Оценка болевого синдрома

Врачу необходимо установить причину, интенсивность и характер боли, а также степень ее влияния на качество повседневной жизни больного, настроение, способность мыслить и сон. Оценка причин острой боли (например, боли в пояснице, боли в грудной клетке) отличается от таковой при хронических болях.

(См. также Обзор боли [Overview of Pain].)

При сборе анамнеза следует выяснить:

• Сроки (начало, персистенция симптомов [постоянная или периодическая], характер и степень проявлений, частота ремиссий, их продолжительность)

• Качество (например, острая, тупая, схваткообразная, жгучая, ноющая, стреляющая)

• Степень тяжести

• Локализация (локализованная, диффузная, глубокая, поверхностная)

• Радиационная диаграмма

• Факторы, усиливающие и ослабляющие боль

Информация из анамнеза и физикального обследования помогает сориентироваться в выборе лабораторных и визуализационных методов для выявления возможных причин боли.

Если боль становится хронической, обследование должно быть более тщательным. Цель оценки хронической боли — установить диагноз и выявить сопутствующие заболевания, которые могут усугублять боль. Оценка должна также прояснить анамнез пациента и значение, которое он приписывает боли, выявить функциональные ограничения, вызываемые болью, и определить цели и убеждения пациента относительно лечения.

Стэнфордская 5-ступенчатая шкала предоставляет полезную основу для клинициста, чтобы быстро понять опасения пациента по поводу его боли, что также может способствовать большему успеху лечения (1). Используя этот подход, медицинские работники должны конкретно спрашивать о следующем:

• Причина: какие патологии тканей, по мнению пациента, являются причиной текущей проблемы

• Значение: причина, по которой, по мнению пациента, он испытывает эту боль

• Цели: чего пациент надеется достичь в ходе дальнейшего лечения

• Лечение: что, по мнению пациента, необходимо сделать сейчас и в будущем для решения данной проблемы

• Влияние: какое влияние основная проблема оказывает на жизнь пациента, включая нарушения профессиональной, социальной и досуговой деятельности, а также общее влияние на качество жизни пациента

Дальнейшая оценка хронической боли должна проводиться с использованием инструментов оценки исходов, сообщаемых пациентом, которые могут помочь оценить нарушения сна и психические расстройства (например, депрессию, тревожность и посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР). Существует множество инструментов оценки исходов, сообщаемых пациентом, и выбор инструмента зависит от конкретных областей интереса и клинического контекста. Национальные институты здравоохранения разработали инструмент измерения исходов, сообщаемых пациентом (PROMIS), который может использоваться для оценки различных аспектов болевого опыта пациента. Эти компьютерные адаптивные тесты направлены на минимизацию нагрузки на пациента и предоставление врачам и исследователям стандартизированных нормативных данных для замены запутывающего множества других тестов, которые использовались в прошлом (2). Результаты этих оценок служат основой для обсуждения функционального состояния пациента, наличия социальной поддержки, образа жизни и психологических трудностей.

Клиницисты должны оценивать сохранность функций пациента и влияние на них боли, фокусируясь на повседневной деятельности (например, при одевании, купании), в работе, учебе и личных отношениях (в том числе сексуальных). Важно неоднократно оценивать эти функциональные уровни и использовать их в качестве маркеров улучшения в течение всего курса лечения.

Психологическая оценка является важнейшим компонентом оценки боли. Депрессия и тревожность являются наиболее распространёнными сопутствующими психическими расстройствами у пациентов с хронической болью. Связь между этими состояниями и болью является двунаправленной. Боль увеличивает риск развития расстройства настроения или тревожного расстройства, а расстройства настроения и тревожные расстройства увеличивают риск хронической боли. Другие ключевые факторы, которые необходимо учитывать, включают неблагоприятный детский опыт, историю травм, ожидания от лечения, текущие жизненные стрессы, а также историю или наличие расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. При интерпретации этих данных важно учитывать культурные нормы и взгляды в различных подгруппах пациентов.

В некоторых случаях боль или вызванная ею нетрудоспособность могут усугубляться вторичной выгодой (например, получением больничного или пособий по инвалидности). Поэтому полезно уточнить у пациентов, есть ли какие-либо юридические вопросы, связанные с их болевым синдромом.

