Увеит (определение) - это воспаление увеального тракта: радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки. Тем не менее также часто поражаются сетчатка, жидкость внутри передней камеры и стекловидное тело. Примерно половина случаев заболевания носит идиопатический характер; идентифицируемые причины включают травму, инфекцию, а также системные заболевания, многие из которых аутоиммунные. Симптомы включают в себя снижение зрения, глазную боль, покраснение, светобоязнь и наличие плавающих помутнений перед глазами. Несмотря на то, что увеит диагностируется клинически, для выявления причины обычно требуются специальные методы исследования. Лечение зависит от причины, но обычно включает местный, местновводимый или системный кортикостероид с местным циклоплегически-мидриатическим препаратом. Некортикостероидные иммуносупрессивные препараты могут использоваться в тяжелых и рефрактерных неинфекционных случаях.
Увеит – это воспаление увеального тракта (см. рисунок Поперечный срез глаза). По анатомическому принципу увеиты классифицируются следующим образом (1)
Передний увеит: первичный локус воспаления в переднем отрезке глаза, включает в себя ирит (воспаление только в передней камере) и иридоциклит (воспаление в передней камере и передней поверхности стекловидного тела)
Промежуточный увеит: локализуется в полости стекловидного тела и/или в плоской части ресничного тела (часть цилиарного тела, выходящая сзади за пределы соединения радужки и склеры).
Задний увеит: все формы ретинита, хориоидита, или воспаления диска зрительного нерва
Панувеит: воспаление с вовлечением передней, промежуточной и задней структур
Увеит также классифицируется по началу (внезапный или развивающийся постепенно), по продолжительности (ограниченный или постоянный), и течению (острый, рецидивирующий или хронический).
Поперечный срез глаза
Цинновы связки поддерживают хрусталик, а мышцы цилиарного тела обеспечивают аккомодацию. Цилиарное тело также вырабатывает водянистую влагу, которая наполняет переднюю и заднюю камеры глаза; влага вытекает через зрачок в переднюю камеру преимущественно через Шлеммов канал. Радужка регулирует количество света, поступающего в глаз, регулируя размер центрального отверстия - зрачка. Изображение фокусируется на сетчатке. Конъюнктива покрывает собой глазное яблоко до лимба, а также выстилает изнутри верхнее и нижнее веко. Эпителий, покрывающий роговицу отличается от эпителия конъюнктивы, он также более чувствителен. |
Общие справочные материалы
1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al: Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 140(3):509-516, 2005. doi: 10.1016/j.ajo.2005.03.057
Этиология увеита
Причины переднего увеита включают:
Идиопатические или послеоперационные (наиболее частые причины)
Травма
Герпесвирусная инфекция (вирус простого герпеса [HSV], вирус ветряной оспы [VZV], и цитомегаловирус [CMV])
Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита (ТИНУ)
Причины среднего увеита включают:
Идиопатические (наиболее распространенные)
Туберкулез (ТБ)
Болезнь Лайма (в эндемичных регионах)
Причины заднего увеита (ретинита) включают:
Идиопатические (наиболее распространенные)
ЦМВ (у пациентов с ослабленным иммунитетом)
Причины панувеита включают:
Идиопатические (наиболее распространенные)
В редких случаях прием системных препаратов вызывает увеит (обычно передний). Примерами являются сульфаниламиды, бисфосфонаты (ингибиторы резорбции кости), рифабутин, цидофовир, средства против фактора роста сосудистого эндотелия (анти-VEGF) и химиотерапевтические средства, включая ингибиторы контрольных точек и ингибиторы протеинкиназы BRAF/MEK.
Симптомы и признаки увеита
Клинические проявления и симптомы могут быть трудноразличимы и сильно меняются в зависимости от локации и степени тяжести процесса.
Передние увеиты, имеющие тенденцию к выраженному симптоматичному течению (особенно в острой форме), обычно проявляются:
Болью (глазной болью)
Покраснением
Светобоязнью
Снижением остроты зрения (в различной степени)
Хронический передний увеит может иметь менее выраженные симптомы, такие как раздражение или снижение зрения, или же симптомы могут вовсе отсутствовать.
