Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз может осложниться массивным кровотечением при отсутствии других симптомов. Диагноз устанавливают при эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Лечение проводится прежде всего с помощью эндоскопического лигирования и внутривенного введения октреотида. В ряде случаев необходимо проведение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования.
(См. также Обзор желудочно-кишечных кровотечений, а также публикацию Американской ассоциации по изучению заболеваний печени Портальное гипертензивное кровотечение при циррозе печени: стратификация риска, диагностика и лечение: практическое руководство 2016 г. ).
Портальная гипертензия развивается вследствие различных причин, прежде всего при циррозе печени. Если давление в воротной вене в течение значительного периода времени превышает давление в нижней полой вене, развиваются венозные коллатерали. Коллатерали, несущие наиболее высокую опасность, образуются в дистальной части пищевода и дне желудка, вызывая расширение и извивистость сосудов подслизистого слоя, известных как варикозные. Эти варикозные вены частично снижают давление в портальной системе, но могут разрываться, вызывая массивное желудочно-кишечное кровотечение. Фактор, провоцирующий разрыв варикоза, остается неизвестным, однако установлено, что развития кровотечения практически не наблюдается, пока градиент портального/системного давления не достигнет > 12 мм рт. ст. Коагулопатия в рамках болезни печени усугубляет риск кровотечения.
Здравый смысл и предостережения
|
Симптомы и признаки варикозного расширения вен
Обычно у пациентов проявляется внезапное, безболезненное, чаще всего обильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Могут определяться признаки шока. Кровопотеря обычно происходит из нижней части пищевода, реже – из дна желудка. Кровопотеря из желудочных варикозов также может иметь характер острой, но чаще – подострой или хронической.
Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта при нарушениях функции печени способствует нарастанию порто-системной энцефалопатии.
Диагностика варикозного расширения вен
Эндоскопия
Исследования с целью выявления коагулопатии
(См. также the American Society for Gastrointestinal Endoscopy's 2014 guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.)
Варикозы пищевода и желудка лучше всего определяются методом эндоскопии, при этом можно также выявить узлы с высоким риском кровотечения (с красными отметинами). Эндоскопическое исследование весьма важно для исключения других причин острого кровотечения (например, пептической язвы), даже при уже установленном наличии варикозов; примерно у трети пациентов с варикозным расширением вен и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеется другой источник кровопотери.
Поскольку варикоз развивается на фоне тяжелого поражения печени, важно оценить возможные нарушения свертывания крови. Лабораторные тесты включают общий анализ крови с тромбоцитами, протромбиновое время (ПТВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и печеночные пробы. При кровотечении пациентам следует провести типирование и кросс-матч для нескольких (обычно ≥ 6) единиц упакованных эритроцитов.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение варикозного расширения вен
Восстановление проходимости дыхательных путей и жидкостная реанимация, включая переливание крови, если это необходимо
Эндоскопическая перевязка варикозов (резервный метод – склеротерапия)
Внутривенное введение октреотида
Иногда антибиотикотерапия
Возможно проведение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS)
Восстановление проходимости дыхательных путей и жидкостная реанимация, включая переливание крови по мере необходимости, проводятся для контроля гиповолемии и геморрагического шока. Пациентов с нарушениями свертываемости крови (например, со значительно повышенным международным нормализованным отношением [МНО]) можно лечить с использованием 1–2 единиц свежезамороженной плазмы, но это следует делать осторожно, так как большие объемы жидкости у пациентов без гиповолемии могут способствовать кровотечению из варикозных вен и связаны с высокой смертностью (1).
Пациенты с установленным циррозом, имеющие ЖК кровотечение, подвержены риску развития бактериальной инфекции и должны получать антибиотикопрофилактику норфлоксацином или цефтриаксоном.
Если у пациента, принимающего неселективный бета-блокатор (например, пропанолол), развивается активное кровотечение и гипотензия, следует прекратить прием бета-блокатора.
Поскольку варикозное расширение вен диагностируется только во время эндоскопии, первичное лечение является эндоскопическим. Эндоскопическому лигированию отдают предпочтение перед инъекционной склеротерапией. Параллельно следует назначать внутривенное введение октреотида (синтетического аналога соматостатина, который также можно применять) (2). Октреотид повышает спланхническое сосудистое сопротивление за счет подавления высвобождения сосудорасширяющих гормонов внутренних органов (например, глюкагона, вазоактивного интестинального полипептида). Стандартная доза составляет 50 мкг внутривенно болюсно, с последующим введением со скоростью 50 мкг/час. Введение октреотида более предпочтительно, чем применявшихся ранее вазопрессина и терлипрессина – вследствие меньшей частоты нежелательных явлений.
Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается или рецидивирует, следует обратиться к неотложным вмешательствам по шунтированию крови из системы воротной вены в нижнюю полую, которые способствуют снижению давления в воротной вене и уменьшению интенсивности кровотечения. Среди неотложных процедур методом выбора является TIPS. Это инвазивное вмешательство под рентгеновским контролем, при котором из нижней полой вены в ветви воротной вены сквозь печеночную паренхиму проводится проволочный проводник. По ходу проводника производится расширение баллонным катетером и вводится металлический стент – искусственный порто-печеночный венозный шунт. Размер стента имеет важнейшее значение. Если он чрезмерно большой, есть риск развития порто-системной энцефалопатии вследствие большого потока портальной крови в системную циркуляцию. Если стент слишком мал, возникает риск его окклюзии. Хирургически сформированные порто-кавальные шунты, такие как дистальный спленоренальный шунт, работают аналогичным способом, однако эти вмешательства более травматичны и несут больший риск летального исхода.
Механическая компрессия кровоточащих варикозных узлов с помощью зонда Зенгштакена–Блэкмора или одного из его аналогов несет высокий риск осложнений и не должна применяться в качестве лечения первой линии. Все же зондовая тампонада выступает как средство спасения при задержке в выполнении TIPS. Зонд представляет собой гибкую назогастральную трубку, оснащенную одним желудочным и одним пищеводным баллоном. После введения зонда раздувают желудочный баллон воздухом определенного объема, затем вытягивающим усилием прочно устанавливают баллон напротив желудочно-пищеводного перехода. Нередко для остановки кровотечения достаточно установки этого баллона, но если оно продолжается, пищеводный баллон раздувают до давления 25 мм рт. ст. Вмешательство причиняет достаточно большой дискомфорт и может приводить к перфорации пищевода и аспирации; во избежание этого нередко применяются эндотрахеальная интубация и внутривенная седация.
В последнее время для купирования кровотечения успешно используются расширямые металлические пищеводные стенты.
Трансплантация печени также способствует декомпрессии воротной вены, однако подходит только пациентам, уже включенным в Лист ожидания трансплантации печени.
Длительная терапия портальной гипертензии (с применением бета-блокаторов и нитратов) рассмотрена в соответствующем разделе. Может возникнуть необходимость лечения порто-системной энцефалопатии.
Для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен желудка по причине тромбоза селезеночной вены (иногда это осложнение панкреатита) выполняют спленэктомию.
Справочные материалы по лечению
1. Mohanty A, Kapuria D, Canakis A, et al: Fresh frozen plasma transfusion in acute variceal haemorrhage: Results from a multicentre cohort study. Liver Int 41(8):1901–1908, 2021. doi: 10.1111/liv.14936
2. Boregowda U, Umapathy C, Halim N, et al: Update on the management of gastrointestinal varices. World J Gastrointest Pharmacol Ther 10(1):1–21, 2019. doi: 10.4292/wjgpt.v10.i1.1
Прогноз при варикозном расширении вен
Примерно в 40% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно.
В прежние годы смертность составляла > 50%, но даже при современных возможностях лечения частота летальных исходов к 6-й нед – по меньшей мере 20%. Смертность зависит в большей степени от тяжести фоновой патологии печени, чем от самой кровопотери. При тяжелом поражении печени (например, при тяжелом циррозе) кровотечение часто фатально, но при хороших резервных возможностях печени обычно исход благоприятный.
У пациентов, перенесших эпизод кровотечения, высок риск его повторения; частота рецидивов в ближайшие 1–2 г составляет 50–75%. Непрерывное проведение эндоскопической или медикаментозной терапии (т.е. эндоскопическое бандажирование или неселективные бета-блокаторы) значительно снижают этот риск, но общий эффект на долгосрочную смертность представляется незначительным, вероятно, из-за основного заболевания печени.
Основные положения
Варикозное расширение вен – основной, но не единственный источник желудочно-кишечного кровотечения при циррозе печени.
Вероятность летального исхода при кровотечении определяется главным образом тяжестью заболевания печени.
Эндоскопия проводится с целью диагностики и лечения; применяются лигирование или склеротерапия.
Частота рецидивов варикозного кровотечения в течение 1–2 лет составляет 50–75%.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage (2014)
American Association for the Study of Liver Diseases: Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance (2016)
