Бактериальная дизентерия – острая кишечная инфекция, вызываемая грамотрицательными возбудителями Shigella spp. Симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, тенезмы и диарею, обычно с кровью. Диагноз является клиническим и подтверждается посевом кала. Лечение инфекции легкой степени тяжести является поддерживающим, в основном путем регидратации; антибиотики (например, ципрофлоксацин, азитромицин, цефтриаксон) используются при течении болезни от умеренной до тяжелой степени и у пациентов высокого риска с геморрагической диареей или с иммунодефицитом, и могут сократить продолжительность болезни и уменьшить контагиозность.
Род Shigella распространен по всему миру. Это типичная причина воспалительной дизентерии, которая вызывает от 5 до 20% диарейных заболеваний во многих регионах (1).
Каждый год в США регистрируется приблизительно 450 000 случаев (5,7/100 000 человек) шигеллеза, что приводит к 5400 госпитализациям и 38 смертельным случаям. Самый высокий уровень инфицирования наблюдается у детей младше 5 лет (2). Во всем мире Shigella вызывает приблизительно от 80 до 165 миллионов случаев заболевания и 600 000 смертей ежегодно, с большинством случаев и смертельных исходов у детей (1).
Shigella делятся на 4 основные серогруппы:
A (S. dysenteriae)
B (S. flexneri)
C (S. boydii)
D (S. sonnei)
Каждая подгруппа в дальнейшем подразделяется на серологически определяемые типы. S. flexneri и S. sonnei более широко распространены, чем S. boydii, а особо вирулентной является S. dysenteriae. S. sonnei является наиболее распространенным изолятом в США (3).
Источник инфекции – экскременты зараженных людей или выздоравливающих носителей; люди являются единственным естественным резервуаром для Shigella. Прямое распространение происходит фекально-оральным путем. Распространение инфекции происходит через контаминированную пищу и предметы. Мухи являются переносчиками инфекции. Также известно, что передача половым путем происходит между мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами (4).
Вследствие того, что Shigella относительно устойчивы к желудочному соку, проглатывание всего лишь 10-100 микроорганизмов может привести к болезни. Эпидемии происходят наиболее часто в условиях избыточной плотности населения при несоответствующих мерах гигиены. Бактериальная дизентерия особенно распространена среди маленьких детей, проживающих в эндемичных областях. У взрослых обычно менее тяжелая форма заболевания.
Выздоравливающие носители могут быть существенными источниками инфекции, но по-настоящему долгосрочные носительства редки.
После перенесенного шигеллеза формируется серотип-специфический иммунитет на несколько лет. Однако у пациентов могут наблюдаться повторные эпизоды шигеллеза, вызванные другими серотипами.
Микроорганизмы Shigella проникают через слизистую оболочку ободочной кишки, что вызывает секрецию слизи, гиперемию, лейкоцитарную инфильтрацию, отек и часто поверхностные изъязвления слизистой оболочки. Shigella dysenteriae 1 типа (обычно не выявляется в США, кроме как у путешественников, возвращающихся из эндемичных областей) продуцирует Шига токсин, который вызывает выраженную диарею и иногда гемолитико-уремический синдром.
Справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention: Shigellosis: CDC Yellow Book 2024. По состоянию на 25 января 2024 года.
2. Centers for Disease Control and Prevention: About Shigella Infection. По состоянию на 25 января 2024 года.
3. Shad AA, Shad WA. Shigella sonnei: virulence and antibiotic resistance. Arch Microbiol. 2021;203(1):45-58. doi:10.1007/s00203-020-02034-3
4. McNeil CJ, Kirkcaldy RD, Workowski K. Enteric Infections in Men Who Have Sex With Men. Clin Infect Dis. 2022;74(Suppl_2):S169-S178. doi:10.1093/cid/ciac061
Симптомы и признаки шигеллеза
Инкубационный период для возбудителя Shigella составляет 1–4 дня. Наиболее распространенное проявление – диарея, не отличается от других бактериальных, вирусных и протозойных инфекций, которые влияют на секреторную деятельность эпителиальных клеток кишечника. Может присутствовать лихорадка.