Также может встречаться гиперемия конъюнктивы, прилегающей к роговице (цилиарный прилив или лимбальная (перикорнеальная) инъекция). Под щелевой лампой можно обнаружить роговичные преципитаты (лейкоциты скапливаются на внутренней поверхности роговицы), клетки и взвесь (помутнение) в передней камере (водянистой влаге), а также задние синехии. При тяжелом течении переднего увеита лейкоциты могут скапливаться в передней камере (гипопион).
Периферический увеит обычно протекает безболезненно и проявляется
Плавающими помутнениями
Снижением остроты зрения
Основной признак – наличие клеток в стекловидном теле. Агрегация и сгущение воспалительных клеток часто также появляется в виде "комков снега", зрение может ухудшаться из-за "плавающих мушек" или кистозного макулярного отека, который возникает из-за просачивания жидкости из кровеносных сосудов в макулу. Слипающиеся и уплотненные клетки стекловидного тела и "снежные комья" на плоской части ресничного тела (часть цилиарного тела, выступающая кзади за пределы соединения радужки и склеры) могут приводить к появлению характерной картины «снежного сугроба», часто это может ассоциироваться с неоваскуляризацией периферической сетчатки (1).
© Springer Science+Business Media
Задний увеит может проявляться широким спектром симптомов, но наиболее частые его признаки – "плавающие мушки" и ухудшение зрения, как и при интермедиарном увеите. Признаки включают в себя
Клетки в стекловидном теле
Белые или желто-белые пятна на сетчатке (ретинит) и/или сосудистой оболочке (хориоидит)
Васкулит сетчатки (с побелением или облитерацией сосудов)
Отек диска зрительного нерва
Панувеит может провоцировать любую комбинацию вышеперечисленных симптомов.
Осложнения
К серьезным осложнениям увеитов относится глубокая и безвозвратная потеря зрения, особенно если увеит был нераспознан или назначена неправильная терапия.
Наиболее частые осложнения включают
Катаракту (вторично по отношению к процессу заболевания и/или лечению кортикостероидами)
Кистозный отек макулы (наиболее частая причина снижения зрения у пациентов с увеитом)
Глаукому (вторично по отношению к процессу заболевания и/или лечению кортикостероидами)
Ленточная кератопатия (отложение кальция в виде полос на роговице)
Неоваскуляризацию сетчатки, зрительного нерва или радужной оболочки глаза
Гипотония (внутриглазное давление, которое является слишком низким для поддержания здоровья глаза)
Справочные материалы по признакам и симптомам
1. Trusko B, Thorne J, Jabs D, et al: Classification criteria for pars planitis. Am J Ophthalmol 228:268-274, 2021. doi: 10.1016/j.ajo.2021.03.045
Диагностика увеита
Обследование с помощью щелевой лампы
Офтальмоскопия после расширения зрачка
Увеит следует подозревать у любого пациента с жалобами на глазную боль, покраснение глаза, светобоязнь, появление или изменение «мушек» или ухудшение зрения. Пациенты с односторонним передним увеитом испытывают боль в пораженном глазу, даже если яркий свет попадает лишь в интактный глаз (истинная фотофобия), что нехарактерно для конъюнктивита.
Диагноз переднего увеита ставится после обнаружения клеток и взвеси в передней камере. Клетки и взвесь при исследовании на щелевой лампе будут визуализироваться лучше всего, если направить узкий пучок света на переднюю камеру в темной комнате. Периферический и задний увеит проще обнаружить после расширения зрачка. Непрямая офтальмоскопия (обычно проводится офтальмологом) является более чувствительной, чем прямая офтальмоскопия. (ПРИМЕЧАНИЕ: если заподозрен увеит, пациент должен незамедлительно пройти полное офтальмологическое обследование).
Многие состояния, вызывающие внутриглазное воспаление, могут мимикрировать под увеит и должны быть распознаны с помощью специализированных клинических исследований. К таким состояниям относятся: тяжелый конъюнктивит (например, эпидемический кератоконъюнктивит), тяжелый кератит (например, герпетический кератоконъюнктивит, периферический язвенный кератит) и тяжелый склерит.
Острая закрытоугольная глаукома может вызвать покраснение и сильную боль, подобную той, что возникает при увеите, поэтому важно проверять внутриглазное давление при каждом визите к врачу. Увеит часто (но не всегда) ассоциируется с низким внутриглазным давлением, тогда как при острой закрытоугольной глаукоме давление, как правило, высокое. Увеит также можно отличить от закрытоугольной глаукомы отсутствием помутнения роговицы и наличием более глубокой передней камеры.
