Увеит, вызванный системной ревматической болезнью

Серонегативный спондилоартрит является частой причиной возникновения переднего увеита.

Среди серонегативных спондилоартропатий воспаление структур глаза часто сопровождает анкилозирующий спондилоартрит (1), но также может возникать и при реактивном артрите, воспалительных заболеваниях толстого кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) и при псориатическом артрите. Обычно увеит вызывает одностороннее поражение, часто имеет рецидивирующее течение, при этом повторные случаи могут поражать и другой глаз. Мужчины чаще подвержены увеитам, чем женщины. Большинство пациентов, независимо от пола, позитивны при исследовании на HLA-B27 антиген.

Лечение требует применения местного кортикостероида и циклоплегико-мидриатического препарата (2). Иногда нужны инъекции периокулярных кортикостероидов. Тяжелые хронические случаи могут потребовать приема некортикостероидных иммуносупрессоров (например, метотрексата, микофенолата мофетила, ингибиторов фактора некроза опухоли).

ЮИА, ранее известный как ювенильный РА, является типичной причиной хронического двустороннего иридоциклита у детей, особенно у тех из них, кто страдает олигоартикулярной формой заболевания. В отличие от большинства форм переднего увеита, увеит, ассоцммрованный с ЮИА, не сопровождается болью, светобоязнью и конъюнктивальной инъекцией, но есть размытие и миоз, этот увеит также называют «белый ирит». Он может протекать бессимптомно. Поскольку симптомы могут быть незамеченными или отсутствовать, пациенты с ЮИА должны регулярно проходить скрининг.

Ревматоидный артрит, наоборот, обычно не связан с увеитом напрямую, но вызывает склерит, который, в свою очередь, может быть причиной развития вторичного воспаления предстательной железы.

Повторяющиеся приступы воспаления лучше всего лечатся местными кортикостероидами и мидриатиками (3). Учитывая хронический характер заболевания и риск развития связанной с лечением катаракты и глаукомы, долгосрочный контроль часто требует использования некортикостероидных иммунодепрессантов (например, метотрексата, микофенолата мофетила, ингибиторов фактора некроза опухолей).

На саркоидоз припадает до 25% случаев увеита (4), а различные исследования показали, что у от 10 до 50% пациентов европеоидной расы с саркоидозом развивается увеит (5) 5%. Саркоидный увеит чаще встречается у пациентов африканского происхождения (5) и пациентов старшего возраста.

При переднем, среднем, заднем и панувеите могут возникать все классические симптомы. Также могут возникать такие симптомы, как конъюнктивальная гранулема, обширные кератические преципитаты на эндотелии роговицы (гранулематозные или преципитаты по типу «бараний жир»), гранулемы радужной оболочки, сетчатки или сосудистой оболочки; и васкулит сетчатки. Биопсия интраокулярных тканей проводится редко в связи с высоким риском осложнений. Наиболее точный диагноз позволяет поставить биопсия участков поражения, обычно с конъюнктивы.

Лечение обычно включает местные, периокулярные (инъекционные), внутриглазные или системные кортикостероиды или их комбинацию вместе с местными циклоплегическими мидриатическими препаратами (5). Пациентам с умеренным и тяжелым воспалением или хроническим заболеванием, а также пациентам с системным поражением могут потребоваться некортикостероидные иммуносупрессивные препараты (например, метотрексат, микофенолата мофетил, ингибиторы фактора некроза опухоли).

Саркоидоз (гранулема радужной оболочки)

Изображение

© Springer Science+Business Media

Болезнь Бехчета редко встречается в Северной Америке, но является более распространенной причиной увеита в странах, простирающихся от бассейна Средиземного моря до Восточной Азии, известного как древний Шелковый путь.

К типичным проявлениям относится тяжелый передний увеит с гипопионом, ретинит, ретинальный васкулит и воспаление диска зрительного нерва. Заболевание обычно протекает очень тяжело с многочисленными рецидивами.

Диагноз ставится на основании системных проявлений заболевания, таких как оральные афты или генитальные язвы, дерматит (узловатая эритема), тромбофлебит или эпидидимит. При биопсии оральных афт можно обнаружить признаки окклюзивного васкулита. Для диагностики болезни Бехчета не существует лабораторных исследований, но она ассоциирована с HLA-B51.

