Перфорация может происходить на любом уровне желудочно-кишечного тракта; при этом содержимое желудка или кишечника поступает в полость брюшины. Причины различны. Клинические симптомы развиваются внезапно, с появления интенсивной боли и быстрым развитием шокового состояния. Диагностика, как правило, основывается на выявлении свободного газа в брюшной полости методом рентгенографии. Принципы ведения пациентов подразумевают инфузию растворов, назначение антибиотиков, хирургическое лечение. Частота летальных исходов высока и зависит от фоновой патологии и общего состояния здоровья пациента.
(См. также Острая боль в животе (Acute Abdominal Pain).)
Этиология острой перфорации ЖКТ
Результатом как тупой, так и проникающей травмы может быть перфорация любого участка желудочно-кишечного тракта (см. таблицу Некоторые причины перфорации желудочно-кишечного тракта). Проглоченные инородные тела, даже острые, редко вызывают перфорацию, если они не затронуты, вызывая ишемию и некроз от местного давления (см. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте). Инородные тела, введенные через анус, могут перфорировать прямую или сигмовидную кишки (см. Инородные тела в прямой кишке).
Некоторые причины перфорации отделов желудочно-кишечного тракта
Место перфорации | Причина | Примечания |
|---|---|---|
Любая локализация | Травма | ― |
― | ||
Пищевод | Форсированная рвота | Обозначается как синдром Бурхаве |
Ятрогенные причины | Чаще - перфорация эзофагоскопом, баллонным расширителем или бужом | |
Проглатывание едких веществ | ― | |
Желудок или 12-перстная кишка | Может развиться у пациентов без предшествующих симптомов язвы в анамнезе Иногда свободный воздух не определяется на рентгенографии | |
Проглатывание едких веществ | Как правило, желудок | |
Кишечник | ― | |
Возможно - при остром аппендиците и воспалении меккелева дивертикула | Свободный газ в брюшной полости при рентгенографии определяется редко | |
Толстая кишка | Непроходимость | Как правило, перфорация возникает в слепой кишке Высокий риск: диаметр толстой кишки ≥ 13 см, прием преднизона или других иммуносупрессоров (симптомы и признаки в этой группе больных могут быть выражены минимально) |
― | ||
Воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) | ― | |
― | ||
Иногда - спонтанная | ― | |
Желчный пузырь | Ятрогенное повреждение в ходе холецистэктомии или биопсии печени | Обычно повреждены желчные пути или двенадцатиперстная кишка |
Редко - острый холецистит | Как правило, прикрыта сальником |
Симптоматика острой перфорации ЖКТ
Перфорация пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки имеет тенденцию к внезапному и бурному проявлению, с резким появлением симптомов острого живота, разлитой острой болью в животе, слабостью и перитонеальными симптомами. Боль может иррадиировать в плечо.
Перфорация других отделов желудочно-кишечного тракта нередко развивается в рамках воспалительных процессов. Такие перфорации обычно имеют очень малый размер и нередко оказываются прикрытыми сальником, поэтому боль может развиваться постепенно и остается локализованной. Болезненность при пальпации также более ограниченная. Такие особенности затрудняют распознавание перфорации и её отличие от основной патологии с обострением и неэффективности лечения.
Для всех типов перфорации характерны тошнота, рвота, анорексия. Кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются.
Диагностика острой перфорации ЖКТ
Серийная рентгенография органов брюшной полости
При неинформативности – КТ брюшной полости
Рентгенограммы брюшной полости (в положении на спине и стоя, включая снимки грудной клетки) часто оказываются информативными: газ под диафрагмой определяется в 50–75% случаев. Спустя некоторое время вероятность выявления газа нарастает. Рентгенография в боковой проекции более чувствительна в отношении выявления воздуха в брюшной полости по сравнению с исследованием в передней проекции.
Если рентгенография брюшной полости не проясняет диагноз, целесообразно провести КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием и/или ректальным контрастированием. При подозрении на перфорацию не следует использовать барий.
Лечение острой перфорации ЖКТ
Хирургическое лечение
Внутривенное введение растворов и антибиотиков
Если выявлена перфорация, необходима немедленная операция, поскольку смертность от перитонита с увеличением срока до начала лечения быстро возрастает. При формировании абсцесса или воспалительного инфильтрата можно ограничиться дренированием абсцесса.
Перед оперативным лечением в ряде случаев устанавливают назогастральный зонд. При наличии признаков снижения объема циркулирующей крови необходимо контролировать объем отделяющейся по катетеру мочи. Жидкостный баланс поддерживают за счет внутривенного введения жидкостей и электролитов. Необходимо назначить внутривенные антибиотики широкого спектра, активные в отношении кишечной микрофлоры.
Основные положения
Боль возникает внезапно, с последующим быстрым появлением признаков перитонита и шока.
Диагностическую ценность имеют такие методы визуализации, как обзорная рентгенография и/или КТ.
Необходимо хирургическое восстановление целостности органа в сочетании с внутривенным введением жидкостей и антибиотиков.