Другими схожими патологиями могут быть внутриглазные раковые опухоли у очень молодых (как правило, ретинобластома и лейкоз) и пожилых людей (внутриглазная лимфома). В редких случаях пигментный ретинит может начинаться с воспаления средней тяжести, похожего на проявления увеита.
Лечение увеита
Кортикостероиды (обычно местные) и иногда другие иммунодепрессанты
Циклоплегические и мидриатические препараты
Иногда противомикробные препараты
В некоторых случаях – хирургическое вмешательство
Лечение активного воспаления обычно включает кортикостероиды, назначаемые местно (например, преднизолона ацетат 1% по одной капле каждый час в бодрствующем состоянии при тяжелом воспалении) или путем периокулярной или внутриглазной инъекции вместе с циклоплегическим-мидриатическим препаратом (например, гоматропин 2% или 5% капли или циклопентолат 0,5% или 1,0% капли, любой из указанных препаратов назначается от 2 до 4 раз в день в зависимости от степени тяжести). Доступны кортикостероидные имплантаты, которые могут лечить как активное воспаление глаза, так и макулярный отек на фоне увеита. Они не связаны с системными симптомами, но могут ускорить формирование катаракты, а также вызвать глазную гипертензию (1). Антимикробные препараты используют для лечения инфекционных увеитов.
Особенно тяжелые или хронические случаи могут требовать назначения системных кортикостероидов или системных некортикостероидных иммунодепрессантов. Например:
Преднизон 1 мг/кг перорально 1 раз/день
Системные некортикостероидные иммунодепрессанты (например, метотрексат 15–25 мг перорально 1 раз в неделю; мофетил микофенолата 500 мг 2 раза в день в течение 2 недель с последующей поддерживающей дозой 1–1,5 г перорально 2 раза в день в зависимости от переносимости; адалимумаб, начальная доза 80 мг, затем по 40 мг подкожно каждые 1–2 недели)
Инфликсимаб 5–10 мг/кг в/в каждые 4 недели
Дополнительное лечение в тяжелых или хронических случаях может требовать лазерной фототерапии, криотерапии, применяемой транссклерально к периферии сетчатки, или хирургического удаления стекловидного тела (витрэктомия) (2–4).
Справочные материалы по лечению
1. Vieira RF, Ferreira A, Menéres P, et al: Efficacy and safety of intravitreal and periocular injection of corticosteroids in noninfectious uveitis: A systematic review. Surv Ophthalmol 67(4):991-1013, 2022. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.12.002
2. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al: Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med 375(10):932-943, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1509852
3. Lee J, Koreishi AF, Zumpf KB, et al: Success of weekly adalimumab in refractory ocular inflammatory disease. Ophthalmology S0161-6420(20)30333-X, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.04.009
4. Kruh JN, Yang P, Suelves AM, et al: Infliximab for the treatment of refractory noninfectious uveitis: A study of 88 patients with long-term follow-up. Ophthalmology 121(1):358-364, 2014. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.07.019
Основные положения
Воспаление увеального тракта (увеит) может затрагивать передний сегмент (включая радужку), средний увеальный тракт (включая стекловидное тело) или заднюю часть сосудистой оболочки (включая хориоид, сетчатку и зрительный нерв).
Большинство случаев идиопатические, но к известным причинам, вызывающим увеит, относятся инфекции, травмы и аутоиммунные заболевания.
Признаки острого переднего увеита включают ноющую боль в глазу, истинную светобоязнь, покраснение вокруг роговицы (цилиарное инъецирование), а при осмотре в щелевой лампе - клеточные элементы и опалесценция передней камеры.
Хронический передний увеит может иметь менее выраженные симптомы и проявляться в виде раздражения глаза или снижения зрения.
Средний (периферический) и задний увеит обычно проявляются меньшей болью и покраснением, но более выраженными помутнениями в стекловидном теле («мушками») и ухудшением зрения.
Диагноз подтверждается при исследовании на щелевой лампе и офтальмоскопией (чаще непрямой) после расширения зрачка.
Лечение должно назначаться офтальмологом и часто включает кортикостероиды и, циклоплегические мидриатики наряду с лечением любой специфической причины.
