Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция рот-в-рот проводится редко. Выдыхаемый воздух содержит от 16 до 18% кислорода и от 4 до 5% углекислого газа, что является достаточным для поддержания близких к норме значений кислорода и углекислого газа в крови. Больший объем воздуха может вызвать вздутие желудка и связанный с этим риск аспирации.
(См. также Обзор остановки дыхания, Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей, а также Интубация трахеи).
Мешочно-клапанно-масочные устройства для проведения ИВЛ
Мешочно-клапанные маски состоят из дыхательного мешка (реанимационный мешок) с нереверсивным клапанным механизмом и мягкой маски для соприкосновения с тканями лица; при подключении к источнику кислорода они поставляют от 60 до 100% вдыхаемого кислорода (см. также Искусственная вентиляция легких мешком Амбу). В руках опытных медицинских работников мешочно-клапанно-масочное устройство обеспечит адекватную временную искусственную вентиляцию легких во многих ситуациях, давая время для последовательного достижения определенного контроля над проходимостью дыхательных путей. Тем не менее при использовании мешочно-клапанной маски > 5 минут воздух, как правило, попадает в желудок и для эвакуации скопленного воздуха следует установить назогастральную трубку.
Устройства по типу мешка Амбу не поддерживают проходимость дыхательных путей, поэтому пациентов со сниженным тонусом мягких тканей следует укладывать в правильную позицию и использовать ручные маневры (см. рисунки Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей и Выдвижение нижней челюсти), а также дополнительные устройства для поддержания проходимости дыхательных путей.
Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: ухо и яремная ямка находятся на одной линии, с лицом параллельным потолку, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Маневр выведения нижней челюсти
Ротоглоточный воздуховоды или носоглоточный воздуховоды могут быть использованы во время вентиляции мешком Амбу для того, чтобы мягкие ткани ротоглотки не заблокировали дыхательные пути. Орофарингеальные воздуховоды могут стимулировать рвотный рефлекс, провоцировать рвоту и аспирацию у пациентов, находящихся в сознании, поэтому должны быть применяемы с осторожностью. Установка назофарингеальных воздуховодов не вызывает у пациентов рвотных позывов и рекомендуются для использования у бодрствующих или находящихся в полубессознательном состоянии пациентов, которые не переносят установку ротоглоточных воздуховодов из-за рвотного рефлекса.
К абсолютным противопоказаниям для установки носоглоточного воздуховода относятся значительные травмы средней зоны лица с подозрением на перелом решетчатой пластинки решетчатой кости (основание черепа). К относительным противопоказаниям относятся аномалии анатомии носа (например, значительная травма носа, большие полипы, недавняя операция на носу), которые могут затруднить продвижение носоглоточного воздуховода.
Наиболее распространенным способом определения правильного размера ротоглоточного воздуховода является использование такого воздуховода, длина которого равна расстоянию между углом рта пациента и углом челюсти.
Реанимационные дыхательные мешки используются также с воздуховодами, в т. ч. с эндотрахеальными трубками, а также надгортанными и фарингеальными воздуховодами. Педиатрические дыхательные мешки имеют клапан сброса давления, который ограничивает пик давления в дыхательных путях (как правило, до 35–45 см вод. ст.); врачи должны контролировать настройки клапана, чтобы избежать непреднамеренной гипервентиляции. При необходимости клапан сброса давления можно отключить для того, чтобы обеспечить достаточное давление.
Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)
Надгортанные воздуховоды (НВ) вставляются в глотку для обеспечения вентиляции, оксигенации и введения анестезирующих газов без необходимости эндотрахеальной интубации. Такие устройства используются для следующих целей:
Первичное восстановление проходимости дыхательных путей
Экстренная вентиляция лёгких в случае, когда вентиляция с помощью мешочно-клапанно-масочного устройства затруднена
Экстренная вентиляция лёгких в случае, если предполагаются затруднения при радикальном востановлении проходимости дыхательных путей (например, при анатомических аномалиях)
Проведение вентиляции легких при ограниченном количестве персонала (например, догоспитальный этап)
В качестве проводника для эндотрахеальной интубации
Наиболее часто в операционной используются ларингеальные маски (ЛМ) и аналогичные устройства, в то время как другие надгортанные воздуховоды (НГВ) чаще используются в отделении неотложной помощи и для поддержания проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе (см. Другие устройства).
