Кровохарканье – это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение ≥ 600 мл крови в течение 24 часов.
Патофизиология кровохарканья
Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям) и достигает легочного капиллярного русла, где происходит газообмен. Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь обычно поступает из бронхов, за исключением случаев повреждения легочных артерий в результате травмы, эрозии гранулематозного или кальцифицированного лимфатического узла или опухоли, высокого внутрисосудистого давления, вызванного высоким давлением в легочных венах, левом предсердии и/или левом желудочке, или, редко, в результате катетеризации легочной артерии или при воспалении легочных капилляров.
Этиология кровохаркания
Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при инфекции верхних дыхательных путей и вирусном бронхите.
Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий (см. таблицу Причины кровохарканья).
У взрослых причинами кровохарканья в 70-90% случаев являются:
Некротизирующая пневмония
Первичный рак легкого является основной причиной у курильщиков ≥40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция (Aspergillus) с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.
У детей основными причинами кровохарканья являются:
инфекции нижних дыхательных путей,
Массивное кровохарканье
Основные причины массивного кровохарканья отличаются в разных географических зонах, но включают следующие:
туберкулезную и другие виды пневмонии
Причины кровохарканья
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Источник - трахея и бронхи | ||
Бронхит (острый или хронический) | Острый: продуктивный или непродуктивный кашель Хронический: продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика | Острый: клиническое обследование Хронический: рентгенография органов грудной клетки |
Хронический кашель и наличие мокроты у пациентов с рецидивирующими инфекциями | КТ грудной клетки высокого разрешения Бронхоскопия | |
Бронхолитики | Кальцинированные лимфатические узлы у пациентов с гранулематозным заболеванием в анамнезе | КТ органов грудной клетки Бронхоскопия |
Инородное тело (как правило, хроническое и недиагностированное) | Хронический кашель (как правило, у детей младшего возраста) при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей Иногда лихорадка | Рентгенография грудной клетки В некоторых случаях – бронхоскопия |
Опухоль (бронхогенная, бронхиальная метастатическая, саркома Капоши) | Ночная потливость Снижение веса Интенсивное курение Факторы риска саркомы Капоши (ВИЧ-инфекция) | Рентгенография грудной клетки Компьютерная томография Бронхоскопия |
Источник - паренхима легких | ||
Активное гранулематозное заболевание (туберкулез, грибковая, паразитарная инфекция, сифилис) или мицетома (включая аспергилому, грибковый шар) | Лихорадка, кашель, ночная потливость, снижение массы тела у пациентов, имевших контакт с инфекционными больными Иммуносупрессия в анамнезе | Рентгенография грудной клетки КТ органов грудной клетки Микробиологическое исследование мокроты или бронхоальвеолярных смывов (может выявить диффузное альвеолярное кровотечение) |
Усталость Снижение веса Часто - гематурия Иногда - отеки | Общий анализ мочи Уровень креатинина Биопсия почки Антитела к базальной мембране АНЦА | |
Хронические кровянистые выделения из носа, язвы в полости носа Боль в суставах, кожные проявления (узелки, пурпура) Утолщение десен, гранулематозный гингивит Седловидный нос, перфорация носовой перегородки В некоторых случаях - почечная недостаточность | Биопсия пораженного органа (почки, кожи), исследование на АНЦА, выявление васкулита в артериях малого и среднего калибра Бронхоскопия (может выявить диффузное альвеолярное кровотечение) | |
Подострая лихорадка Кашель Ночная потливость Анорексия Снижение веса Плохое состояние зубов | Рентгенография или КТ органов грудной клетки позволяют выявить полость неправильной формы, заполненную воздухом и жидкостью | |
Волчаночный пневмонит | Лихорадка, кашель, одышка, плевритическая боль у пациентов с системной красной волчанкой | КТ органов грудной клетки (альвеолит) Иногда взятие смывов при проведении бронхоскопии (выявляют лимфоцитоз или гранулоцитоз, или диффузное альвеолярное кровоизлияние) |
Лихорадка, продуктивный кашель, одышка, плевритическая боль Ослабление дыхания или эгофония Лейкоцитоз в периферической крови | Рентгенография грудной клетки У пациентов, находящихся в стационаре - посев крови и мокроты | |
Первичный источник в кровеносном сосуде | ||
Аневризма аорты с истечением крови в паренхиму легких | Боль в спине | Рентгенография органов грудной клетки (расширение средостения) КТ-ангиография |
Артериовенозные мальформации | Наличие телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках или периферический цианоз | КТ-ангиография Ангиопульмонография |
Венозная легочная гипертензия (особенно при митральном стенозе, левожелудочковой сердечной недостаточности) | Влажные хрипы Симптомы центральной и периферической объемной перегрузки (набухание шейных вен, периферические отеки) Одышка в горизонтальном положении (ортопноэ) или появление одышки через 1-2 часа после засыпания (пароксизмальная ночная одышка) | ЭКГ МНП Эхокардиография |
Разрыв легочной артерии | Введение катетера в легочную артерию в недавнем прошлом | Экстренная КТ-ангиография или ангиопульмонография |
Тромбоэмболия легочной артерии, вызывающая инфаркт легкого | Острое начало, острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия, особенно у пациентов с факторами риска тромбоэмболии легочной артерии | КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Дуплексное сканирование вен нижних конечностей |
Трахео-безымянный свищ | Размещение трахеостомической трубки в течение предшествовавшего периода от 3-х дней и до 6 недель | Идентификация причин кровотечения из эндотрахеальной трубки в соответствующих условиях клиники |