У взрослых пациентов первоначальными симптомами дизентерии могут быть
Приступы сдавливающей абдоминальной боли
Неотложная потребность в дефекации (тенезмы)
Отхождение сформированных фекалий, временно снимающее боль
Эти эпизоды повторяются с увеличением тяжести и частоты. Диарея становится явной, с мягким или жидким стулом, содержащим слизь, гной, часто кровь. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки и являющееся следствием этого недержание кала могут быть результатом выраженных тенезмов.
Однако у взрослых может не быть лихорадки, диареи с кровью и слизью и даже слабовыраженных тенезмов.
Болезнь обычно проходит спонтанно у взрослых – легкая форма за 4–8 дней, тяжелая форма за 3–6 недель. Значительное обезвоживание и потеря электролитов с нарушением кровообращения и смертью наблюдаются в основном у взрослых с иммунодефицитом и детей < 2 лет.
Изредка бактериальная дизентерия начинается внезапно со стула, напоминающего рисовый отвар или серозного (иногда с кровью) стула. У пациента вследствие рвоты быстро наступает обезвоживание. Инфекция может проявиться бредом, судорогами и комой, но с небольшой диареей или вообще без нее. Смерть может наступить в течение 12–24 часов.
У маленьких детей начало является внезапным, с лихорадкой, раздражительностью или сонливостью, анорексией, тошнотой или рвотой, диареей, болью в животе и вздутием живота и тенезмами. В течение 3 дней кровь, гной и слизь появляются в стуле. Число позывов может увеличиться до ≥20/день, и потеря веса и обезвоживание становятся тяжелыми. Если не лечить, дети могут умереть в первые 12 дней. Если дети выживают, острые симптомы спадают на 2-й неделе.
Осложнения шигеллеза
Гемолитико-уремический синдром может осложнить бактериальную дизентерию, вызванную S. dysenteriae типа 1 у детей. ГУС, если он возникает, то развивается приблизительно в течение 7 дней (но до 3 недель) после появления первых симптомов шигеллеза, когда диарея прекращается. О развитии ГУС сигнализирует развитие заторможенности и снижении диуреза.
Возможно развитие бактериемии, особенно у детей в возрасте до 5 лет и у взрослых старше 65 лет с основным заболеванием.
Тяжелые изъязвления слизистой оболочки могут вызвать значительную анемию.
У пациентов (особенно с генотипом человеческого лейкоцитарного антигена [HLA]-B27) может развиться реактивный артрит (артрит, конъюнктивит, уретрит) после шигеллеза (в основном S. flexneri и других энтеритид).
Другие осложнения нехарактерны, но могут проявляться судорогами у детей, миокардитом, и, редко, кишечной перфорацией.
Инфекция не становится хронической и не является этиологическим фактором при язвенном колите.
Диагностика шигеллеза
Посев кала
Анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Диагноз шигеллеза в высокой степени вероятен во время вспышек и в эндемичных областях и подтверждается наличием лейкоцитов в мазке кала при окрашивании метиленовым синим или по Райту. Посевы кала необходимо проводить для диагностики; для тяжелобольных или пациентов из групп риска проводят тест на антимикробную чувствительность. Также доступно ПЦР-тестирование с использованием высокочувствительных и специфических мультиплексных МАНК (1).
У пациентов с симптомами дизентерии (стул с кровью или слизью) дифференциальная диагностика должна включать инфекции, вызванные энтерогеморрагической E.coli, Salmonella, Yersinia и Campylobacter; амебиаз; и инфекцию, вызванную Clostridioides difficile.
При ректороманоскопии обнаруживают диффузно гиперемированную слизистую оболочку с многочисленными эррозиями. В периферической крови могут обнаруживать лейкопению или явный лейкоцитоз (количество лейкоцитов составляет в среднем 13 000/мкл) (13 × 109/л). Характерны гемоконцентрация и вызваный диареей метаболический ацидоз.
