Синдром Бругада — наследственная каналопатия, характеризующаяся большими J-волнами и подъемом сегмента ST по типу "свода", ассоциированным с инверсией зубца Т в отведениях V1-V3, что вызывает повышенный риск желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ), приводящих к обморокам и внезапной смерти. Диагноз ставится на основании ЭКГ и часто провокационных электродиагностических тестов и/или генетических исследований. Лечение проводится с помощью установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Необходимо обследовать членов семьи.
(См. также Обзор аритмий и Обзор каналопатий).
В целом, заболеваемость синдромом Бругада составляет примерно 5 на 10 000 (1), но сильно варьируется в зависимости от этнической принадлежности и, следовательно, географического региона, будучи наиболее высокой в Юго-Восточной Азии (37 на 10 000), на Ближнем Востоке (18/10 000) и в остальных регионах Азии (17 на 10 000) и значительно ниже в Европе (1/10 000) и Северной Америке (0,5/10 000) (1). Большинство пациентов с клинически выраженным синдромом Бругада - мужчины (85%) (1).
Общие справочные материалы
1. Vutthikraivit W, Rattanawong P, Putthapiban P, et al: Worldwide Prevalence of Brugada Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Cardiol Sin 34(3):267–277, 2018. doi: 0.6515/ACS.201805_34(3).20180302B
Патофизиология синдрома Бругада
Синдром Бругада возникает в результате мутаций, которые
Уменьшают входящие потоки натрия или кальция ИЛИ
Ускоряют выход наружных калиевых потоков
Эти нарушения приводят к ранней потере плато потенциала действия, особенно в эпикардиальных клетках выносящего тракта правого желудочка, которые вызывают характерные изменения ЭКГ в правой прекордиальной области и предрасположенность к желудочковым тахиаритмиям. Хотя были зарегистрированы различные мутации, большинство из них находятся в гене SCN5A, вызывая потерю тока натрия во внутреннем направлении (1).
Типично, что пациенты не имеют структурного заболевания сердца. Тем не менее, все чаще признаются взаимосвязи с другими генетическими и приобретенными структурными заболеваниями сердца, а также перекрестные синдромы с синдром удлиненного интервала QT 3 типа, с синдром ранней реполяризации и с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
Симптомы и признаки синдрома Бругада
У некоторых пациентов синдром Бругада не имеет клинических проявлений. Несмотря на это, у многих пациентов это ведет к синкопе или внезапной сердечной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Желудочковые аритмии могут стать причиной внезапной смерти во время сна. Примерно у 10% пациентов развиваются предсердные тахиаритмии, преимущественно фибрилляция предсердий (1), а у некоторых даже фибрилляция предсердий (2).
События возникают наиболее часто ночью и обычно не связаны с физической нагрузкой. Также причинами таких эпизодов могут стать лихорадка и некоторые медикаменты, включая блокаторы натриевых каналов, бета-блокаторы, некоторые антидепрессанты и антипсихотики, литий, алкоголь и кокаин (3).
Справочные материалы по симптоматике
1. Giustetto C, Cerrato N, Gribaudo E, et al: Atrial fibrillation in a large population with Brugada electrocardiographic pattern: prevalence, management, and correlation with prognosis. Heart Rhythm 11(2):259–265, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.10.043
2. Rodríguez-Mañero M, Namdar M, Sarkozy A, et al: Prevalence, clinical characteristics and management of atrial fibrillation in patients with Brugada syndrome. Am J Cardiol 111(3):362–367, 2013. doi:10.1016/j.amjcard.2012.10.012
3. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
Диагностика синдрома Бругада
Электрокардиография (ЭКГ)
Семейный анамнез
Провокационная проба, вызывающая характерные изменения ЭКГ
Генетические тесты
Диагноз должен быть заподозрен у пациентов, имеющих в анамнезе остановку сердца или обмороки неясной этиологии или при наличии в семейном анамнезе таких инцидентов, в случае, если у пострадавших нет структурных заболеваний сердца.
Первоначальная диагностика синдрома Бругада основывается на характерном паттерне ЭКГ, паттерне синдрома Бругада 1 типа (см. рисунок Тип 1 синдрома Бругада). тип 1 Бругада ЭКГ со значимой элевацией ST в отведениях V1 и V2 (иногда затрагивающей V3), что делает QRS комплекс в этих отведениях похожим на блокаду правой ножки пучка Гиса. Сегмент ST, образуя свод, нисходит к инвертированной Т-волне. Только спонтанный тип 1 ЭКГ-паттерна считается диагностическим для синдрома Бругада, в соответствии с Шанхайской шкалой синдрома Бругада (1).