Пациентов, а иногда и членов их семей и опекунов следует опросить об использовании, эффективности и побочных эффектах рецептурных и безрецептурных препаратов и других методов лечения. При подозрении на злоупотребление опиоидами или другими веществами, требуется дальнейшее обследование.

Проводится физикальное обследование, ориентированное на неврологические и психиатрические компоненты, которое должно включать наблюдение за пациентом, базовую оценку психического статуса, осмотр и пальпацию болезненных участков, а также проверку амплитуды движений в суставах, силы, рефлексов и тонуса, сенсорной функции, координации и походки. 

Обследования, включая методы визуализации, ЭЭГ, ЭМГ и тестирование вегетативной нервной системы, проводятся для подтверждения и дополнения данных анамнеза и физикального осмотра.

Следует отметить, что клиницисты должны знать о различных факторах, которые могут привести к неадекватному лечению боли в популяциях, обладающих определенными характеристиками (3):

• Расовые и этнические меньшинства: существуют различия в лечении боли в различных расовых и этнических группах, обусловленные коммуникативными барьерами, доступом к медицинской помощи и вариациями в выражении боли. Стандартизированные методы оценки и культурно адаптированная помощь могут способствовать снижению неравенства.

• Пожилые люди: боль у пожилых часто недооценивается, отчасти из-за ошибочного представления, что это нормальное явление, связанное со старением. Когнитивные нарушения и измененное восприятие боли дополнительно усложняют оценку, требуя тщательной оценки и индивидуального лечения.

• Половые и гендерные различия: женщины чаще страдают от хронической боли, но иногда недолечиваются или неправильно диагностируются из-за различий в восприятии боли и предвзятости врачей. Гормональные влияния также играют роль в модуляции боли.

• Языковые барьеры: пациенты с ограниченным знанием английского языка сталкиваются с трудностями в выражении боли, что может привести к потенциальному недостаточному лечению. Использование профессиональных переводчиков и многоязычных инструментов оценки боли имеет важное значение для обеспечения равноправного ухода.

Выраженность боли

Интенсивность боли необходимо оценивать до и после потенциально болезненных процедур. У пациентов, не испытывающих коммуникативных проблем, первичным является оценка жалоб, только потом следует проанализировать внешние проявления боли или переживания (например, плач, гримаса, дрожь). У пациентов, испытывающих трудности при общении, и у маленьких детей в первую очередь необходимо оценивать невербальные показатели (поведенческие и иногда физиологические).

Стандартизированные методы оценки (см. рисунок Некоторые шкалы для количественной оценки боли в момент её возникновения) включают:

• Вербальные категории шкалы (например, легкая, средняя, тяжелая)

• Числовые шкалы

• Визуально-аналоговую шкалу (ВАШ)

По числовой шкале пациент определяет интенсивность боли в баллах от 0 до 10 (0 = нет боли; 10 = невыносимая боль). Пациентам во время составления ВАШ на шкале ставят разделительную метку, обозначающую степень боли, необозначенный отрезок шкалы с левой стороны длиною 10 см отмечают как «отсутствие боли», а отрезок с правой стороны как «невыносимая боль». Степень боли измеряется расстоянием в мм от левого края шкалы. Дети и пациенты с пониженной грамотностью или известными нарушениями развития могут выбирать картинки с изображением лиц, от улыбающихся до искаженных болью, или с изображением фруктов разных размеров, передавая свое восприятие степени тяжести болевого ощущения. При оценке боли исследователь должен уточнить, за какой промежуток времени она оценивается (например, в среднем за последнюю неделю).

Некоторые шкалы для количественной оценки боли

При использовании функциональной шкалы оценки боли исследователи должны четко объяснить пациенту, что функциональные ограничения имеют отношение к оценке только в том случае, если они связаны с оцениваемой болью; лечение имеет своей целью уменьшить интенсивность боли, насколько это возможно, по крайней мере, до переносимого уровня (0-2). Adapted from the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; and from Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, edited by FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; использовано с разрешения; copyright © FM Gloth, III, 2000.