Различные | ||
Легочный эндометриоз (кровохарканье при менструации) | Рецидивирующее кровохарканье во время менструации | В некоторых случаях - пробное назначение оральных контрацептивов |
Системная коагулопатия или использование антикоагулянтов или тромболитиков | Пациенты, получающие системные антикоагулянты по поводу тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен или мерцательной аритмии Пациенты, получающие тромболитики по поводу инсульта или инфаркта миокарда В некоторых случаях - семейный анамнез | Протромбиновое время/частичное активированное тромбопластиновое время или уровень антифактора Ха Прекращение кровохарканья при коррекции нарушений коагуляции |
*Всем пациентам с кровохарканьем проводится рентгенография органов грудной клетки и пульсоксиметрия. | ||
МНП = мозговой натрийуретический пептид типа В; АНЦА = антинейтрофильные цитоплазматические антитела; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; ТГВ = тромбоз глубоких вен; PT = протромбиновое время; ЧТВ = частичное тромбопластиновое время; V/Q = вентиляция/перфузия; WBC = лейкоциты. | ||
Обследование при кровохаркании
Анамнез
История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), приблизительное количество крови при кровохарканье (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Ключевая цель состоит в том, чтобы отличить истинное кровохарканье от ложного – рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.
Исследование систем организма должно быть направлено на поиск признаков, которые указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез); боль в груди и одышка (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии); боль и отеки ног (тромбоэмболия легочной артерии); гематурия (синдром Гудпасчера); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз с полиангиитом).
Всех пациентов следует опросить на предмет факторов риска развития причин. К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тромбозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, поездка на большие расстояния (тромбоэмболия легочной артерии).
Анамнез перенесенных заболеваний включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ [хроническая обструктивная болезнь легких], бронхоэктазы, туберкулез, муковисцидоз), рак, кровотечения, сердечная недостаточность, аневризма грудной аорты, легочно-почечные синдромы (синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом). Следует обратить внимание на контакт с туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.
Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.
Объективное обследование
При оценке жизненно важных функций следует обратить внимание на наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ и низкой сатурации кислорода. Также имеют значение системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).
Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, стридор, сухие и влажные хрипы. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.
Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков (набухание шейных вен и отеки свидетельствуют о наличии сердечной недостаточности). При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или или гематемезиса из-за возможных варикозных вен пищевода.
Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.
Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Массивное кровохарканье
Боль в спине
наличие катетера в легочной артерии или трахеостомии,
недомогание, снижение массы тела или усталость,
Длительный стаж курения
одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания
Интерпретация результатов
Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить диагноз и выбрать алгоритм действий (см. таблицу Причины кровохарканья).
Несмотря на многочисленные вариации, могут быть сделаны некоторые обобщения. При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии используется клинический прогноз. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.
Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (например, ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у таких пациентов зачастую имеется соответствующий анамнез. Кровохарканье не является начальным проявлением болезни.
У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.
При наличии симптомов хронического заболевания в отсутствие соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого у пациентов без иных симптомов.
Некоторые специфические симптомы являются важными:
Почечная недостаточность или гематурия в анамнезе даёт основания предполагать наличие легочно-почечного синдрома (например, синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом).
У больных гранулематозом с полиангиитом наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа.
Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации.
Пациенты с кровохарканьем, вследствие нарушение свертываемости крови, как правило, имеют кожные признаки (точечные кровоизлияния, геморрагическая сыпь или оба симптома) либо длительно употребляют антикоагулянтные или антитромбоцитарные препараты.
Рецидивирующее кровохарканье, совпадающее с менструацией, указывает на высокую вероятность легочного эндометриоза.
Обследование
Перед взятием анализов пациенты с тяжелым кровохарканьем нуждаются в лечении и стабилизации состояния обычно в условиях отделения интенсивной терапии. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.
При этом всегда проводится визуализация, обычно это рентгенография органов грудной клетки, хотя иногда (например, при имеющихся в анамнезе бронхоэктазах) первичным исследованием является КТ. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии. КТ-ангиография или, реже, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и/или ангиопульмонография позволяют подтвердить диагноз легочной эмболии. КТ и ангиография легких также могут выявить артериовенозные фистулы в легких.