Для предотвращения обструкции дыхательных путей мягкими тканями и создания эффективного канала для вентиляции ЛМ устанавливают в нижнюю часть ротоглотки (см. рисунок Ларингеальная маска). Многие ЛМ позволяют ввести эндотрахеальный зонд или зонд для желудочной декомпрессии. Как следует из названия, эти устройства герметично устанавливаются вдоль входа в гортань (а не только у лица), и, таким образом, позволяют избежать проблем с адекватным поддержанием клапана маски для лица и риском смещения челюсти и языка. Осложнения включают рвоту и рвотные позывы у пациентов, имеющих сохраненный рвотный рефлекс, и которые получили избыточную вентиляцию.
Есть множество методов для установки этих масок (см. Установка ларингеальной маски). Стандартный подход: упереться спущенной маской в твердое небо (используя длинный палец доминантной руки) и поворачивать ее в области корня языка пока маска не достигнет гортаноглотки таким образом, чтобы кончик находился в верхней части пищевода. Когда маска займет правильное положение, ее следует раздуть. Раздувают маску до половины рекомендуемого объема. В некоторых вариантах масок надувная манжета заменяется гелем, который герметизирует дыхательный контур.
Хотя гортанные маски не изолируют дыхательные пути от пищевода так, как это делают интубационные трубки, они имеют некоторые преимущества по сравнению с мешочно-клапанными масками (мешками Амбу).
Это минимизирует раздувание желудка
Это обеспечивает некоторую защиту от пассивной регургитации
Большинство вариантов ЛМ имеют отверстие, через которое можно вставить небольшую трубку для декомпрессии желудка.
Эффективность герметизации дыхательного контура в ГДМ, в отличие от эндотрахеальных трубок, не коррелирует с давлением наполнения маски воздухом. При использовании эндотрахеальных трубок, высокое давление надувного баллона вызывает герметичность контура; с применением ГДМ, чрезмерное внутреннее давление делает маску жестче и менее адаптируемой к анатомии пациента. Если герметичность контура является недостаточной, то давление маски должно быть снижено; если этот подход не работает, следует применить маску большего размера.
В чрезвычайных ситуациях ларингеальные маски следует рассматривать в качестве «промежуточного» устройства. Длительное размещение, перераздувание маски или, и то, и другое могут сжимать язык и вызвать его отек. Кроме того, если пациенту в сознании перед постановкой ларингеальной маски дать миорелаксанты (например, при ларингоскопии), у него может развиться рвота и аспирация после окончания действия препаратов. При адекватной вентиляции и присутствии фарингеального рефлекса устройство удаляется, в другом случае вводятся препараты для устранения фарингеальной реакции с целью использования другого метода интубации.
Противопоказания использование ЛМВ - обширная травма лица.
Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)
ГДМ - это трубка – это трубка с надуваемой манжетой, которую вставляют в ротоглотку. A: Сдутая манжета вводится в ротовую полость. B:Указательным пальцем манжету направляют в зону над гортанью. C: При установке в нужном положении манжету надувают. В некоторых манжетах используется гель, который обеспечивает дыхательный контур не хуже надуваемой манжеты. |
Эндотрахеальные трубки
Эндотрахеальная трубка вставляется непосредственно в трахею через рот или, реже, нос. Эндотрахеальные трубки имеют объемную, низкого давления, наполняемую манжету, чтобы предотвратить утечку воздуха и минимизировать риск аспирации. Трубки с манжетами традиционно использовались только у взрослых и детей > 8 лет; однако иногда они используются у грудных детей и детей младшего возраста, чтобы ограничить утечку воздуха или аспирацию (особенно во время транспортировки). Иногда манжетки не раздувают или раздувают только в той степени, которая необходима для предотвращения очевидной утечки.
Эндотрахеальная трубка является окончательным методом обеспечения проходимости воздуха в дыхательные пути способом механической вентиляции коматозных пациентов и пациентов, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких. Эндотрахеальная трубка также позволяет проводить очистку нижних дыхательных путей. Хотя во время остановки сердца препараты могут быть введены через интубационную трубку, эта практика не рекомендуется.
Размещение трубки, как правило, требует ларингоскопии, которая проводится квалифицированным специалистом, но также используются новые различные устройства, которые обеспечивают другие способы введения (см. Интубация трахеи).
Другие устройства
К другим надгортанным воздуховодам относятся ларингеальная трубка или двухпросветный воздуховод (например, Combitube, ларингеальная трубка King). Эти устройства используют 2 воздушных шара, чтобы фиксироваться выше и ниже гортани, и имеют вентиляционные отверстия между воздушными шарами. Как и гортанная дыхательная маска, длительное размещение и перераздувание баллона может вызвать отек языка. Они могут быть использованы в качестве альтернативы воздуховодам после неудачной попытки интубации с использованием эндотрахеальной трубки.
