Боль в ухе может возникать самостоятельно или вместе с выделениями, реже с потерей слуха.
Патофизиология боли в ухе
Ушная боль может возникать в результате патологического процесса в самом ухе или может иррадиировать из какого-либо близлежащего органа.
Боль, возникающая в результате поражения уха может быть результатом разницы давления в среднем ухе и снаружи и/или локального воспаления. Разница в давлении в среднем ухе, как правило, возникает в результате обструкции слуховой трубы, что препятствует выравниванию атмосферного давления и давления в среднем ухе и способствует накоплению жидкости в среднем ухе. Острый средний отит приводит к воспалению барабанной перепонки, что сопровождается болевыми ощущениями (и приводит к выбуханию барабанной перепонки).
Иррадиирующая боль может возникать в результате поражения областей, иннервируемых черепно-мозговыми нервами, отвечающими за чувствительность в наружном и среднем ухе (5, 9 и 10 пары). К таким органам относятся: нос, околоносовые пазухи, носоглотка, зубы, десна, височно-нижнечелюстной сустав, нижняя челюсть, заушные слюнные железы, язык, нёбные миндалины, глотка, трахея и пищевод. Заболевания этих органов также часто приводят к обструкции слуховой трубы, вызывая боль, связанную с разницей давления в среднем ухе и снаружи.
Этиология боли в ухе
Причины боли в ухе могут быть отологическими (при патологии среднего или наружного уха) или неотологическими, при которых боль иррадиирует в ухо из смежных участков, пораженных патологическим процессом (см. таблицу Некоторые причины боли в ухе).
При острой боли, наиболее частыми причинами являются
При хронических болях (> 2–3 недель), наиболее частыми причинами являются
Хроническая инфекция слуховой трубы
Также при наличии постоянных болей необходимо исключать онкологический процесс, особенно у пожилых пациентов и, если боль сопровождается отореей. У людей с диабетом, хроническими заболеваниями почек или в других иммунокомпрометированных состояниях может развиться особенно тяжелая форма наружного отита, называемая злокачественным или некротизирующим наружным отитом. В таком случае при обнаружении патологических мягких тканей в наружном слуховом проходе необходимо провести биопсию, чтобы исключить рак.
Дисфункция ВНЧ сустава является частой причиной оталгии у пациентов с нормальной отоскопической картиной.
Некоторые причины боли в ухе
Причина | Проявления* | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Среднее ухо | ||
Острая обструкция слуховой трубы | Обычно легкий дискомфорт Возникает клокочущий, потрескивающий или шуршащий звук при наличии или отсутствии заложенности носа БП не гиперемирована, но подвижность снижена Односторонняя кондуктивная тугоухость | Только клиническое обследование Иногда аудиограмма |
Выраженный болевой синдром Резкое изменение атмосферного давления в анамнезе (перелеты, погружение с аквалангом) Часто кровоизлияние на поверхности БП или за ней | Только клиническое обследование Иногда аудиограмма | |
Недавно перенесенный острый средний отит в анамнезе Может отмечаться гноетечение, гиперемия и болевые ощущения в области проекции сосцевидного отростка | Только клиническое обследование | |
Средний гнойный отит (острый или хронический) | Выраженная боль, часто отмечаются симптомы интоксикации Выбухание и гиперемия барабанной перепонки Чаще встречается у детей Возможно наличие отделяемого при перфорации барабанной перепонки | Только клиническое обследование Иногда аудиограмма |
Наружное ухо | ||
Визуализируется при отоскопии | Только клиническое обследование | |
Как правило проведение туалета уха в анамнезе Поврежение слухового прохода визуализируемое при отоскопии | Только клиническое обследование | |
Наружный отит (острый или хронический) | Зуд и боль (в основном выражен зуд и некоторый дискомфорт при хроническом наружном отите) Часто в анамнезе плавание или частый контакт с водой Иногда определяется отделяемое с неприятным запахом Наружный слуховой проход гиперемирован, отечный; гнойное отделяемое Нормальная БП | Только клиническое обследование КТ височныйх костей при подозрении на злокачественный наружный отит |
Причины не отологического характера† | ||
Рак (носоглотка, небные миндалины, основание языка, гортань) | Постоянный дискомфорт Часто в анамнезе длительное курение и потребление алкоголя Иногда встречается средний экссудативный отит, шейлый лимфаденит Встречается как правило у пациентов пожилого возраста | МРТ с контрастированием гадолинием Виопсия видимых пораженных участков |
Инфекция (небные миндалины, паратонзиллярный абсцесс) | Боль при глотании Видимая гиперемия ротоглотки Выбухание при абсцессе | Только клиническое обследование Иногда высеваются культуры стрептококка |
Невралгия (тройничного, крылонебного, языкоглоточного и коленчатого нервов) | Боль различного характера: стреляющая, резкая, острая, выраженная | Только клиническое обследование |
Боль усиливается при движении ВНЧ сустава | Только клиническое обследование | |
* Кондуктивная тугоухость возникает при многих заболеваниях среднего и наружного уха. † Очень часто отоскопическая картина бывает нормальной. БП = барабанная перепонка; ВНЧ = височно-нижнечелюстной сустав; URI = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
Обследование при боли в ухе
Анамнез
При изучении анамнеза настоящего заболевания необходимо обратить внимание на локализацию, длительность и выраженность боли в ухе, а также уточнить, насколько боль имеет постоянный характер. Если боль является перемежающейся, то необходимо уточнить, возникает ли она внезапно или во время глотания или движения челюсти. К важным симптомам также необходимо отнести наличие отделяемого из уха, тугоухость и боль в горле. Необходимо уточнить у пациента были ли попытки произвести туалет наружного слухового прохода (например с использованием ватных палочек), были ли инородные тела наружного слухового прохода, перелеты или погружения с аквалангом, плавание или частый контакт с водой.
