Застойный диск зрительного нерва характеризуется его отеком вследствие повышенного внутричерепного давления. Отек диска зрительного нерва, возникающий по причинам, не связанным с повышением внутричерепного давления (например, злокачественная гипертензия, окклюзия центральной вены сетчатки), не считается папилледемой. Зачастую на ранних стадиях отсутствуют визуальные симптомы, хотя зрение может периодически затемняться на несколько секунд (транзиторные нарушения зрения). При отеке диска зрительного нерва необходимо выяснить причину его возникновения. Диагноз ставится с помощью офтальмоскопии и последующих тестов, обычно томографии головного мозга и, иногда спинномозговой пункции для определения этиологии. Лечение направлено на устранение основного заболевания.
Застойный диск – это признак повышенного ВЧД, почти всегда носит двусторонний характер поражения. Среди причин можно выделить следующие:
Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга, наиболее частая причина [1]), состояние, которое сопровождается повышенным давлением спинномозговой жидкости (СМЖ) и отсутствием объемного поражения
Спаечный процесс паутинной оболочки
Тромбоз кавернозного синуса или синуса твердой мозговой оболочки
Общие справочные материалы
1. Crum OM, Kilgore KP, Sharma R, et al: Etiology of papilledema in patients in the eye clinic setting. JAMA Netw Open 3(6):e206625, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.6625
Симптомы и признаки отека диска зрительного нерва
Обычно у пациентов с отеком зрительного диска изначально нарушения зрения могут не манифестировать, но возможны кратковременное помутнение зрения, блики, размытие силуэтов, диплопия или потеря цветового зрения на несколько секунд. У пациента могут наблюдаться и другие симптомы повышенного ВЧД: головная боль, тошнота, рвота.
При офтальмоскопии можно увидеть утолщенные, извитые вены сетчатки, гиперемированный и отечный ДЗН и кровоизлияния в сетчатке вокруг диска, но не на периферии. Отек диска (например, вызванный невритом зрительного нерва или ишемической оптической нейропатией) без повышенного внутричерепного давления не считается отеком диска зрительного нерва.
Изображение предоставлено Джеймсом Гэррити, врачом (James Garrity, MD).
На ранних стадиях застойного отека диска зрительного нерва, острота зрения и реакция зрачка на свет не страдают, поэтому их изменения говорят о запущенности состояния. Проверка полей зрения может выявить обширные нарушения в виде слепых пятен (скотом). Исследование полей зрения в более позднем периоде может продемонстрировать потерю периферического зрения с дугообразными дефектами, которые сопровождают повреждение пучка нервных волокон.
Диагностика папиллоэдемы (отека диска зрительного нерва)
Клиническая оценка
Немедленная нейровизуализация
Степень отека диска можно определить сравнивая оптическую силу линз, необходимую для фокусировки офтальмоскопа на наиболее приподнятом участке диска и на интактных участках сетчатки. Отек также может быть определен количественно путем измерения толщины нервных волокон с помощью оптической когерентной томографии (OКT); ОКТ выполняется для количественной оценки степени отека диска зрительного нерва, таким образом можно мониторировать изменения.
Для дифференцировки папилледемы, вызванной повышением внутричерепного давления, от других причин отека диска зрительного нерва, таких как неврит зрительного нерва, ишемическая нейропатия зрительного нерва, гипотония (внутриглазное давление ≤ 5 мм рт. ст.), окклюзия центральной вены сетчатки, увеит или псевдоотек диска (например, друзы зрительного нерва), необходимо провести тщательное офтальмологическое обследование.
УЗИ в В-режиме, ОКТ (оптическая когерентная томография) и аутофлуоресценция глазного дна являются лучшими инструментами диагностики псевдоотека диска зрительного нерва. Если по клиническим проявлениям заподозрена папилледема, то необходимо немедленно провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с гадолиниевым контрастированием или компьютерную томографию (КТ) с контрастированием, чтобы исключить такие причины, как внутричерепное образование. Для исключения тромбоза венозного синуса часто проводят МР-венограмму или КТ-венограмму.
Люмбальную пункцию с измерением давления и анализом ЦСЖ можно делать только в случае, если не обнаружены объемные внутричерепные образования. Проведение люмбальной пункции у больных с объемными внутричерепными образованиями может привести к грыже ствола мозга. Если на МРТ не выявлено объемного образования, давление открытия повышено, и другие причины повышения внутричерепного давления исключены, диагнозом является идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ), которая является самой распространенной причиной повышения внутричерепного давления.
Лечение папиллоэдемы (отека диска зрительного нерва)
Лечение основного заболевания
Срочное лечение, направленное на первопричину заболевания, поможет снизить ВЧД. При идиопатической внутричерепной гипертензии терапией первой линии являются потеря веса и лекарственные препараты, такие как ацетазоламид или топирамат. При тяжелых угрожающих зрению отеках диска зрительного нерва, которые не поддаются медикаментозному лечению, обычно назначается хирургическое вмешательство, включающее вентрикуло-перитонеальный шунт, фенестрацию оболочек зрительного нерва и стентирование церебрального венозного синуса. Если внутричерепное давление не снизится, то возможно наступление вторичной атрофии зрительного нерва и потеря зрения.
Основные положения
Папилледема — это отек диска зрительного нерва, вызванный повышенным внутричерепным давлением.
Кроме двусторонней гиперемии и отека дисков зрительных нервов (головок зрительных нервов) у пациентов можно наблюдать полнокровные, извитые вены сетчатки и кровоизлияния в сетчатку вокруг диска, но не на периферии.
Патологическая картина при офтальмоскопии глазного дна обычно предшествует нарушениям зрения. Необходимо безотлагательно провести визуализацию структур ГМ.
Необходимо срочно провести нейровизуализационное исследование, и если объемных образований не выявлено, взять образец ЦСЖ для анализа и измерить давление ЦСЖ с применением люмбальной пункции.
Терапия направлена на первопричину заболевания.