Менее выраженные степени этих типов (тип 2 и тип 3 ЭКГ-паттерна синдрома Бругада) не рассматриваются как диагностические. Тип 2 и тип 3 паттерна могут измениться в тип 1, спонтанно, при лихорадке или в результате действия лекарств. Последний является основой для нагрузочного диагностического теста, обычно с введением аймалина, прокаинамида, флекаинида или пилсикаинида. Чтобы помочь в диагностике синдрома Бругада в пограничных случаях, была разработана система баллов (1). В таких случаях диагноз синдром Бругада считается возможным. Для установления диагноза необходимо применение клинического, семейного анамнеза и генетических критериев (1).
Роль электрофизиологического исследования в настоящее время обсуждается. Индуцируемая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков с запрограммированной желудочковой стимуляцией, ограниченной 2 дополнительными стимулами, имеет показания класса IIa у бессимптомных пациентов со спонтанным ЭКГ-паттерном Бругада 1 типа для стратификации риска (2), но не является частью Шанхайской шкалы диагностики синдрома (1). Обычно рекомендуется генетическое тестирование, но его результативность составляет около 20% (3).
Диагностика синдрома Бругада включает в себя обследование и исключение других заболеваний, которые вызывают подобные кардиальные проявления, включая гипотермию, гипокальциемию, блокаду правой ножки пучка Гиса, аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка, острую эмболию легочной артерии и окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии ветви конуса правой коронарной артерии (1).
ЭКГ-паттерн типа 1 по Бругада
Значимая элевация точки J, образующая сводообразный сегмент ST, ведущая к инвертированной Т-волне в отведениях V1и V2. |
Справочные материалы по диагностике
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 138(13):e272–e391, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
3. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al: European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. J Arrhythm 38(4):491–553, 2022. doi: 10.1002/joa3.12717
Лечение синдрома Бругада
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Скрининг членов семьи
Пациенты со спонтанным или спровоцированным синдромом Бругада 1-го типа на ЭКГ и недавним необъяснимым обмороком, устойчивой ЖТ или остановкой сердца, как правило, должны иметь имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) (1).
Когда необходимо подавить частые разряды ИКД, эффективным может оказаться хинидин, который блокирует переходный наружный калиевый ток, который может быть повышен при синдроме Бругада. Если причина часто повторяющихся аритмий оказывается временной и обратимой, также применяется изопротеренол внутривенно (2). У пациентов, рефрактерных к такой терапии, может рассматриваться катетерная абляция аритмогенного субстрата (3).
Лучшее лечение синдрома Бругада у пациентов, диагностированных на основании изменений ЭКГ и семейного анамнеза, но не имеющих синкопе или аритмии, неопределенно, хотя у них и повышен риск внезапной смерти. Чтобы помочь определить, является ли ИКД подходящей терапией для таких пациентов, были разработаны шкалы оценки (4).
Справочные материалы по лечению
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 138(13):e272–e391, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
2. Brodie OT, Michowitz Y, Belhassen B: Pharmacological Therapy in Brugada Syndrome. Arrhythm Electrophysiol Rev 7(2):135–142, 2018. doi: 10.15420/aer.2018.21.2
3. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
4. Rattanawong P, Mattanapojanat N, Mead-Harvey C, et al: Predicting arrhythmic event score in Brugada syndrome: Worldwide pooled analysis with internal and external validation. Heart Rhythm 20:1358–1367, 2023. doi: 10.1002/joa3.12822
Профилактика аритмий при синдроме Бругада
Важно избегать факторов, которые могут спровоцировать аритмию. Пациенты во время инфекционного заболевания должны контролировать свою температуру и принимать жаропонижающие препараты для лечения лихорадки. По возможности врачи должны прекратить назначение любых предрасполагающих препаратов и назначить альтернативные схемы лечения. Пациенты должны избегать употребления психоактивных веществ, особенно кокаина, а также чрезмерного употребления алкоголя, которые являются аритмогенными при синдроме Бругада (обновленный список см. на сайте www.brugadadrugs.org).
Основные положения
Синдром Бругада – это генетическое заболевание, вызывающее характерные изменения ЭКГ и повышенный риск желудочковых аритмий, приводящих к обмороку и иногда внезапной сердечной смерти в относительно молодом возрасте
Факторы риска развития симптоматических аритмий включают лихорадку и прием многочисленных лекарств и других веществ (например, алкоголя, кокаина).
Диагноз ставится по ЭКГ, иногда с применением провокационных тестов.
Может потребоваться установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
www.brugadadrugs.org: направлен на предоставление актуальной информации о безопасном использовании препаратов при синдроме Бругада
