Фторхинолоны проявляют зависимую от концентрации бактерицидную активность, подавляя активность ДНК-гиразы и топоизомеразы, т.е. ферментов, необходимых для репликации бактериальной ДНК.
Фторхинолоны делятся на 2 группы, на основании антибактериального спектра и фармакокинетики:
Группа более старых препаратов: ципрофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин
Группа более новых препаратов: делафлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин
Многие новые фторхинолоны были изъяты из обращения с рынка США из-за их токсичности при систематическом приеме; они включают в себя тровафлоксацин (из-за выраженного токсического действия на печень), гатифлоксацин (из-за гипогликемии и гипергликемии; он все еще доступен в США в качестве офтальмологического препарата), грепафлоксацин (из-за токсического действия на сердце), темафлоксацин (из-за острой почечной недостаточности, гепатотоксичности, гемолитической анемии, коагулопатии и гипогликемии), ломефлоксацин, спарфлоксацин и эноксацин.
Фторхинолоны
Фторхинолоны | Способ введения* |
|---|---|
Ципрофлоксацин | Перорально или парентерально |
Делафлоксацин | Перорально или парентерально |
Гемифлоксацин | Перорально |
Левофлоксацин | Перорально или парентерально |
Моксифлоксацин | Перорально или парентерально |
Норфлоксацин | Перорально |
Офлоксацин | Перорально или парентерально |
* Некоторые фторхинолонов также присутствуют в составе ушных и глазных препаратов. | |
Фармакокинетика фторхинолонов
Пероральная абсорбция уменьшается при параллельном назначении поливалентных катионов (алюминия, магния, кальция, цинка и препаратов железа). После перорального и парентерального назначения фторхинолоны быстро проникают в большинство внеклеточных и внутриклеточных жидкостей и концентрируются в простате, легких и желчи.
Фторхинолоны метаболизируются в печени и выделяются с мочой, достигая высоких уровней. Моксифлоксацин выводится в основном с желчью.
Показания к применению фторхинолонов
Фторхинолоны являются активными против следующих микроорганизмов:
Виды рода Mycoplasma
Chlamydia sp
Chlamydophila spp
Enterobacterales (ранее Enterobacteriaceae)
Pseudomonas aeruginosa (особенно ципрофлоксацин)
Некоторые атипичные микобактерии
Некоторые метициллин-восприимчивые стафилококки
Внутрибольничные метициллин-резистентные стафилококки (МРЗС) обычно являются резистентными. У более старых препаратов фторхинолонов плохая активность против стрептококков и анаэробов. Более новые фторхинолоны обладают надежной активностью против стрептококков (включая Streptococcus pneumoniae с пониженной чувствительностью к пенициллину) и некоторых анаэробов; моксифлоксацин, в частности, активен в отношении большинства клинически значимых облигатных анаэробов.
Делафлоксацин, новейший фторхинолон, является фторхинолоном самого широкого спектра действия с активностью против
Грам-отрицательные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa
Грамположительные бактерии, включая МРЗС, а также патогенные микроорганизмы дыхательных путей.
Поскольку использование фторхинолонов увеличилось, происходит развитие резистентности к фторхинолонам предыдущих поколений, особенно среди Enterobacterales, P. aeruginosa, S. pneumoniae и представителей рода Neisseria. Тем не менее фторхинолоны имеют много клинических применений (см. таблицу Некоторые аспекты клинического применения фторхинолонов [Some Clinical Uses of Fluoroquinolones]).
Из-за повсеместного увеличения резистентности для эмпирического лечения гонореи фторхинолоны более не рекомендуются. Тем не менее однократная доза ципрофлоксацина высоко эффективна при лечении гонококковых инфекций, вызванных штаммами N. gonorrhoeae, которые восприимчивы к антибиотику.
Некоторые аспекты клинического применения фторхинолонов
Фторхинолоны | Применение | Примечания |
|---|---|---|
Фторхинолоны, кроме моксифлоксацина | Инфекции мочевыводящих путей, когда устойчивость Escherichia coli к триметоприму/сульфаметоксазолу составляет > 15% | Однако повышенная резистентность E. coli в некоторых сообществах |
Фторхинолоны | Бактериальный простатит | — |
— | ||
Обычно эффективен | ||
Инфекционная диарея | Эффективен против большинства бактерий (Campylobacter spp, сальмонеллы, шигеллы, вибрионы, Yersinia enterocolitica); однако отмечена повышенная резистентность Campylobacter jejuni в некоторых регионах Не используется при кишечной палочке штамма O157:H7 или других штаммах энтерогеморрагической кишечной палочки Не эффективен против Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile) | |
Офлоксацин | 7-дневный курс | |
Фторхинолоны последних поколений (делафлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) | Не является терапией первой линии, поскольку предпочтительны другие лекарства. | |
Препараты выбора (или азитромицин) | ||
Ципрофлоксацин | Может быть использован эмпирически (в дополнение к антистафилококковым антибиотикам) на основе местной антибиотикограммы, поскольку он эффективен против Pseudomonas aeruginosa Может быть использован с другим антипсевдомонадным антибиотиком, если есть подозрение на мультирезистентность | |
Долгосрочное пероральное лечение остеомиелита, вызванного чувствительными к антибиотикам бактериями | Поскольку фторхинолоны имеют высокую пероральную биодоступность и хорошую проницаемость в костную ткань, то их использование полезно при остеомиелите. | |
— | ||
Широко использовался в течение 2001 года после биотеррористической атаки в США |
Противопоказания к назначению фторхинолонов
Противопоказания включают:
Предыдущая аллергическая реакция на препараты
Определенные нарушения, которые предрасполагают к аритмиям (например, увеличение интервала QT, нескорректированная гипокалиемия или гипомагниемия, существенная брадикардия)
Использование препаратов, которые, как известно, продлевают интервал QT или вызывают брадикардию (например, метоклопрамид, цизаприд, эритромицин, кларитромицин, препараты от аритмии классов Ia и III, трициклические антидепрессанты)
Делафлоксацин, по-видимому, не вызывает значительного удлинения QT интервала.
