В просвете кишечника находится < 200 мл газа, но ежедневный объем отхождения газа составляет в среднем 600–700 мл/сутки на обычном пищевом рационе и дополнительно 200 г после употребления тушеных бобов.
Примерно 75% газа выделяют бактерии толстой кишки в процессе переработки компонентов пищи и гликопротеинов эндогенного происхождения. Смесь газов состоит из водорода (H2), метана (CH4) и оксида углерода (CO2). Запах газа коррелирует с концентрацией сероводорода. Избыточному скоплению газов способствуют заглатывание воздуха (аэрофагия) и диффузия из кровотока в просвет кишечника. Газ диффундирует между просветом кишечника и кровью в направлении более низкого парциального давления. Так, большая часть азота (N2) в просвете кишечника берет свое начало из кровотока, а большая часть водорода, содержащегося в кровотоке, вырабатывается в кишечнике.
Этиология симптомов, связанные с образованием газов
Существует 3 основных симптома, связанных с газообразованием: чрезмерная отрыжка, ощущение распирания в животе (вздутие) и избыточный метеоризм, каждый из которых имеет ряд причин (см. таблицу Некоторые причины симптомов, связанных с газообразованием).
Младенцы в возрасте от 1 до 4 месяцев с периодическими приступами плача часто кажутся наблюдателям испытывающими боль, которую в прошлом объясняли спазмами в животе или газообразованием и называли коликообразной. Однако избыточное образование H2 или изменение времени прохождения содержимого от ротовой полости до слепой кишки у таких детей не подтверждено исследованиями. Причины колик у грудных детей остаются неясными.
Избыточная отрыжка
Отрыжка появляется вследствие отхождения проглоченного воздуха или газа, выделяющегося после употребления газированных напитков. В норме небольшая аэрофагия наблюдается при приеме пищи и напитков; однако у части людей наблюдаются неосознанные повторные глотательные движения во время курения, приема пищи и в другое время особенно в состоянии тревоги и при попытках специально вызвать отрыжку. Избыточное слюновыделение способствует повышенной аэрофагии и может быть связанно с болезнями пищеварительной системы (например, гастроэзофагеальный рефлюкс), плохо подогнанными зубными протезами, приемом определенных лекарств, использованием жевательной резинки или тошнотой различного происхождения.
Большая часть проглоченного воздуха выходит с отрыжкой. Небольшая часть проглоченного воздуха попадает в тонкую кишку; это количество в значительной степени определяется положением тела. При вертикальном положении тела воздух легко выходит с отрыжкой; в положении на спине воздух, «пойманный в ловушку» над жидким содержимым желудка, легче проходит в двенадцатиперстную кишку. Избыточная отрыжка может происходить и осознанно; если отрыжка наблюдается после приема антацидов, пациент связывает облегчение симптомов именно с отрыжкой, а не с действием самих антацидов и может намеренно провоцировать выхождение воздуха.
Редкой причиной чрезмерной отрыжки является наджелудочная отрыжка. При наджелудочной отрыжке быстрый приток воздуха в пищевод выталкивается при напряжении живота. Это может происходить осознано или неосознанно и серьезно влиять на качество жизни (1).
Вздутие живота
Вздутие живота может возникать как самостоятельно, так и в сочетании с другими желудочно-кишечными симптомами у пациентов с функциональными расстройствами (например, аэрофагии, неязвенной диспепсии, гастропареза, синдрома раздраженного кишечника) или органических заболеваний (рака яичника, рака толстой кишки). Гастропарез (и его проявление – вздутие живота) возникает вследствие разнообразных причин нефункционального происхождения, наиболее важной из них служит автономная висцеральная нейропатия при сахарном диабете; в других случаях гастропарез возникает вследствие вирусной инфекции, приема антихолинергических препаратов и длительного лечения опиоидами. Однако избыток кишечных газов не имеет четкой связи с жалобами на ощущение распирания и вздутие живота. Большинство здоровых лиц при инфузии газа в просвет кишечника со скоростью 1 л/час испытывают лишь минимальные ощущения. Вероятно, во многих случаях жалобы неверно трактуются как проявления «избыточного газообразования».
В то же время часть пациентов с рецидивирующей симптоматикой желудочно-кишечных расстройств плохо переносит даже небольшие количества газа: ретроградное растяжение толстой кишки при помощи баллона или введения воздуха при колоноскопии может вызывать выраженный дискомфорт (например, при синдроме раздраженного кишечника), в то время как у других пациентов этого не наблюдается. Аналогичным образом, пациенты с расстройствами пищевого поведения (например, нервной анорексией, нервной булимией) часто неправильно воспринимают такие симптомы, как вздутие живота, и испытывают по этому поводу особый стресс. Таким образом, основной причиной, лежащей в основе вздутия живота, может быть гиперчувствительность кишечника. Нарушения моторики способствуют нарастанию симптомов.
