Остеонекроз (ОН)

Наиболее частой причиной травматического остеонекроза является субкапитальный перелом проксимального отдела бедра; возникновение остеонекроза после межвертельных переломов нехарактерно. Частота возникновения остеонекроза после вывиха тазобедренного сустава связана прежде всего с тяжестью первичного повреждения, но этот показатель может быть выше, если вывих своевременно не вправлен. Перелом или вывих могут вызывать остеонекроз за счет нарушения кровотока по сдавленным сосудам.

Нетравматический остеонекроз у мужчин возникает чаще, чем у женщин, бывает двусторонним более чем (>) 60% случаев и отмечается преимущественно в возрасте 30–50 лет.

Наиболее распространенными факторами, вызывающими или способствующими нетравматическому остеонекрозу, являются

• Применение кортикостероидов (особенно при длительном применении и/или в более высоких дозах)

• чрезмерное употребление алкоголя

Другие нетравматические факторы риска остеонекроза включают:

• Химиотерапию

• Нарушение коагуляции (например, антифосфолипидный синдром, врожденная тромбофилия, гипофибринолитические заболевания)

• Синдром Кушинга

• Декомпрессионную болезнь

• Дислипидемия

• Болезнь Гоше

• Гемоглобинопатия (например, серповидно-клеточная анемия)

• ВИЧ-инфекция

• Заболевания печени

• Трансплантация органов;

• Панкреатит

• Радиоактивное облучение

• Курение

• Cистемная красная волчанка (СКВ) и другие аутоиммунные болезни соединительной ткани

• Опухоли

• Различные заболевания (например, хроническое заболевание почек, редкие врожденные метаболические болезни)

Роль применения кортикостероидов в появлении риска развития остеонекроза повышается, если доза преднизона или эквивалентная доза другого кортикостероида составляет более (>) 20 мг/день в течение нескольких недель или месяцев, с накоплением кумулятивной дозы обычно более (>) 2000 мг, хотя в отчетах о клинических случаях описан остеонекроз после гораздо меньшего воздействия кортикостероидов. Примечательно то, что кортикостероид-ассоциированный остеонекроз часто является мультифокальным и может поражать как опорные, так и не опорные суставы, такие как плечевые.

Риск остеонекроза также повышается при употреблении более (>) 3 доз алкоголя/день (более (>) 500 мл этанола/неделю) в течение нескольких лет.

Некоторые генетические факторы повышают предрасположенность к остеонекрозу. Небольшие нарушения свертывания, связанные с дефицитом протеина С, протеина S, антитромбина III или наличием антител к кардиолипину (см. Обзор тромботических заболеваний [Overview of Thrombotic Disorders]), выявляются у значительной части больных остеонекрозом.

Для лечения некоторых заболеваний,часто сопутствующих остеонекрозу (например, системной красной волчанки), используют глюкокортикоиды. Судя по имеющимся данным, в таких случаях риск остеонекроза связан прежде всего с назначением кортикостероидов, а не с самим заболеванием. Около 20% случаев остеонекроза являются идиопатическими. Лекарственный остеонекроз челюсти был зарегистрирован у пациентов, которые получали терапию бисфосфонатами (особенно при в/в введении) и другими антирезорбтивными средствами (например, деносумабом). Нетравматический остеонекроз тазобедренного сустава приблизительно у 60% случаев бывает двусторонним.

Термин «спонтанный остеонекроз коленного сустава» (СОКС) является неправильным. Это состояние обычно встречается у пожилых пациентов и локализуется на мыщелке бедренной кости или большеберцовом плато. Считается, что СОНК может быть обусловлен переломом, связанным с остеопорозом, возникающем при незначительной травме. Истинный остеонекроз коленного сустава также может быть результатом травмы или любых других нетравматических факторов риска развития остеонекроза.

Области, пораженные остеонекрозом, могут оставаться бессимптомными в течение недель или месяцев после сосудистого эпизода. Обычно после этого постепенно развивается боль, но она может возникнуть и остро. По мере прогрессирования компрессии сустава боль нарастает, усиливается при нагрузке и уменьшается в покое.

Поскольку многие факторы риска развития остеонекроза действуют системно (например, прием кортикостероидов, чрезмерное потребление алкоголя, серповидноклеточная анемия), остеонекроз может быть многоочаговым. При серповидноклеточной анемии остеонекроз может поражать различные длинные кости и вызывать внезапную эпизодическую боль.

Остеонекроз тазобедренного сустава вызывает боли в области паха, которые могут иррадиировать в бедро или ягодицу. Подвижность сустава ограничивается, появляется хромота.

СОНК обычно сопровождается внезапной болью в колене без предшествующей травмы; внезапное начало и локализация боли могут помочь отличить его от классического ОН. Боль чаще локализована на внутренней поверхности сустава, при этом наблюдаются болезненность, невоспалительные экссудативные изменения сустава и хромота.