При исследовании систем органов необходимо узнать о наличии хронических заболеваний, таких как резкое похудение и воспалительные заболевания.
Необходимо уточнить наличие других заболеваний в анамнезе, таких как сахарный диабет или другие иммунокомпрометирующие состояния, предыдущие заболевания уха (особенно инфекции), а также количество и длительность употребления табака и алкоголя.
Объективное обследование
Пациентам должны быть обследованы на наличие лихорадки.
Осмотр следует концентрировать на обследовании ушей, носа и ротоглотки.
Необходимо тщательно осматривать ушную раковину и область возле сосцевидного отростка на предмет гиперемии и отечности. Наружное ухо слегка оттянуто; значительное усиление боли при оттягивании позволяет предположить наружный отит. При проведении отоскопии необходимо обращать внимание на состояние наружного слухового прохода, наличие гиперемии, отделяемого, отека, серы или инородных тел и других дефектов. Барабаная перепонка осматривается на предмет гиперемии, перфораций и признаков наличия жидкости в среднем ухе (например выбухание или деформация БП). Следует провести беглую проверку слуха у постели больного, в том числе тесты Вебера и Ринне с использованием камертона 512 Гц.
Необходимо проводить фарингоскопию на предмет гиперемии или покраснения слизистой, отек нёбных дужек, ассиметрию зева и поражение слизистой, которые могут указывать на рак.
Функция ВНЧ должна оцениваться путем пальпации суставов при открывании и закрывании рта, также следует отметить наличие тризма или признаков бруксизма, таких как изнашивание зубов.
Следует провести пальпацию шеи для исключения лимфоаденопатии. Возможно проведение дополнительного фиброэндоскопического исследования глотки и гортани, особенно в случаях, когда при рутинном осмотре не выявлено причин болевых ощущений, а также при наличии таких неотологических симптомов, как осиплость, трудности при глотании или заложенность носа.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Диабет или иммунокомпрометирующие заболевания или хроническая болезнь почек
Покраснение и флюктуация в области проекциии сосцевидного отростка, а также деформация ушной раковины
Выраженная отечность в области наружного слухового прохода
Хроническая боль, особенно при наличии друхих симптомов со стороны головы/шеи
Интерпретация результатов
Нормальная отоскопическая картина является важным фактором в дифференциальной диагностике; отоскопические изменения, наблюдаемые при патологии среднего и наружного уха, в сочетании с данными анамнеза, зачастую позволяют предположить этиологию заболевания (см. таблицу Некоторые причины боли в ухе). Например, у пациентов с хронической дисфункцией евстахиевой трубы имеются аномалии барабанной мембраны, как правило, в виде ретракционного кармана.
У больных с нормальной отоскопической картиной боль в ухе может быть результатом патологии ротоглотки: острый тонзиллита или паратонзиллярного абсцесса. Боль в ухе в результате невралгии имеет классическое проявление < в виде коротких (от нескольких секунд до 2 минут) эпизодов резкой боли. Боли хронического характера при нормальной отоскопической картине чаще бывают при патологии ВНЧ сустава, при этом необходимо тщательно обследовать пациентов (включая фибросокпию) для исключения онкологии.
Обследование
В большинстве случаев диагноз удается поставить уже после тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра. В зависимости от клинических проявлений может возникнуть необходимость в дополнительном обследовании при неотологической этиологии (см. таблицу Некоторые причины боли в ухе). У пациентов с нормальной отоскопической картиной, особенно при наличии постоянной или рецидивирующей боли может понадобиться проведение МРТ основания черепа для исключения онкологического процесса.
Лечение боли в ухе
Первопричинное заболевание у пациентов с болью в ухе.
Для купирования боли, как правило, используются пероральные формы анальгетиков: обычно достаточно применения нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) или ацетоминофена; однако при выраженном болевом синдроме, особенно при агрессивном наружном отите, рекомендовано применение пероральных препаратов опиоидного ряда коротким курсом. В тяжелых случаях наружного отита для эффективного лечения необходимо проведение туалета наружного слухового прохода (удаление эпидермальных масс) и введение турунды для лучшей доставки антибактериального препарата к пораженным тканям; пероральные антибиотики не используют, за исключением случаев, когда часть или вся поверхность внешнего уха является эритематозной, что предполагает распространение инфекции. Топические анальгетики (например, антипирин/бензокаин), как правило, действуют ограниченное время.
Необходимо предупредить пациента, что не следует самостоятельно проводить туалет наружного слухового прохода с использованием посторонних предметов (даже с использованием очень мягких предметов или уверения пациента в осторожности при выполнении манипуляции). Пациентам с наружным отитом следует держать уши сухими. Также пациентам не следует самостоятельно промывать слуховой проход, если только врач не проинструктировал пациента по методике промывания; но и в этом случае следует выполнять его с осторожностью. Никогда нельзя использовать ирригатор для полости рта для промывания слухового прохода.
Основные положения
Большинство состояний развивается в результате инфекции среднего и наружного уха.
Постановка диагноза, как правило, не вызывает трудностей при тщательно собранном анамнезе и правильно проведенном клиническом осмотре.
Следует рассмотреть не связанные с состоянием уха причины в случае, если исследование уха дает нормальные результаты.