Избыточное отхождение газов
Отхождение газов из прямой кишки существенно варьирует в объеме и частоте. Пациенты, которых беспокоит избыточное отхождение газов, обычно не представляют, что является нормой (аналогично проблеме с частотой стула). В среднем частота отхождения газов составляет 13–21/день. Объективные записи о частоте отхождения газов (при введении пациентом дневника) – первый шаг в оценке симптома.
Кишечный газ – побочный продукт, образующийся в процессе метаболизма кишечных бактерий; минимальное количество газа поступает с проглатываемым воздухом или в результате обратной диффузии газов из кровотока (преимущественно азота). В процессе жизнедеятельности бактерий вырабатывается значительное количество водорода, метана и диоксида углерода.
Водород вырабатывается в больших количествах при синдроме мальабсорбции, а также после употребления определенных фруктов и овощей, содержащих неперевариваемые углеводы (например, печеных бобов), сахаров (например, фруктозы) или сахарных спиртов (например, сорбитола). У пациентов с дисахаридазной недостаточностью (наиболее часто дефицитом лактазы), большие количества дисахаридов поступают в толстую кишку, где они ферментируются с образованием водорода. При избыточном газообразовании в толстой кишке следует рассмотреть вероятность наличия заболеваний, протекающих с симптомом углеводной мальабсорбции, в частности целиакии, тропической спру, панкреатической недостаточности и др.
Метан также вырабатывается в процессе переработки сходных продуктов (в частности, пищевых волокон) бактериями толстой кишки. Тем не менее, у 10% людей в составе популяции микробов преобладают бактерии, вырабатывающие метан, а не водород.
Двуокись углерода также вырабатывается в процессе бактериального метаболима и генерируется при взаимодействии бикарбонатов и ионов водорода. Источником ионов водорода могут служить хлористоводородная кислота желудка или жирные кислоты, высвобождающиеся при расщеплении жиров – в ходе последнего иногда может образовываться несколько сотен мЭкв (миллиэквиваленты) ионов водорода. Кислые продукты, выделяющиеся при переработке неабсорбированных углеводов бактериями-обитателями толстой кишки, также могут вступать в реакцию с бикарбонатом с образованием углекислого газа. Хотя может наблюдаться эпизодическое вздутие, быстрое проникновение углекислого газа в кровоток предотвращает растяжение кишечника.
В основном диета объясняет вариабельность возникновения метеоризма у разных людей, но и другие малоизученные факторы (например, различный состав микрофлоры и моторика толстой кишки) также могут иметь значение.
Несмотря на потенциальную взрывоопасность водорода и метана, при метеоризме работа вблизи открытого пламени не опасна. Все же есть сообщения о взрывах газа, даже с фатальными последствиями, при применении диатермии во время хирургических вмешательств на тощей и ободочной кишках и при колоноскопии в условиях недостаточной подготовки кишечника.
Некоторые причины симптомов, связанных с образованием газов
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Отрыжка | ||
Аэрофагия (заглатывание воздуха) | Осознанное или неосознанное заглатывание воздуха В ряде случаев - у курящих или слишком часто пользующихся жевательной резинкой В ряде случаев - у пациентов с гастро-эзофагеальным рефлюксом, плохо подогнанными зубными протезами | Клиническая оценка |
Газ, содержащийся в газированных напитках | Употребление напитков, как правило, явно вызывающее появление симптомов (по данным расспроса) | Клиническая оценка |
Осознанное заглатывание воздуха | Пациент при расспросе, как правило, признает этот факт | Клиническая оценка |
Растяжение или вздутие живота | ||
Аэрофагия | См. Отрыжка | Клиническая оценка |
Хроническое рецидивирующее вздутие или ощущение растяжения живота в сочетании с изменением частоты дефекации или консистенции каловых масс Нет признаков, требующих повышенного внимания Обычно начинается в подростковом возрасте и после 20 лет | Клиническая оценка Анализ кала Анализы крови | |
Гастропарез | Тошнота, боль в животе, иногда - рвота Чувство раннего насыщения В ряде случаев - у пациентов с известным "причинным" заболеванием | Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или радионуклидное сканирование для оценки функции опорожнения желудка |
Продолжительные симптомы У пациентов с низкой массой тела, но очень обеспокоенных наличием избыточного веса, особенно у молодых женщин | Клиническая оценка | |
