Красный глаз означает красный внешний вид открытого глаза, возникающий при расслаблении поверхностных конъюнктивальных сосудов.
Патофизиология синдрома красных глаз
Расширение поверхностных сосудов глаза чаще всего связано с:
Инфекцей
Аллергией
Воспалением (неинфекционным)
Повышенным внутриглазным давлением (редко встречается)
Чаще всего в процесс вовлечена конъюнктива, однако он может распространяться и на увеальный тракт, эписклеру и склеру.
Этиология синдрома красного глаза
Наиболее частые причины «красного» глаза:
Распространенные причины включают инородные тела и эрозию роговицы (см. таблицу Некоторые причины красного глаза). Хотя основным симптомом является покраснение, у пациентов обычно он сочетается с болью и/или жалобами на повреждение глаза. Тем не менее, информацию не всегда можно считать достоверной, если речь идет о маленьких детях или младенцах.
Некоторые причины красного глаза
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Болезни конъюнктивы и эписклерит* | ||
Выраженный двусторонний зуд, хемоз Аллергоанамнез, симптомы аллергии (сезонное проявление симптомов, отделяемое из носа) Иногда применение местных офтальмологических препаратов, с активным ингредиентом (в частности, неомицин и бримонидин) или консервантами в составе | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен или имеет место потеря зрения‡ | |
Химический конъюнктивит (раздражение конъюнктивы) | Действие потенциальных раздражителей (пыль, дым, щелочь, хлор, фосген) | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен или имеет место потеря зрения‡ |
Односторонне очаговое покраснение, умеренное раздражение, небольшое слезотечение | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен или имеет место потеря зрения‡ | |
Инфекционные конъюнктивиты | Раздражение, светобоязнь В некоторых случаях слизисто-гнойные выделения, отек век или сосочков на тарзальной конъюнктиве | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен или имеет место потеря зрения‡ Обеспечить тщательное соблюдение гигиены рук и чистоту оборудования для обследования для предотвращения перекрестного заражения |
Одностороннее бессимптомное очаговое или равномерное покраснение В некоторых случаях анамнез недавней травмы или исполнение пробы Вальсальвы Часто: использование антикоагулянтов и антиагрегантов (например, аспирина, НПВС, варфарина) | Сбор анамнеза и физикальное обследование‡ | |
Выраженный зуд, вязкие выделения Часто встречается у подростков мужского пола Другие атопические заболевания Обострение весной и ремиссия зимой | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен или имеет место потеря зрения‡ | |
Патологии роговицы† | ||
Кератит, вызываемый ношением контактных линз | Продолжительное ношение контактных линз, слезотечение, отек роговицы | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен или имеет место потеря зрения‡ |
Развивается после повреждения роговицы (у детей и младенцев адекватный сбор анамнеза затруднен) Ощущение инородного тела Повреждение заметно при окрашивании флуоресцеином | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен или имеет место потеря зрения‡ | |
Часто возникает сероватое помутнение роговицы, сопровождающееся развитием видимого кратера язвы Часто в анамнезе сон в контактных линзах | Офтальмологическое обследование‡ Посев культуры язвы (соскоб производится офтальмологом) | |
Эпидемический кератоконъюнктивит (аденовирусный конъюнктивит с кератитом) при средне-тяжелом или тяжелом течении | Обильные водянистые выделения Часто: отек век, увеличение околоушных лимфатических узлов, хемоз (выпячивание конъюнктивы) В некоторых случаях: временная потеря зрения Точечное окрашивание при флуоресцеиновой пробе | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен или имеет место потеря зрения‡ |
Развивается после конъюнктивита, образование пузырьков на веках Классическое древовидное поражение роговицы, визуализирующееся при окрашивании флуоресцеином Односторонний характер поражения | Офтальмологическое обследование‡ В спорных случаях исследование вирусной культуры | |
Односторонние везикулы и корочки на фоне гиперемии по ходу распространения первой ветви тройничного нерва (V1), иногда поражение кончика носа Отек век Красный глаз Может сочетаться с увеитом В некоторых случаях – ярко выраженные болевые ощущения | Офтальмологическое обследование‡ В спорных случаях исследование вирусной культуры | |
Другие заболевания | ||
Сильная глазная боль Головная боль, тошнота, рвота, ореолы вокруг источника света Помутнение роговицы (отек), выраженная гиперемия конъюнктивы Снижение остроты зрения Внутриглазное давление обычно > 40 мм рт. ст. | Офтальмологом должна быть проведена тонометрия и гониоскопия | |
