального института здоровья (NIHSS). Это шкала из 15 пунктов, предназначенная для оценки уровня сознания и речевых функций пациента и выявления двигательных и сенсорных нарушений, где пациенту предлагается ответить на вопросы и выполнить физические и умственные задачи. Он также полезен для выбора адекватного лечения и прогнозирования исхода.
Обследование
Содержание уровня глюкозы в крови измеряют у постели больного для исключения гипогликемию. Единственным анализом крови, необходимым для всех пациентов перед назначением тромболитиков, является измерение уровня глюкозы в крови. Однако если пациент получает антикоагулянт, его обследуют на количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО) и частичное тромбопластиновое время.
Если инсульт все же подозревают необходимо неотложное проведение нейровизуализации для дифференцирования геморрагического и ишемического инсульта и выявления признаков внутричерепной гипертензии.
КТ без ангиограммы обладает высокой чувствительностью для обнаружения внутричерепного кровоизлияния, однако в первые часы после ишемического инсульта в переднем сосудистом бассейне патологические изменения на КТ могут отсутствовать или быть минимальными. Также при КТ редко выявляют инфаркты малых размеров в зоне вертебробазилярного бассейна. МРТ обладает высокой чувствительностью к обнаружению внутричерепного кровоизлияния и может выявлять признаки ишемического инсульта, которые были пропущены при проведении КТ, но КТ обычно может быть сделана более быстро. Если при клиническом подозрении на инсульт КТ не дает подтверждения, то диффузионно-взвешенная МРТ может обнаружить ишемический инсульт.
Визуализация шейных и внутричерепных сосудов обычно рекомендуется как часть стандартного обследования для определения этиологии и планирования дальнейшего лечения. В руководствах указано, что при подозрении на окклюзию крупного сосуда всем пациентам следует выполнять визуализацию сосудов (КТА или МРА), особенно в первые 24 часа от появления симптомов, учитывая современные возможности лечения острого инсульта.
На этом изображении видно низкое ослабление в области правой средней мозговой артерии, что соответствует подострому ишемическому инсульту с кровоизлиянием, развивающимся в зонах ишемии.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
На данном МРТ-скане показана область ограниченной диффузии, соответствующая острому ишемическому инсульту в островковой и лобной долях слева.
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
На этом изображении КТ головного мозга без контрастирования видна уплотнённая левая средняя мозговая артерия. Этот признак указывает на локализованный сгусток в левой средней мозговой артерии (стрелка).
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
На этом изображении видно низкое ослабление в области правой средней мозговой артерии, что соответствует подострому ишемическому инсульту с кровоизлиянием, развивающимся в зонах ишемии.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
На данном МРТ-скане показана область ограниченной диффузии, соответствующая острому ишемическому инсульту в островковой и лобной долях слева.
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
На этом изображении КТ головного мозга без контрастирования видна уплотнённая левая средняя мозговая артерия. Этот признак указывает на локализованный сгусток в левой средней мозговой артерии (стрелка).
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Если сознание нарушено и латерализующие симптомы отсутствуют или выражены нечетко, проводится дополнительное обследование для выявления других причин, помимо инсульта (например, постиктального состояния, метаболической энцефалопатии, лекарственных препаратов и токсинов):
Анализы крови: комплексный метаболический анализ (включая как минимум уровень электролитов сыворотки, азота мочевины крови [АМК], креатинина, глюкозы крови и кальция), общий анализ крови (ОАК) с дифференциальным подсчётом и тромбоцитами, печёночные пробы и уровень аммиака.
Газы артериальной крови
Посев крови и мочи, а также токсикологические исследования в плановом порядке
Электрокардиография (ЭКГ) для выявления инфаркта миокарда и новых аритмий
Рентгенография органов грудной клетки для выявления новых заболеваний легких, которые могут повлиять на оксигенацию головного мозга.
Визуализационные исследования для выявления образований, кровоизлияний, отеков, признаков травмы костей и гидроцефалии (сначала неконтрастная КТ головы, затем МРТ или КТ с контрастом, если это необходимо для постановки диагноза)
Эхокардиография для проверки сердца на наличие сгустков крови, насосных или структурных аномалий и клапанных нарушений
Электроэнцефалография
После определения типа инсульта (ишемический или геморрагический) необходимо провести тесты для установления его причины. Пациента надо обследовать на предмет острых сопутствующих заболеваний (например инфекций, дегидратации, гипоксии, гипергликемии, артериальной гипертензии). Пациентов опрашивают на предмет депрессии, которая часто развивается после инсульта. Специалисты по дисфагии оценивают имеющиеся у пациента нарушения глотания, иногда с этой целью проводят исследование глотания с помощью бариевой взвеси.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Лечение инсульта
Лечение инсульта направлено на проведение различных вмешательств, соответствующих потребностям пациента на разных этапах заболевания - в неотложной, острой и восстановительной фазах, следующим образом (1):
Стабилизация состояния
Реперфузии при некоторых ишемических инсультах
Поддерживающее лечение и профилактика осложнений
Стратегии для предотвращения последующих инсультов
Реабилитация
Стабилизация состояния в некоторых случаях может потребоваться до проведения обследования. Пациенты с нарушениями сознания (находящиеся в коме или в оглушении, например с оценкой по шкале комы Глазго ≤8 баллов) могут нуждаться в поддержании проходимости дыхательных путей. При подозрении на повышение внутричерепного давления могут потребоваться его мониторинг и проведение мероприятий по лечению отека головного мозга.
Специфическое лечение в остром периоде зависит от типа инсульта. При некоторых ишемических инсультах оно может включать реперфузию (например, в/в тромболизис, механическая тромбэктомия).