Запор, при его хроническом характере | Длительный анамнез плотной консистенции стула, редкой дефекации | Клиническая оценка Аноректальная манометрия |
Расстройства, не связанные с желудочно-кишечным трактом (например, рак яичников или рак толстой кишки) | Появление нового симптома постоянного вздутия живота у пациентов среднего или пожилого возраста При раке толстой кишки — иногда кровь в стуле (кровь может быть видимой или обнаруживаться во время исследований). | Для рака яичника - УЗИ органов таза Для рака толстой кишки - колоноскопия |
Вздутие | ||
Определенные продукты, в том числе, бобовые, молочные продукты, овощи, лук, сельдерей, морковь, брюссельская капуста, фрукты (например, изюм, бананы, абрикосы, сливовый сок) и сложные углеводы (например, крендели, бублики, зародыши пшеницы) | Cимптоматика, развивающиеся преимущественно после употребления продуктов, вызывающих газообразование | Клиническая оценка Пробная элиминация |
Дисахаридазная недостаточность | Вздутие, схваткообразные боли, диарея после употребления определенных продуктов | Дыхательные тесты |
Анемия, стеаторея, снижение аппетита, диарея При целиакии- слабость и симптомы, которые нередко возникают в детстве При тропической спру - тошнота, схваткообразные боли, похудание | Анализы крови Биопсия тонкой кишки | |
Недостаточность поджелудочной железы | Диарея, стеаторея Как правило, анамнестические указания на наличие патологии поджелудочной железы | КТ органов брюшной полости В ряде случаев - МРТ/МРХПГ, эндоскопическое УЗИ, либо эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Стул на фекальную эластазу |
ЭРХПГ = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; МРХПГ = магнитнорезонансная холангиопанкреатография. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Koukias N, Woodland P, Yazaki E, Sifrim D: Supragastric belching: Prevalence and association with gastroesophageal reflux disease and esophageal hypomotility. J Neurogastroenterol Motil 21(3):398–403, 2015. doi: 10.5056/jnm15002
Обследование при симптомах, связанных с образованием газов
Анамнез
История настоящего заболевания при наличии отрыжки может дать ценные сведения о причине аэрофагии, привычках питания.
При наличии избыточного газообразования, вздутия живота или избыточного отхождения газов необходимо проанализировать связь появления симптомов с приемом пищи (как по времени, так и по характеру пищи), функции опорожнения кишечника, двигательной активности. Некоторые пациенты с ишемией миокарда, особенно при остро возникших симптомах, расценивают их как проявления повышенного газообразования. Необходимо обратить внимание на изменение частоты стула, цвета и консистенции каловых масс. Следует отметить похудание.
Оценка состояния различных систем направлена на выявление определенных нарушений, в частности диареи и стеатореи (проявления синдрома мальабсорбции при целиакии спру, тропической спру, дисахаридазной недостаточности, внешнесекреторной панкреатической недостаточности) и похудания (проявление рака, хронической мальабсорбции).
При сборе анамнеза перенесенных заболеваний следует уточнять все компоненты диеты для выявления возможных причин (см. таблицу Некоторые причины симптомов, связанных с газообразованием).
Объективное обследование
При осмотре, как правило, патологические изменения отсутствуют; необходимо подчеркнуть, что при вздутии живота или избыточном отхождении газов следует проводить трансректальное исследование и трансвагинальное исследование (у женщин).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Снижение веса
примесь крови в кале (скрытая или явная);
ощущение скопления «газа» в грудной клетке
Интерпретация результатов
Хроническое рецидивирующее ощущение вздутия или растяжения живота у пациента с болью в области живота связана с дефекацией и обусловленна изменением частоты дефекации или консистенции каловых масс, и при отсутствии симптомов для тревоги дает основание предположить синдром раздраженного кишечника.
При длительно сохраняющихся симптомах у пациента, который в остальном практически здоров, молодого возраста и при отсутствии похудания маловероятно наличие серьезного физиологического заболевания; однако следует исключить расстройство пищевого поведения (в особенности у молодых женщин). Вздутие живота в сочетании с диареей и/или похуданием (либо возникающее после употребления определенных продуктов) дает основание предполагать синдром мальабсорбции.
Обследование
При наличии отрыжки, если не отмечается других симптомов, указывающих на наличие определенного расстройства, специальное обследование не показано.
