Сухие хрипы – это относительно высокие свистящие звуки, которые формируются при прохождении воздуха через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого диаметра. Это также является симптоматикой в придачу к соматическим нарушениям.
Патофизиология свистящих хрипов
Проходя через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого калибра, поток воздуха становится турбкулентным и вызывает вибрацию стенок дыхательных путей, что приводит к появлению характерного звука.
Сухие хрипы чаще наблюдаются на выдохе, поскольку повышение внутригрудного давления во время этой фазы приводит к сужению дыхательных путей, также дыхательные пути сужаются по мере снижения объема легких. Если сухие хрипы выслушиваются только на выдохе, значит, обструкция незначительная, если на вдохе и на выдохе, значит, обструкция выраженная.
Однако прохождение турбулентного потока воздуха через суженные крупные дыхательные пути, которые находятся за пределами грудной полости, сопровождается свистящим звуком на вдохе (стридор).
Этиология свистящего дыхания
Сужение дыхательных путей небольшого калибра может быть вызвано бронхообструкцией, отеком слизистой оболочки, сдавлением извне или частичной обструкцией опухолью, инородным телом или вязким секретом.
В целом, наиболее частыми причинами являются:
Однако сухие хрипы могут наблюдаться и при других заболеваниях, например при сердечной недостаточности (сердечная астма), аллергических реакциях, включая анафилаксию, вдыхание токсических веществ. У здоровых людей сухие хрипы могут появиться при остром бронхите. У детей причиной сухих хрипов может быть бронхиолит и аспирация инородного тела (см. таблицу Причины сухих хрипов).
Причины сухих хрипов
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Симптомы ОРВИ Отсутствие заболеваний органов дыхания в анамнезе | Клиническая оценка | |
Аллрегическая реакция | Внезапное начало, в течение 30 минут после воздействия аллергена Заложенность носа, крапивница, зуд глаз, чихание | Клиническая оценка |
Бронхиальная астма в анамнезе Сухие хрипы возникают спонтанно или после воздействия определенных триггеров (аллергены, инфекции верхних дыхательных путей, холодный воздух, физическая нагрузка) | Клиническая оценка В некоторых случаях - исследование функции легких, измерение пиковой скорости выдоха, провокационная проба с метахолином, наблюдение после эмпирического назначения бронхолитиков | |
У детей < 18 месяцев (с ноября по апрель в северном полушарии) Симптомы инфекции верхних дыхательных путей и тахипноэ | Клиническая оценка | |
Обострение ХОБЛ | У пациентов среднего возраста и пожилых ХОБЛ в анамнезе Длительный стаж курения Ослабленное дыхание Одышка Дыхание через сжатые губы Участие дополнительных мышц в акте дыхания | Клиническая оценка В некоторых случаях - рентгенография органов грудной клетки и газовый состав артериальной крови |
Лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, аспирин, бета-блокторы, НПВС) | Обычно недавнее начало приема нового препарата, чаще всего у пациентов с реактивностью дыхательных путей в анамнезе | Клиническая оценка |
Эндобронхиальные опухоли | Фиксированные и постоянные сухие хрипы на вдохе и выдохе, особенно у пациентов с факторами риска или симптомами рака (курение, ночная потливость, снижение массы тела, кровохарканье) Фокальные, а не диффузные | Рентгенография грудной клетки или КТ Бронхоскопия (как правило, с предшествующей спирометрией с петлей «поток-объём», выявляющей блокаду [обструктивные явления]) |
Инородное тело | Внезапное начало у ребенка при отсутствии инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов | Рентгенография грудной клетки или КТ Бронхоскопия |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и хроническая аспирация | Хронические или рецидивирующие сухие хрипы без изжоги и ночной потливости Отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей или аллергии | Назначение препаратов, подавляющих выработку соляной кислоты В некоторых случаях - pH-метрия пищевода |
Внезапное начало после воздействия химических веществ на производстве или несоблюдении техники безопасности при обращении с чистящими средствами | Клиническая оценка | |
Левожелудочковая недостаточность с отеком легких (сердечная астма) | Влажные хрипы и симптомы центральной и периферической объемной перегрузки (набухание шейных вен, периферические отеки) Одышка в горизонтальном положении (ортопноэ) или появление одышки через 1-2 часа после засыпания (пароксизмальная ночная одышка) | Рентгенография грудной клетки ЭКГ МНП Эхокардиография |
*Большинству пациентов проводят пульсоксиметрию. Также выполняется рентгенография органов грудной клетки, за исключением тех случаев, когда симптомы выражены очень слабо или они вызваны обострением хронического заболевания. | ||
АПФ = ангиотензин-превращающий фермент; МНП = мозговой (тип В) натрийуретический пептид; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; ГЭРБ = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НПВС = нестероидные противовоспалительные препараты; ОРВИ = острая респираторная вирусная инфекция. | ||
Обследование при свистящих хрипах
При наличии выраженной дыхательной недостаточности обследование и лечение проводятся одновременно.