Поддерживающее лечение и уход, лечение сопутствующих нарушений (например, лихорадки, гипоксии, дегидратации, гипергликемии, иногда – артериальной гипертензии) и профилактика и лечение осложнений являются важнейшими мероприятиями во время острого периода и на этапе восстановления (см. таблицу Стратегии профилактики и лечения осложнений инсульта); эти действия явным образом улучшают клинический исход заболевания (2). Во время периода восстановления могут быть необходимы меры для профилактики аспирации, тромбоза глубоких вен, инфекций мочевых путей, пролежней и недостаточности питания. Необходимо рано начинать пассивные упражнения, особенно в парализованных конечностях, и дыхательные упражнения для профилактики контрактур, ателектазов и пневмонии.
Меры по профилактике осложнений
Применение прерывистой компрессии ног с помощью наружных устройств при противопоказаниях к антикоагулянтам и регулярное выполнение активных и пассивных упражнений для ног. |
Частое поворачивание обездвиженных пациентов в постели, обращая особое внимание на типичные места развития пролежней |
Пассивные движения в конечностях для снижения риска контрактур, укладка конечностей с применением лонгет, при необходимости |
Адекватное поступление жидкости и питания, включая оценку пациентов на предмет нарушения глотания и введение нутритивной поддержки, при необходимости |
Назначают небольшие дозы эноксапарина 40 мг подкожно каждые 24 часа, или гепарина 5000 Ед подкожно каждые 12 часов, при отсутствии противопоказаний, для предотвращения тромбоза или эмболии легочной артерии |
Ранняя активизация пациентов (как только стабилизируются жизненно важные функции) с тщательным наблюдением |
Максимальное улучшение функции легких (например, отказ от курения, упражнения на глубокий вдох, дыхательная терапия, профилактика аспирации у пациентов с дисфагией) |
Раннее выявление и лечение инфекций, в особенности пневмонии, инфекций мочевых путей и кожи |
Лечение нарушений мочеиспускания у иммобилизированных пациентов, предпочтительно без использования мочевого катетера |
Устранение факторов риска (например, отказ от курения, снижение массы тела, соблюдение диеты) |
Ранняя реабилитация (например, активные и пассивные движения, упражнения для поддержания полного объема движений в суставах) |
С участием пациента и его семьи/опекунов проводится внимательное обсуждение остаточной функции, прогноза восстановления и методов компенсации утраченных функций |
Достижение максимальной независимости с помощью реабилитации |
Направление пациентов и членов их семей в группы поддержки для пациентов, перенесших инсульт, с целью обеспечить социальную и психологическую помощь |
После инсульта большинству пациентов для достижения максимального восстановления функций требуются реабилитационные мероприятия и физиотерапия. Некоторым больным необходимы дополнительные методы лечения (например, занятия с логопедом, диетотерапия). В реабилитационном периоде оптимальным является междисциплинарный подход.
Для лечения постинсультной депрессии могут потребоваться антидепрессанты; у большого количества пациентов эффект оказывает психотерапевтическая поддержка.
Модификация факторов риска путем изменения образа жизни (например, отказ от курения) и прием лекарств (например, от гипертонии) может помочь отсрочить или предотвратить последующие инсульты. На основе факторов риска пациента выбирают другие стратегии профилактики инсульта. Действия, применяемые для профилактики ишемического инсульта, могут включать в себя определенные процедуры (например, каротидную эндартерэктомию, установку стента), антитромбоцетарную терапию и применение антикоагулянтов.
Справочные материалы по лечению
1. Mead GE, Sposato LA, Sampaio Silva G, et al. A systematic review and synthesis of global stroke guidelines on behalf of the World Stroke Organization. Int J Stroke. 2023;18(5):499-531. doi:10.1177/17474930231156753
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2019 Dec;50(12):e440-e441. doi: 10.1161/STR.0000000000000215.]. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. doi:10.1161/STR.0000000000000211
Прогноз при инсульте
Чем раньше будет пролечен инсульт, тем менее серьезным будет поражение головного мозга и тем выше шансы на выздоровление.
Некоторые факторы, такие как тип инсульта, пожилой возраст и наличие функциональной зависимости до инсульта, указывают на неблагоприятный прогноз. Инсульты, которые повреждают сознание или затрагивают большую часть левой части мозга, могут иметь особо тяжелое течение (1).
Как правило, чем быстрее наступает улучшение состояния пациентов в течение нескольких дней после инсульта, тем с большей вероятностью наступит улучшение. Улучшение состояния обычно сохраняется в течение 6-12 месяцев после инсульта. У взрослых, перенесших ишемический инсульт, проблемы, сохраняющиеся через 12 месяцев, скорее всего, будут постоянными, но у детей состояние продолжает медленно улучшаться в течение многих месяцев. У лиц пожилого возраста ситуация хуже, чем у молодых. Для людей, которые уже имеют другие серьезные заболевания (например, деменцию), восстановление более ограничено.
Среди всех типов инсультов наилучший прогноз имеют лакунарные инсульты.
По сравнению с ишемическим инсультом, геморрагический инсульт связан с худшим функциональным исходом, большей функциональной зависимостью и меньшей выживаемостью. Тем не менее, если геморрагический инсульт не является массивным и внутричерепная гипертензия отсутствует, прогноз, вероятно, будет лучше, чем при ишемическом инсульте с аналогичными симптомами. Кровь (при геморрагическом инсульте) не так сильно повреждает ткани мозга, как ишемия.
Справочные материалы по прогнозу
1. Sennfält S, Norrving B, Petersson J, et al. Long-Term Survival and Function After Stroke: A Longitudinal Observational Study From the Swedish Stroke Register. Stroke. 2019;50(1):53-61. doi:10.1161/STROKEAHA.118.022913