Следует рассмотреть целесообразность проведения дыхательных тестов с целью выявления непереносимости дисахаридов (в частности, лактозы, фруктозы), в особенности если есть анамнестические указания на потребление значительных количеств этих углеводов. При наличии диареи и/или похудания показано обследование на предмет синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке; предпочтительно проведение культурального исследования аспирата тонкокишечного содержимого, взятого при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на питательных средах для аэробов и анаэробов. Диагностика избыточного бактериального роста с помощью водородных дыхательных тестов, как правило глюкозо-водородных дыхательных тестов, может давать ложноположительные результаты (т.е., при ускоренном транзите) и ложноотрицательные результаты (т.е., когда в кишечнике отсутствует микрофлора, вырабатывающая водород). У пациентов с рефрактерными или тяжелыми симптомами можно рассмотреть тестирование на выявление редких заболеваний, таких как дефицит сахарозоизомальтазы (1).
При впервые возникшем и сохраняющемся вздутии живота у женщины среднего или пожилого возраста (либо при выявлении изменений при трансвагинальном исследовании) показано незамедлительное проведение ультразвукового исследования для исключения рака яичника.
Справочные материалы по обследованиям
1. Husein DM, Rizk S, Naim HY: Differential effects of sucrase-isomaltase mutants on its trafficking and function in irritable bowel syndrome: Similarities to congenital sucrase-isomaltase deficiency. Nutrients 13(1):9, 2021. doi: 10.3390/nu13010009
Лечение симптомов, связанные с образованием газов
Бывает сложно достичь уменьшения отрыжки и вздутия, т. к. они часто связаны с неосознанной аэрофагией или повышенной чувствительностью к обычному количеству газа в просвете кишечника (1). Уменьшения аэрофагии можно достичь, избегая использования жевательной резинки и газированных напитков, с помощью когнитивной поведенческой терапии, направленной на предотвращение заглатывания воздуха, а также лечения сопутствующих желудочно-кишечных заболеваний (например, язвенной болезни). Следует избегать употребления продуктов, содержащих непереваримые углеводы. Даже при наличии лактазной недостаточности пациенты обычно переносят употребление 1 стакана молока небольшими порциями в течение дня. Необходимо объяснить механизм возникновения повторяющейся отрыжки. Если аэрофагия причиняет существенный дискомфорт, хороший эффект может оказать поведенческая терапия, обучение диафрагмальному дыханию открытым ртом и уменьшению частоты глотания.
Прием лекарственных препаратов не дает существенного эффекта. Применение симетикона – вещества, вызывающего схлопывание мелких пузырьков газа, а также различных холинергических средств не дает гарантированного результата. У некоторых больных с диспепсией и чувством распирания в верхних отделах живота после еды наблюдается хороший эффект при приеме антацидов и/или трициклических антидепрессантов в низкой дозе (например, нортриптилина 10–50 мг перорально 1 раз/день), способствующих уменьшению висцеральной гиперчувствительности.
Симптомы избыточного газоотделения лечат с исключением из пищи провоцирующих веществ (см. таблицу Некоторые причины симптомов, связанных с газообразованием). Пациенты могут попытаться уменьшить потребление триггерных веществ по одному и отметить влияние этого на их симптомы. Для стимуляции транзита по толстой кишке можно добавлять в пищу грубую клетчатку (например, отруби, семя подорожника); однако при этом в некоторых случаях симптомы усугубляются. Пациенты также могут попробовать диету с низким содержанием FODMAP (ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы).
Прием активированного угля иногда помогает уменьшить отхождение газов и неприятный запах; однако он окрашивает одежду и слизистую полости рта. Доступно нательное белье с угольными вставками
Пробиотики, изменяя состав кишечной микрофлоры, также способны уменьшать вздутие и метеоризм, но данные по этому вопросу ограниченны.
Антибиотики полезны пациентам с документально подтвержденным избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике.
Определенные ароматические масла (ветрогонные средства) у части пациентов помогают достичь расслабления гладкой мускулатуры и облегчают боль, связанную со спазмом. Масло мяты медленного высвобождения является наиболее часто используемым средством этого класса.
Функциональное вздутие, растяжение живота, повышенное газообразование могут иметь хроническое интермиттирующее течение, лишь частично облегчающееся на фоне терапии. При необходимости следует уверить пациента в отсутствии существенного вреда этих проявлений для здоровья.
Справочные материалы по лечению
1. Moshiree B, Drossman D, Shaukat A. AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Belching, Abdominal Bloating, and Distention: Expert Review. Gastroenterology. 2023;165(3):791-800.e3. doi:10.1053/j.gastro.2023.04.039
Основные положения
План обследования должен строиться исходя из клинических данных.
Опасайтесь новых, постоянных симптомов у пожилых людей.