Лечение: местные и системные кортикостероиды и мидриатики могут снять острый приступ, однако в большинстве случаев потребуется назначение системных кортикостероидов и некортикостероидных иммуносупрессоров для контроля воспаления и предотвращения серьезных осложнений, связанных с длительным применением кортикостероидных препаратов (6). Биологические агенты, такие как интерферон и ингибиторы ФНО, могут быть эффективны у некоторых пациентов, не поддающихся стандартной схеме лечения. Алкилирующие агенты (например, циклоспорин и хлорамбуцил) способствуют наступлению ремиссии у пациентов.

Болезнь Бехчета (гипопион)

Изображение

SUE FORD/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Болезнь Фогта-Коянаги-Харада – редкое системное заболевание, характеризующееся увеитом, сопровождаемым кожными и неврологическими расстройствами. Синдром ФКХ более распространен среди лиц азиатского, азиатско-индийского, американско-индейского и испаноязычного происхождения. Этиология неизвестна, но предположительно это аутоиммунная реакция против меланинсодержащих клеток увеального тракта, кожи, внутреннего уха и оболочек головного мозга.

Болезнь обычно начинается с неврологических симптомов – тиннитус (звон в ушах), дизакузия (слуховая агнозия), вертиго (головокружение), головная боль и менингизм. Кожные проявления присоединяются позже и включают очаговое витилиго (особенно часто на веках, пояснице и ягодицах), полиоз (очаговый пучок белых волос, также могут быть вовлечены расницы) и алопецию, затрагивающую шею и голову. Нередкими симптомами являются отслойка сетчатки, отек диска зрительного нерва и хориоидит. К отсроченным осложнениям относят катаракту, глаукому, субретинальный фиброз, неоваскуляризацию хориоидеи.

Для ранней терапии применяют местные и системные кортикостероидные препараты и мидриатики. Многим пациентам также назначают некортикостероидные иммуносупрессоры (например, метотрексат, микофенолата мофетил) (7).

ТИНУ (TINU) обычно проявляется негранулематозным острым двусторонним передним увеитом, хотя часто сопровождается задними осложнениями, включая отек зрительного нерва и макулы. Чаще всего поражаются девочки-подростки, однако манифестация может быть также в любом возрасте. Симптомы включают боль и покраснение в глазах, снижение остроты зрения и светобоязнь. У пациентов могут быть в анамнезе вирусные продромальные симптомы, а также боль в боку, полиурия и никтурия. Оценка нефрита может включать определение уровня бета-2-микроглобулина в моче и иногда биопсию почек. В то время как острая почечная недостаточность часто проходит самостоятельно при TИНУ, заболевание глаз часто бывает хроническим (8).

Часто необходимо лечение пероральными стероидами в острой фазе и использование некортикостероидных иммунодепрессантов (например, микофенолата мофетил) при хроническом течении заболевания.

1. 1. Rosenbaum JT, Dick AD: The eyes have it: A rheumatologist's view of uveitis. Arthritis Rheumatol 70(10):1533-1543, 2018. doi: 10.1002/art.40568

2. 2. Rademacher J, Poddubnyy D, Pleyer U: Uveitis in spondyloarthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis 12:1759720X20951733, 2020. doi: 10.1177/1759720X20951733

3. 3. Oray M, Tugal-Tutkun I: Treatment of juvenile idiopathy arthritis-associated uveitis. Turkish J Ophthalmol 46;2:77-82, 2016. doi: 10.4274/tjo.09581  

4. 4. Merrill PT, Kim J, Cox TA, et al: Uveitis in the southeastern United States. Curr Eye Res 16(9):865-874, 1997. doi: 10.1076/ceyr.16.9.865.5048

5. 5. Giorgiutti S, Jacquot R, El Jammal T, et al: Sarcoidosis-related uveitis: A review. J Clin Med 12(9):3194, 2023. doi: 10.3390/jcm12093194

6. 6. Joubert M, Desbois AC, Domont F, et al: Behçet's disease uveitis. J Clin Med 12(11):3648, 2023. doi: 10.3390/jcm12113648.

7. 7. Joye A, Suhler E: Vogt-Koyanagi-Harada disease. Curr Opin Ophthalmol 32(6):574-582, 2021. doi: 10.1097/ICU.0000000000000809.

8. 8. Koreishi AF, Zhou M, Goldstein DA: Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome: Characterization of clinical features. Ocul Immunol Inflamm 17;29(7-8):1312-1317, 2021. doi: 10.1080/09273948.2020.1736311