Анамнез
История настоящего заболевания включает решение вопроса о том, появились ли хрипы впервые, или они рецидивируют. При рецидивирующем характере необходимо выяснить, какой диагноз ставили пациенту ранее, и отличаются ли хрипы по своей природе и тяжести. Если диагноз не ясен, следует обратить внимание на начало заболевания (острое или постепенное), временные характеристики (постоянные или периодические, сезонная вариабельность), провоцирующие факторы (инфекции верхних дыхательных путей, аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, кормление у грудных детей). Также имеют значение следующие симптомы: одышка, лихорадка, кашель, наличие мокроты.
Другие симптомы позволяют узнать причину появления хрипов: лихорадка, боль в горле, ринорея (респираторная инфекция); ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, периферические отеки (сердечная недостаточность); ночная потливость, снижение массы тела, усталость (рак); заложенность носа, зуд глаз, чихание, сыпь (аллергическая реакция); рвота, изжога, нарушение глотания (гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией).
Анамнез перенесенных заболеваний включает патологии, которые вызывают хрипы, – бронхиальную астму, ХОБЛ, сердечную недостаточность. В некоторых случаях диагноз становится очевидным, когда врач узнает, какие препараты получает пациент: ингаляционные бронхолитики и кортикостероиды – при ХОБЛ, диуретики и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента– при сердечной недостаточности. У пациентов с установленным диагнозом необходимо расспросить об индикаторах тяжести заболевания, например, о предыдущих осложнениях, таких как госпитализации, интубации или обращения в отделение интенсивной терапии. Также следует обратить внимание на состояния, которые могут предрасполагать к развитию сердечной недостаточности, в том числе: атеросклеротическая или врожденная болезнь сердца, артериальная гипертензия. Следует выяснить срок курения и подверженность пассивному курению.
Объективное обследование
При объективном обследовании следует обратить внимание на наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ, низкую сатурацию кислорода.
Необходимо сразу обратить внимание на симптомы дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, западение межреберных промежутков, ажитация, цианоз, угнетение сознания).
Выполняют полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, локализация хрипов (диффузные или локальные; на вдохе и/или на выдохе). Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупление перкуторного звука, влажные хрипы.
При обследовании сердечно-сосудистой системы обращают внимание на симптомы сердечной недостаточности (шумы, S3 ритм галопа, набухание шейных вен).
При обследовнии носа и горла обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости носа (цвет, выделения), отек лица или языка, симптомы ринита, синусита, наличие полипов в полости носа.
Конечности обследуют на предмет выявления "барабанных палочек" и отеков, кожу – на предмет аллергических реакций (крапивница, сыпь) или атопии (экзема). Также следует обратить внимание на внешний вид пациента (кахексия, бочкоообразная грудная клетка).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Участие в акте дыхания дополнительных групп мышц, клинические симптомы усталости или угнетение сознания
Фиксированные инспираторные и экспираторные хрипы
Отек лица и языка (ангионевротический отек)
Интерпретация результатов
Рецидивирующие хрипы у пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ или сердечной недостаточностью свидетельствуют об обострении заболевания. У пациентов, имеющих одновременно легочную и сердечную патологию, манифестация болезни может быть одинаковая (например, набухание шейных вен и периферические отеки при легочном сердце по причине ХОБЛ и при сердечной недостаточности), поэтому зачастую трудно определить точную этиологию. Если подозревается бронхиальная астма или ХОБЛ, кашель, постназальный затек или воздействие аллергенов, токсических и раздражающих веществе (холодный воздух, пыль, табачный дым, парфюмерия) в анамнезе позволяют определить причину обострения.