Остеонекроз головки плечевой кости обычно вызывает меньше боли и ограничения функции, чем поражение тазобедренных и коленных суставов, но боль и ограничение функции могут быть выраженными у пациентов, которые используют костыли для переноса веса.

В прогрессирующей стадии остеонекроза отмечаются боли и ограничение подвижности, при этом пассивные движения ограничиваются в меньшей степени, чем активные. Может возникнуть синовиальный выпот с клиническими проявлениями, особенно в коленном суставе; синовиальная жидкость имеет невоспалительный характер.

1. 1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

2. 2. Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al: The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty 35(4):933-940, 2020. doi:10.1016/j.arth.2019.11.029

3. 3. Koo KH, Mont MA, Cui Q, et al: The 2021 Association Research Circulation Osseous Classification for Early-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head to Computed Tomography-Based Study. J Arthroplasty 37(6):1074-1082, 2022. doi:10.1016/j.arth.2022.02.009

Небольшие асимптоматические поражения, особенно те, которые не находятся в зонах, несущих весовую нагрузку, могут спонтанно заживляться и не нуждаться в лечении. Тем не менее, поражения, которые являются симптоматическими, среднего или большего размера, часто лечат (например, с помощью простой процедуры как внутренняя декомпрессия), чтобы повысить вероятность заживления поражений без коллапса сустава. Для ускорения заживления следует минимизировать влияние причинных факторов (например, ограничить использование кортикостероидов), в сочетании с другим лечением или без него.

Более крупные очаги, как симптоматические, так и асимптоматические, без лечения имеют худший прогноз, особенно если они локализуются а головке бедра. Желательно рано начинать лечение направленное на замедление или пред-отвращение прогрессирования очага и сохранение сустава. В настоящее время не существует методов, позволяющих полностью излечить эту патологию. Медикаментозная терапия (например, пероральные бисфосфонаты) и физические методы (например, электромагнитные поля и акустические волны) показали себя обнадеживающими в ограниченных исследованиях, но в настоящее время не используются в целом. Ограничение нагрузки не позволяет улучшить долгосрочный исход.

СОНК обычно лечат без хирургического вмешательства, поскольку перелом заживает со временем. Полезными дополнениями для контроля боли являются анальгетики и использование костылей, а для поддержания силы и диапазона движения - постепенный перенос веса тела и физиотерапия.

Хирургическое лечение остеонекроза наиболее эффективно, если разрушения кости не произошло. Они чаще используются при остеонекрозе тазобедренного сустава, где прогноз при отсутствии лечения хуже, чем при остеонекрозе в других областях.

Стержневая декомпрессия является наиболее часто выполняемой процедурой; используя дрель, в областе остеонекроза делают один или несколько небольших пункций или перфораций, с целью уменьшения внутрикостного давления и стимуляции репарации. Декомпрессия технически проста, и при правильном выполнении осложнения возникают очень редко. Необходимо ограничить нагрузку (нагрузка только по мере переносимости, с помощью костылей, ходунков или трости) на протяжении примерно от 4 до 6 недель. Большинство сообщений указывают на удовлетворительные или хорошие результаты, которые отмечаются у 65% от всего количества пациентов и у 80% пациентов с незначительными поражениями тазобедренного сустава, которые излечиваются на ранних стадиях заболевания; однако сообщаемые результаты и, следовательно, потребность в полной замене тазобедренного сустава сильно варьируют. В целом около 20–35% пациентов требуют полной замены тазобедренного сустава.

Инъекция концентрированного раствора аутологичных клеток, взятых из подвздошного гребня, может улучшить показания клинических результатов и диагностического отображения остеонекроза головки бедренной кости (1-4).

К другим методам относятся различные проксимальные остеотомии бедра и применение костных трансплантатов, как васкуляризованных, так и неваскуляризованных. Эти процедуры технически сложны, требуют ограничения нагрузки в течение 6 месяцев и в США выполняются нечасто. Существуют разные мнения о показаниях к их проведению и эффективности. Такие процедуры надо выполнять в отдельных центрах, имеющих опыт их использования и необходимое оснащение для получения оптимальных результатов.

Если значительное разрушение головки бедра и дегенеративные изменения вертлужной впадины вызывают сильные боли и нарушение движений, то артропластика обычно является наиболее надежным способом эффективного снятия боли и увеличения подвижности. Общепринятый метод – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Хорошие и отличные результаты при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов наблюдаются в 95% случаев, и больным удается в основном восстановить повседневную активность в течение 3 месяцев. В большинстве случаев срок службы эндопротезов тазобедренного и коленного суставов составляет более > 15–20 лет.

При остеонекрозе коленного и плечевого суставов нехирургическое лечение проводится чаще, чем при поражении тазобедренного сустава. Опыт использования декомпрессии и остеопластики невелик, но дает обнадеживающие результаты. На поздних стадиях может быть показано частичное или тотальное эндопротезирование суставов. Однако, спонтанный остеонекроз коленного сустава (СОНК) обычно разрешается без хирургического лечения.

1. 1. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073 

2. 2. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8

3. 3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816

4. 4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271