Глазная боль, светобоязнь Перекорнеальная инъекция (гиперемия, часто равномерная, локализованная вокруг роговицы) Обычно наличие факторов риска (например, аутоиммунного заболевания, тупой травмы в течение нескольких предыдущих дней) В некоторых случаях – снижение остроты зрения или гной в передней камере глаза (гипопион) Симптом «засвета» и клетки в передней камере глаза, визуализирующиеся при проведении биомикроскопии | Офтальмологическое обследование‡ | |
Выраженная боль, часто описывается как сверлящая Слезотечение, светобоязнь Красные или фиалковые участки гиперемии под конъюнктивой глазного яблока Отек склеры Болезненность при пальпации глазного яблока Часто аутоиммунное заболевание в анамнезе | Офтальмологическое обследование‡ Специализированное офтальмологическое исследование | |
* Если не описано иначе, характеризуется зудом, ощущением инородного тела, слезотечением, диффузной гиперемией, зачастую светобоязнью, однако отсутствуют снижение зрения, болевой синдром и истинная светобоязнь. | ||
†Если не описано иначе, характеризуется слезотечением, болевыми ощущениями и истинной светобоязнью. Если повреждение вовлекает оптическую зону, пациент может отмечать снижение зрения. | ||
‡ Офтальмологическое обследование должно включать осмотр в щелевой лампе с окрашиванием флуоресцеином. | ||
НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; V1 = глазная ветвь тройничного нерва. | ||
Обследование при синдроме красных глаз
Большинство заболеваний может быть диагностировано специалистом общего профиля.
Анамнез
Анамнез текущего заболевания должен включать начало и продолжительность покраснения и наличие каких-либо изменений остроты зрения, наличие зуда, ощущения инородного тела, боли или выделений. Необходимо отметить характер и выраженность боли, в т. ч. усиливается ли она от света (светобоязнь). Врач определяет водянистый или гнойный характер выделений. Также выясняется наличие травм, контактов с раздражителями, носит ли пациент контактные линзы (в т. ч. дольше положенного времени, не снимая во сне). Выделяются предыдущие эпизоды боли в глазу или покраснения глаза и их временное распределение.
Осмотр других систем призван выявить наличие симптомов, предполагающих возможную причину, включая головную боль, тошноту, рвоту и ореолы вокруг источника света (острый приступ глаукомы); заложенность носа, чихание (аллергия, инфекции верхних дыхательных путей); кашель, боли в горле, общее недомогание (инфекции верхних дыхательных путей).
Сбор анамнеза должен включать в себя вопросы о перенесенных аллергических реакциях и аутоиммунных расстройствах. Сбор анамнеза жизни включает выяснение недавнего использования местных офтальмологических лекарств (особенно продаваемых без рецепта), которые могут вызывать сенсибилизацию.
Объективное обследование
Физикальное обследование должно включать осмотр головы и шеи на предмет наличия признаков ассоциированных заболеваний (например, заболеваний верхних дыхательных путей, аллергического ринита, сыпи, характерной для опоясывающего лишая).
Обследование глаз включает в себя оценку остроты зрения по утвержденным правилам и требует, как правило, наличие фонарика, красителя флуоресцеина и щелевой лампы.
Измеряется максимально корригированная острота зрения. Оценивается размер зрачка и его реакция на свет. Истинная фотофобия (иногда называется согласованной фотофобией) - это состояние, при котором в случае попадания света в непораженный глаз, отмечается появление болевых ощущений в закрытом пораженном глазу. Оценивается подвижность глазного яблока, осматриваются ткани глаза и периорбитальной области на предмет повреждений и отека. Осматриваются сосочки в области тарзальной пластинки век. Роговицу окрашивают флуоресцеином и осматривают под микроскопом при увеличении. При обнаружении повреждений поверхности роговицы необходимо вывернуть пациенту веко и осмотреть его поверхность на наличие скрытых инородных тел. Осмотр структур глаза и роговицы лучше всего проводить с помощью щелевой лампы. Щелевая лампа также используется для осмотра передней камеры на предмет наличия клеток, бликов и гноя (гипопион). Внутриглазное давление измеряют с помощью тонометрии, хотя это исследование можно пропустить в случае отсутствия симптомов или признаков, указывающих на другие расстройства кроме конъюнктивита.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Внезапную резкую боль и тошноту
Герпетическую сыпь
Снижение остроты зрения
Эрозии и язвы поверхности роговицы
Древовидное, дендритное поражение роговицы
ВГД > 40 мм рт. ст.
