Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

В послеоперационном периоде эффективным является возвышенное положение нижних конечностей и предотвращение длительного неподвижного положения, препятствующего нормальному венозному оттоку из нижних конечностей.

Преимущества чулок с дозированной компрессией сомнительны за исключением пациентов низкого риска, подвергающихся хирургическим вмешательствам и отдельных стационарных больных. Однако комбинация компрессионного трикотажа и других профилактических мер может быть более эффективна, чем любой из этих двух подходов.

При перемежающейся пневматической компрессии (ППК) используется насос, циклически надувающий и сдувающий полые пластиковые гетры, обеспечивая наружное сдавление нижних конечностей. ППК может использоваться как изолированно, так и в комбинации с антикоагулянтами в послеоперационном периоде. ППК рекомендует использовать у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам и имеющих высокий риск геморрагических осложнений, у которых терапия антикоагулянтами может быть противопоказана. Возможно, ППК более эффективна для предотвращения ТГВ голеней, чем проксимальных тромбозов. ППК противопоказана некоторым пациентам, которые имеют ожирение и могут быть не в состоянии правильно применять устройства.

Пациентам с очень высоким риском ТГВ и кровотечений (например, после серьезных травм) рекомендуется применять ППК до момента, когда риск кровотечения снизится и можно будет назначить антикоагулянты.

Следует избегать установки кава-фильтров в нижнюю полую вену, если диагноз ТГВ не подтвержден, за исключением строго отобранных пациентов.

Фармакологическая профилактика за тромбопредусматривает использование антикоагулянтов.

Роль аспирина при профилактике ТГВ в основном ограничивается пациентами, проходящими операцию по тотальному эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава (1).

Низкодозированный нефракционированный гепарин (НФГ) по 5 000 единиц подкожно назначается за 2 часа до операции и каждые 8–12 часов после операции в течение 7–10 дней или до момента выписки пациента на амбулаторное лечение. Больные, находящиеся в лежачем положении и не подвергающиеся хирургическим вмешательствам, должны получать НФГ по 5000 единиц подкожно каждые 12 часов до устранения факторов риска.

НМГ более эффективны для профилактики ТГВ и ТЭЛА, чем назначаемый в небольших дозировках НФГ (2, 3, 4), однако их применение ограничивает цена. Одинаково эффективным является подкожное введение 30 мг эноксапарина каждые 12 часов, 5000 единиц дальтепарина подкожно 1 раз в день и 4 500 единиц тинзапарина подкожно 1 раз в день. Фондапаринукс в дозировке 2,5 мг, вводимый подкожно 1 раз в день, как минимум так же эффективен, как НМГ у больных, которым выполняются хирургические вмешательства неортопедического профиля и, возможно, более эффективен, чем НМГ у пациентов, которым выполняются ортопедические операции (5).

Варфарин, при использовании его для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) на целевом уровне от 2,0 до 3,0, доказал свою эффективность в ортопедической хирургии, но используется реже, поскольку альтернативные антикоагулянты, такие как НМГ и пероральные антикоагулянты прямого действия, легче использовать.

Назначаемые для профилактики ТГВ и ТЭЛА при операциях протезирования коленного или тазобедренного суставов пероральные антикоагулянты прямого действия (например, дабигатран, ривароксабан, апиксабан) как минимум так же эффективны и безопасны, как препараты НМГ, однако они намного более дороже варфарина и их экономическая эффективность требует дальнейшего изучения (3).

При профилактике ТГВ всегда существует риск кровотечения при использовании антикоагулянтов.

При ортопедических операциях на тазобедренном суставе и других операциях на нижних конечностях рекомендуются выбранные пероральные антикоагулянты прямого действия (например, ривароксабан, апиксабан), НМГ, фондапаринукс или варфарин в корректированной дозе. ППК также эффективна для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава и некоторых других пациентов с высоким риском, которым антикоагулянты не могут быть назначены из-за высокого риска возникновения кровотечений. В случае вмешательств ортопедического характера профилактическое лечение должно быть начато до или после операции и продолжаться минимум 14 дней. В ортопедической хирургии фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в день, по-видимому, более эффективный для предотвращения ТГВ, чем НМГ, но его применение может быть связано с повышенным риском кровотечения (5).

При плановом нейрохирургиеском вмешательстве, травме спинного мозга или множественной травме рекомендуются низкие дозы НМГ, в качестве терапии первой линии, или же низкие дозы НФГ.

Для пациентов, проходящих нейрохирургическое вмешательство, были использованы физические методы (ППК, эластичные чулки), из-за беспокойства по поводу внутричерепного кровотечения; однако НМГ, кажется, являются приемлемой альтернативой. Относительно применения комбинации ППК, эластичных чулок и НМГ у пациентов с повреждением спинного мозга или политравмой имеется мало данных.

Также назначение профилактического лечения показано больным, имеющим тяжелые соматические заболевания, требующие постельного режима (например, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечная недостаточность). Низкая доза НФГ или НМГ эффективна у пациентов, которые уже не получают внутривенный гепарин или тромболитики; ППК, компресионные чулки или их сочетание могут использоваться в случае наличия противопоказаний к антикоагулятам. Для некоторых онкологических пациентов из группы высокого риска (например, с раком поджелудочной железы на поздних стадиях), которые получают химиотерапию, можно рассмотреть возможность первичной профилактики с помощью НМГ или определенных пероральных антикоагулянтов прямого действия (апиксабан или ривароксабан) (6, 7, 8, 9).

Пациентам с симптоматическим ТГВ, у которых развиваются симптомы посттромботического синдрома (например, отек ног, боль, ноющее чувство), рекомендуется носить компрессионные чулки до колен, обеспечивающие давление 30–40 мм рт. ст., хотя чулки, обеспечивающие более низкое давление (20–30 мм рт. ст.) можно рассмотреть, если пациенты не могут носить чулки с более высоким давлением. Однако рутинное использование чулок у всех пациентов с ТГВ было поставлено под сомнение данными метаанализа рандомизированных исследований, в которых использование компрессионных чулок по сравнению с плацебо (отсутствие компрессионных чулок или чулки с ложной компрессией) не выявило статистически значимого снижения частоты развития посттромботического синдрома) (10).

1. 1. Ludwick L, Shohat N, Van Nest D, Paladino J, Ledesma J, Parvizi J: Aspirin May Be a Suitable Prophylaxis for Patients with a History of Venous Thromboembolism Undergoing Total Joint Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 104(16):1438–1446, 2022. doi:10.2106/JBJS.21.00601

2. 2. McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D: Outcomes of thromboprophylaxis with enoxaparin vs. unfractionated heparin in medical inpatients. Thromb J 4:17, 2006. doi:10.1186/1477-9560-4-17

3. 3. Laporte S, Liotier J, Bertoletti L, et al: Individual patient data meta-analysis of enoxaparin vs. unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention in medical patients. J Thromb Haemost 9(3):464–472, 2011. doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04182.x

4. 4. Neumann I, Rada G, Claro JC, et al: Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 156(10):710–719, 2012. doi:10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00421

5. 5. Dong K, Song Y, Li X, et al: Pentasaccharides for the prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD005134, 2016. doi:10.1002/14651858.CD005134.pub3

6. 6. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468

7. 7. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5

8. 8. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461

9. 9. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630

10. 10. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R: Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 3(6):e293–e300, 2016. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5