При отсутствии анамнеза причину позволяет установить клиническая картина (см. таблицу Некоторые причины сухих хрипов).
Острые (внезапные) эпизоды свистящего дыхания при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей указывают на аллергическую реакцию или угрозу развития анафилаксии, особенно при наличии крапивницы или ангионевротического отека. Лихорадка и симптомы инфекции верхних дыхательных путей указывают на инфекцию, острый бронхит у детей старшего возраста и взрослых, на бронхиолит – у детей < 2 лет. Влажные хрипы, набухание шейных вен и периферические отеки указывают на сердечную недостаточность. Связь хрипов с кормлением или рвотой у грудных детей свидетельствует об эзофагеальном рефлюксе.
У пациентов с бронхиальной астмой наблюдаются пароксизмальные сухие хрипы.
Постоянные локализованные сухие хрипы свидетельствуют о фокальной бронхиальной обструкции опухолью или инородным телом. Постоянные хрипы, которые появляются сразу после рождения, свидетельствуют о наличии врожденного порока. Острое начало может быть обусловлено аспирацией инородного тела, тогда как медленное прогрессирование указывает на сдавление просвета бронха опухолью или лимфатическим узлом.
Обследование
Обследование направлено на оценку тежести состояния, диагностику заболевания и его осложнений.
Пульсоксиметрия
Рентгенография органов грудной клетки (при неясном диагнозе)
Иногда измерение газового состава артериальной крови (ГАК)
В некоторых случаях – исследование функции легких
Тяжесть состояния оценивается по данным пульсоксиметрии; у пациентов с дыхательной недостаточностью или признаками усталости – по газовому составу артериальной крови. У пациентов с бронхиальной астмой, как правило, фиксируют значения пиковой скорости выдоха (или объем форсированного выдоха в секунду [ОФВ1]).
В том случае, если диагноз не ясен, пациентам с постоянными хрипами выполняют рентгенографию органов грудной клетки. При типичном обострении бронхиальной астмы и аллергической реакции рентгенографию можно отложить. Кардиомегалия, плевральный выпот и выпот в косых щелях легкого указывают на сердечную недостаточность. Гиперинфляция и повышенная прозрачность легочной ткани предполагают наличие ХОБЛ. Сегментарные или субсегментарные ателектазы или инфильтраты свидетельствуют об эндобронхиальной обструкции. Тени в проекции дыхательных путей или фокальные участки гиперинфляции свидетельствуют о наличии инородного тела.
Детям, особенно тем, которые не умеют разговаривать, у которых внезапно развивается очаговое свистящее дыхание, следует провести рентгенографию грудной клетки на вдохе и выдохе; асимметричные признаки указывают аспирацию инородного тела.
Если диагноз неясен, выполняют исследование функции легких, которое позволяет подтвердить ограничение потока воздуха и оценить его обратимость и тяжесть. Провокационная проба с метахолином и проба с физической нагрузкой позволяют подтвердить гиперреактивность дыхательных путей при подозрении на бронхиальную астму.
Лечение сухих хрипов
Лечение сухих хрипов направлено на коррекцию основного заболевания.
Для облегчения хрипов можно использовать ингаляционные бронхолитики (например, альбутерол 2,5 мг раствор для небулайзера или 108 мг дозирующий ингалятор). Для длительного контроля при персистирующих астматических хрипах могут потребоваться ингаляционные кортикостероиды, бета-агонисты длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов или другие методы лечения.
В случаях анафилаксии показано введение парентерально (например, подкожно) адреналина, внутривенно H2-блокаторы (дифенгидрамин), кортикостероидов (метилпреднизолон) и альбутерола в ингаляциях или, возможно, рацемического адреналина.
Основные положения
Основной причиной сухих хрипов является бронхиальная астма.
Острое начало при отсутствии заболеваний легкхи может указывать на аспирацию, аллергическую реакцию или сердечную недостаточность.
Реактивность дыхательных путей подтверждается с помощью спирометрии.
Препаратами выбора при остром состоянии являются ингаляционные бронхолитики.
