Головная боль может быть результатом снижения объема и давления спинномозговой жидкости (ЦСЖ) вследствие проведения люмбальной пункции или в результате спонтанной или посттравматической ликвореи.
(См. также Подходы к лечению пациентов с головной болью (Approach to the Patient With Headache)).
Выведение ЦСЖ при люмбальной пункции (ЛП) снижает объем и давление ЦСЖ, как и в случае спонтанной посттравматической ликвореи.
Головная боль после ЛП является довольно распространенным явлением, обычно развивается в промежутке от нескольких часов до одного или двух дней после процедуры и может быть довольно выраженной. Риск развития головной боли после ЛП повышен у лиц молодого возраста с небольшой массой тела. Использование тонких, нережущих игл может несколько уменьшить риск головной боли. Необходимо отметить, что количество полученного в ходе пункции ликвора и длительность нахождения пациента в лежачем положении после пункции на частоту развития головной боли не влияют.
Спонтанная ликворея может возникнуть при разрыве корешкового арахноидального дивертикулума или кисты по ходу позвоночного канала. Причиной такого состояния может стать кашель или чихание. Также ликворея наблюдается и после некоторых травматических повреждений головы или лица (например, перелом основания черепа).
Подъем головы в сидячем или стоячем положении приводит к растяжению чувствительных мозговых оболочек основания черепа, вызывая головную боль. Головная боль достаточно интенсивная, зависит от положения тела и сопровождается болью в шее, менингизмом и рвотой. Головная боль успокаивается только в положении лежа.
Диагностика постпункционных и других головных болей низкого давления
Клиническая оценка
Постпункционная головная боль достаточно несложно диагностируется по клинической картине и дополнительного обследования обычно не требуется; при других головных болях, связанных с низким давлением ликвора, независимо от причины, необходима нейровизуализация. МРТ с гадолинием часто показывает признаки низкого давления СМЖ, с диффузным пахименингеальным усилением и, в тяжелых случаях, нисходящим смещением ("провисанием") структур головного мозга.
В случае если пациент какое-то время находился в положении стоя, давление ликвора низкое или не определяется.
Спонтанные утечки спинномозговой жидкости более трудно диагностировать, и их следует рассматривать у пациентов с ортостатической головной болью, облегчающейся в лежачем положении.
Лечение постпункционных и других головных болей низкого давления
Соблюдение питьевого режима и препараты кофеина
Обычно проводится процедура введения «эпидуральной кровяной пломбы»
Первой линией терапии постпункционной головной боли является
Лежачее положение
Гидратация
Эластичный абдоминальный бандаж
Кофеин
Анальгетики по мере необходимости
Однако если постпункционные головные боли сохраняются дольше 1 дня, несмотря на указанные мероприятия, обычно эффективной оказывается «эпидуральная кровяная пломба» (инъекция нескольких миллилитров свернутой венозной крови пациента в эпидуральное пространство). Последняя применяется и при спонтанной или посттравматической ликворее, которая редко нуждается в хирургической коррекции. Считается, что кровяная пломба увеличивает давление в эпидуральном пространстве, уменьшая скорость подтекания ЦСЖ, независимо от места, где происходит подтекание. Если нормальная выработка ЦСЖ превышает скорость её подтекания, симптомы разрешаются.