Фторхинолоны традиционно противопоказаны детям, потому что они могут вызвать поражения хряща, если пластины роста открыты. Тем не менее, многие эксперты, в том числе Американская академия педиатрии (ААП), оспаривают эту точку зрения, поскольку доказательства являются слабыми, и они рекомендуют назначать фторхинолоны в качестве антибиотиков второго ряда и ограничить использование некоторыми конкретными ситуациями, когда нет разумных альтернатив, включая P. aeruginosa инфекции у пациентов с муковисцидозом, профилактику и лечение бактериальных инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом, жизнеугрожающие мультирезистентные бактериальные инфекции у новорожденных и младенцев, и Salmonella или Shigella инфекции желудочно-кишечного тракта (1).
Справочные материалы по противопоказаниям
1. Jackson MA, Schutze GE; COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. The Use of Systemic and Topical Fluoroquinolones. Pediatrics. 2016;138(5):e20162706. doi:10.1542/peds.2016-2706
Назначение фторхинолонов во время беременности и кормления грудью
Исследования фторхинолонов на животных в репродуктивном периоде показывают некоторые риски. Данные, связанные с применением препарата беременными женщинами, ограниченны. Фторхинолоны следует использовать при беременности, только в том случае, если клиническая польза превышает риск, а более безопасная альтернатива недоступна.
Фторхинолоны проникают в грудное молоко. Использование во время кормления грудью не рекомендуется.
Побочные эффекты от применения фторхинолонов
Фторхинолоны имеют особые предупреждения "о черном ящике", потому что их применение было связано с возникновением инвалидизации и потенциально необратимыми серьезными побочными реакциями, возникающими совместно, включая
тендинопатию, которая может произойти даже после краткосрочного применения фторхинолонов и привести к разрыву ахиллова сухожилия.
Периферическая нейропатия может возникнуть вскоре после приема фторхинолонов и может быть постоянной. При возникновении симптомов (например, боль, жжение, покалывание, онемение, слабость, изменения в ощущениях) использование фторхинолонов следует прекратить, чтобы предупредить необратимые повреждения.
Неблагоприятное воздействие на центральную нервную систему (ЦНС) включает судороги, повышение внутричерепного давления (включая псевдоопухоль головного мозга) и токсический психоз. Другие негативные воздействия на ЦНС включают нервозность, беспокойство, возбуждение, бессонницу, ночные кошмары, головокружение, изменение настроения, паранойю, спутанность сознания, тремор, галлюцинации и депрессию. Приступы судорог редки, но фторхинолоны не должны назначаться пациентам с нарушениями ЦНС.
У пациентов с миастенией гравис может усиливаться мышечная слабость, поэтому назначение фторхинолонов таким пациентам следует избегать.
Другие побочные эффекты включают
Побочные эффекты со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникают примерно у 5% пациентов из-за прямого раздражения желудочно-кишечного тракта.
Возможно появление гипогликемии, особенно при назначенияи фторхинолонов в сочетании с антигипергликемическими препаратами.
Продление интервала QT может проявляться, что потенциально приводит к желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти.
Могут развиваться аневризма и расслоение аорты, причем риск потенциально повышен у пациентов, имеющих факторы риска формирования аневризмы аорты (например, синдром Марфана) или имеющих уже диагностированную аневризму аорты.
Clostridioides (ранее Clostridium) difficile-ассоциированная диарея (псевдомембранозный колит) тесно связана с приемом фторхинолонов, особенно из-за гипервирулентного риботипа 027 C. difficile.
Реакции гиперчувствительности (включая анафилактические реакции) могут появляться после приема первой или последующих доз препарата. Прием фторхинолонов следует прекратить при появлении первых признаков сыпи, желтухи или любых других признаков гиперчувствительности.
Может развиться гепатотоксичность. При возникновении гепатита прием фторхинолонов следует немедленно прекратить.
Может наблюдаться светочувствительность, что приводит к усилению реакции от солнечных ожогов. Пациентам, принимающим фторхинолоны, следует избегать неумеренного воздействия ультрафиолета.
Диарея, лейкопения, анемия и фоточувствительность нехарактерны. Сыпь нехарактерна, если только не используется гемифлоксацин в течение > 1 недели, с большей вероятностью появляется у женщин < 40. Нефротоксичность проявляется редко.
Рекомендации по дозированию фторхинолонов
Сокращение дозы, за исключением моксифлоксацина, требуется для пациентов с почечной недостаточностью. Фторхинолоны предыдущих поколений обычно назначают 2 раза в день; более новых поколений – 1 раз в день, ципрофлоксацин с формой пролонгированного действия назначают 1 раз в день.
Ципрофлоксацин повышает уровни теофиллина, что иногда приводит к связанным с теофиллином побочным эффектам.