Когда необходимо дифференцировать кровохарканье от рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани и дыхательных путей с помощью волоконной оптики, а также пищеводно-желудочная экндоскопия.
Проводятся также лабораторные исследования. Пациентам обычно проводят общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение ПВ (протромбинового времени) и АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени). Для выявления супратерапевтической антикоагуляции пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Xa. При подозрении на эти состояния следует провести серологические исследования на синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом и системную красную волчанку. Для определения признаков гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, цилиндры) выполняют общий анализ мочи. Реакция Манту и посев мокроты проводятся в качестве начальных тестов на выявление активного туберкулеза, однако отрицательные результаты не исключают необходимости индуцировать мокроту или провести бронхоскопию для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии, если альтернативный диагноз не выявлен.
Криптогенное кровохарканье
В 30–40% случаев причину кровохарканья установить не удается, но прогноз у пациентов с криптогенным кровохарканьем в целом благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 месяцев.
Лечение кровохарканья
Массивное кровохарканье
Лечение должно быть направлено на достижение двух целей:
профилактика аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии),
Профилактика кровопотери из-за продолжающегося кровотечения
Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. После того, как идентифицируется сторона с кровотечением, план действий включает размещение пациента с кровотечением легких в лежачем положении и выборочное интубирование незатронутой части легких и/или бронхов, соединяющихся с кровоточащим легким.
Профилактика кровопотери заключается в лечении геморрагического диатеза и остановке кровотечения. Нарушения свертываемости крови устраняются введением свежезамороженной плазмы крови и определенных факторов свертывания или переливанием тромбоцитарной массы. Десмопрессин используется для купирования дисфункции тромбоцитов, связанной с уремией и заболеваниями почек. Транексамовая кислота - это антифибринолитический препарат, который все чаще используется для улучшения гемостаза. Лазерная терапия, прижигание или локальное введение адреналина или вазопрессина можно выполнить во время бронхоскопии.
Массивное кровохарканье – одно из немногих показаний для жесткой бронхоскопии, которая обеспечивает контроль за дыхательными путями, дает больший обзор, позволяет выполнить аспирацию и подходит для лечебных вмешательств, например лазерной терапии.
Эмболизация с помощью ангиографии бронхиальной артерии является предпочтительным методом для остановки массивного кровохарканья, причем частота успешного вмешательства согласно данным составляет до 90% (1). Экстренная операция показана при массивном кровотечении, которое не удается остановить при помощи жесткой бронхоскопии или эмболизации, и считается крайним средством.
После постановки диагноза лечение фокусируют на устранение причины кровохарканья (2, 3).
Незначительное кровохарканье
Лечение незначительного кровохарканья направлено на устранение его причины.
Ранняя резекция применяется при бронхогенной аденоме или раке. Бронхолитиаз (эрозия кальцинированного лимфатического узла в смежный бронх) может потребовать резекции легкого, если эндобронхиальное удаление камня при жесткой бронхоскопии выполнить не удается. При вторичных кровотечениях на фоне сердечной недостаточности или митрального стеноза обычно эффективна специфическая терапия при сердечной недостаточности. В редких случаях, при жизнеугрожающем кровохарканье проводится экстренная митральная вальвулотомия.
Кровотечение при тромбэмболии легочной артерии редко бывает массивным и почти всегда останавливается спонтанно. Если эмболии рецидивируют и кровотечение сохраняется, антикоагулянтная терапия противопоказана и методом выбора является постановка кава-фильтра.
Поскольку кровотечение из бронхоэктазов обычно возникает при инфекции, необходима антибиотикотерапия и постуральный дренаж.
При незначительном кровохарканье все чаще используются и изучаются антифибролитические препараты, такие как транексамовая кислота (4).
Справочные материалы по лечению
1.Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 150 (4): 996–1001, 1999. doi: 10.1378/chest.115.4.996
2. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA: The pulmonary physician in critical care. Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 58: 814–819, 2003. doi: 10.1136/thorax.58.9.814
3. Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine 28(5): 1642–1647, 2000. doi: 10.1097/00003246-200005000-00066
4. Prutsky G, Domercq JP, Salazar CA, et al: Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD008711, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD008711.pub3
Основные положения
Кровохарканье следует дифференцировать со рвотой кровью и кровотечением из носо- или ротоглотки.
Основными причинами кровохарканья у взрослых являются: бронхит, бронхоэктазы, туберкулез, некротизирующая пневмония, абсцесс легкого.
Основными причинами кровохарканья у детей являются инфекции нижних дыхательных путей, аспирация инородного тела.
Прежде чем обследовать пациента с массивным кровохарканьем, необходимо стабилизировать его состояние.
При отсутствии информации об источнике массивного кровотечения пациента следует уложить на пораженную сторону.
Основным методом лечения массивного кровотечения является эмболизация бронхиальной артерии.