Справочные материалы по диагностике
1. Beal SG, Tremblay EE, Toffel S, Velez L, Rand KH. A Gastrointestinal PCR Panel Improves Clinical Management and Lowers Health Care Costs. J Clin Microbiol. 2017;56(1):e01457-17. Опубликовано 26 декабря 2017 г. doi:10.1128/JCM.01457-17
Лечение шигеллеза
Поддерживающая терапия
Для тяжелобольных или пациентов группы риска применяют фторхинолоны, азитромицин или цефалоспорин 3-го поколения
Потерю жидкости вследствие шигеллеза лечат симптоматически, пероральным или внутривенным введением жидкости.
Противодиарейные препараты (например, лоперамид) могут продлить заболевание и не должны использоваться.
Антибиотики могут уменьшить симптоматику и выделение Shigella, но не обязательны для здоровых взрослых с легкой формой заболевания. Однако определенные пациенты, включая следующие группы, должны получать медикаментозное лечение:
Дети
Пожилые
Пациенты с иммунодефицитом
Пациенты с умеренной и тяжелой формой болезни
Для взрослых могут быть использованы следующие антибиотики:
Пероральный фторхинолон (например, ципрофлоксацин)
Азитромицин перорально
Цефтриаксон внутривенно
Для детей могут быть использованы следующие антибиотики:
Цефтриаксон внутривенно
Азитромицин перорально
Многие изоляты Shigella, вероятно, резистентны к ампициллину, триметоприму/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК) и тетрациклинам, однако профили резистентности могут изменяться в зависимости от географического региона. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) сообщили о возрастании частоты шигеллеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) в Соединенных Штатах, что ограничивает выбор антимикробных препаратов, особенно у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, людей, живущих с ВИЧ, международных путешественников и людей, оказавшихся без крова. Наибольший процент случаев приходится на S. sonnei и S. flexneri (1). Лечение XDR-шигеллеза часто требует приема карбапенема, но в целом должно проводиться по рекомендации инфекциониста.
Справочные материалы по лечению
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Increase in Extensively Drug-Resistant Shigellosis in the United States, February 24, 2023.
Профилактика шигеллеза
Перед тем, как брать еду, необходимо тщательно вымыть руки. Загрязненную одежду, простыни и одеяла следует погрузить в закрытые ведра с мылом, водой и дезинфицирующим средством до тех пор, пока не появится возможность постирать их в горячей воде. Соответствующие методы изоляции (особенно изоляция стула) должны применяться для пациентов и носителей.
В настоящее время продолжается разработка вакцин, и полевые испытания, проводимые в эндемичных регионах, являются многообещающими (1). Однако иммунитет, как правило, развивается типоспецифический, поэтому вакцина должна быть поливалентной или содержать антиген, характерный для многих серотипов.
Справочные материалы по профилактике
1. MacLennan CA, Grow S, Ma LF, Steele AD. The Shigella Vaccines Pipeline. Vaccines (Basel). 2022;10(9):1376. Опубликовано 24 августа 2022 г. doi:10.3390/vaccines10091376
Основные положения
Виды Shigella spp весьма контагиозны и вызвают дизентерию; люди являются единственным резервуаром.
Водянистая диарея может сопровождаться болью в животе и императивными позывами на дефекацию; стул может содержать слизь, гной и часто кровь.
S. dysenteriae 1-го типа (не распространена в США, за исключением вернувшихся путешественников) вырабатывает Шига токсин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром.
Значительное обезвоживание и потеря электролитов с нарушением кровообращения и летальным исходом наблюдаются в основном у взрослых с иммунодефицитом и детей < 2 лет.
Поддерживающая терапия обычно достаточна, однако маленьким детям, а также пациентам пожилого возраста, тяжелобольным или с ослабленным иммунитетом следует назначать антибиотики (фторхинолоны, азитромицин, цефтриаксон); часто встречается резистентность к ампициллину, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX) и тетрациклинам.