Неэффективность капель с фенилэфрином
Интерпретация результатов
Дифференциальный диагноз между заболеваниями конъюнктивы и эписклеритом и любых других причин красного глаза проводят по отсутствию боли, светобоязни и окрашивания флуоресцеином. Эписклерит также можно отличить по наличию ограниченного очага поражения, а субконъюнктивальное кровоизлияние – по отсутствию слезотечения, зуда и светобоязни. Клинически невозможно достоверно отличить бактериальную этиологии от вирусной.
Патологии роговицы дифференцируют от других причин, вызывающих покраснение глаз, с помощью окрашивания флуоресцеином. Характерными симптомами роговичных проявлений являются боль и светобоязнь. Если после инстилляции местного анестетика (например, проксиметакаина), проводящейся перед контактной тонометрией и, в некоторых случаях, перед флуоресцеиновой пробой, болевые ощущения полностью уходят, можно сделать вывод о роговичной этиологии заболевания. Если боль после инстилляции местного анестетика не проходит, скорее всего, речь идет об увеите, глаукоме или склерите. Вследствие того, что у пациентов может быть увеит, который развивается вторично на фоне повреждения роговицы, сохранение болевых ощущений после закапывания анестетика не исключает вовлеченность в процесс роговицы.
Иридоциклит, острый приступ закрытоугольной глаукомы и склерит обычно легко дифференцируются от других причин красного глаза по наличию болевых ощущений и отсутствию повреждений роговицы, видимых при окрашивании. Иридоциклит проявляется болью, истинной светобоязнью, отсутствием окрашиваемых повреждений роговицы при флуоресцеиновой пробе и нормальным ВГД. Диагноз ставят при наличии взвеси и воспалительной реакции в передней камере. Однако, данные симптомы могут вызвать затруднения у врача общей практики для дифференциации диагноза. Острый приступ закрытоугольной глаукомы можно отличить по внезапному началу тяжелых и характерных симптомов, но диагноз уточняют по тонометрии.
Здравый смысл и предостережения
|
Инстилляция 2,5%-ного фенилэфрина снижает покраснение глаз, исключением являются пациенты со склеритом. Фенилэфрин используют для расширения зрачка у пациентов, которым необходим детальный осмотр сетчатки. Тем не менее, его не следует применять у пациентов, которые имеют следующие нарушения:
Подозрение на закрытоугольную глаукому
Диагноз закрытоугольной глаукомы в анамнезе
Мелкую переднюю камеру глаза
Обследование
Как правило, не требуется проведения дополнительного обследования Исследование вирусных культур может помочь при подозрении на вирус простого герпеса или вирус опоясывающего лишая, если диагноз клинически не ясен. Забор культуры при язве роговицы осуществляет офтальмолог. Пациентам с глаукомой проводят гониоскопию. При наличии увеита без очевидной причины (например, травмы) может быть целесообразным проведение исследования на аутоиммунные заболевания. Схему дальнейших исследований пациентам со склеритом назначает офтальмолог.
Лечение синдрома красных глаз
Проводится лечение основного заболевания. Симптоматическое лечение обычно не требуется. Не рекомендуется применять местные сосудосуживающие средства.
Основные положения
Большинство случаев вызваны конъюнктивитом.
При наличии болевых ощущений и истинной светобоязни можно заподозрить другие, более тяжелые заболевания.
При наличии болевых ощущений рекомендовано проведение биомикроскопии, флуоресцеиновой пробы и тонометрии.
При сохранении болевых ощущений, несмотря на инстилляции местного анестетика, у пациентов с отрицательной флуоресцеиновой пробой можно заподозрить наличие увеита, склерита или острого приступа закрытоугольной глаукомы.
