Флегмона – это острая бактериальная инфекция кожи подкожных тканей, чаще всего обусловленная стрептококками или стафилококками. Симптомы и признаки – это боль, приливы жара, быстро распространяющаяся эритема и отек. Может возникнуть лихорадка, а при более серьезных инфекциях могут увеличиваться региональные лимфатические узлы. Диагноз устанавливается по внешним проявлениям; может помочь бактериальный посев, но лечение антибиотиками не должно откладываться до получения его результатов. При своевременном начале терапии прогноз благоприятный.
(См. также Обзор бактериальных инфекций кожи (Overview of Bacterial Skin Infections)).
Этиология флегмоны
Наиболее частыми причинами флегмоны являються:
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Флегмона чаще всего вызывается бета-гемолитическими стрептококками группы А (например, S. pyogenes) или S. aureus. Кожный барьер обычно нарушен.
Стрептококки вызывают диффузный, быстро распространяющийся инфекционный процесс, поскольку ферменты, продуцируемые возбудителем (стрептокиназа, ДНКаза, гиалуронидаза), разрушают клетки, в обычных условиях ограничивающие и локализующие воспаление.
Стафилококковая флегмона обычно имеет более ограниченный характер и обычно развивается в области кожных ран или абсцессов.
© Springer Science+Business Media
На фотографии изображено очаговое покраснение и отек голени, который обычно сопровождается признаками очаговой флегмоны - местным повышением температуры и болезненностью при надавливании. Врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса. Обратите внимание на линию покраснения, распространяющуюся вверх по бедру вследствие лимфангита.
© Springer Science+Business Media
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры и болезненностью при надавливании, характеризующие очаговую флегмону. Обратите внимание на то, что врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
На фотографии изображено очаговое покраснение и отек голени, который обычно сопровождается признаками очаговой флегмоны - местным повышением температуры и болезненностью при надавливании. Врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса. Обратите внимание на линию покраснения, распространяющуюся вверх по бедру вследствие лимфангита.
© Springer Science+Business Media
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры и болезненностью при надавливании, характеризующие очаговую флегмону. Обратите внимание на то, что врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса.
© Springer Science+Business Media
Метициллин-резистентный S. aureus (МРЗС-USA300) является преобладающим циркулирующим в популяции штаммом группы МРЗС в Соединенных Штатах (негоспитальный штамм МРЗС [НГ-МРЗС]) (1). Если подозревается S. aureus, наиболее вероятным этиологическим фактором считается МРЗС-инфекция. Пациенты, инфицированные МРЗС в больнице или учреждении сестринского ухода, могут иметь штамм МРЗС с резистентностью, отличной от резистентности МРЗС-USA300.
Менее распространенными причинами флегмоны являются
Стрептококки группы В (например, S. agalactiae) у пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом
Грамотрицательные бациллы (например, гемофильная палочка) у детей
Pseudomonas aeruginosa у пациентов с диабетом или нейтропенией, пользователей гидромассажных ванн или спа, а также госпитализированных пациентов
Флегмона может возникнуть в результате укусов животных и часто имеет полимикробную этиологию; при укусах кошек возбудителем часто является Pasteurella multocida, а Pasteurella или представители рода Capnocytophaga обычно вызывают флегмону при укусах собак.
Травмы при плавании в пресной воде могут привести к развитию целлюлита, вызванного Aeromonas hydrophila. Привести к целлюлиту, вызванному Vibrio vulnificus могут иммерсионные травмы в теплой соленой воде.
Пациенты с иммунодефицитом могут быть инфицированы патогенными организмами, в том числе грамотрицательными бактериями (например, Proteus, Serratia, Enterobacter или Citrobacter), анаэробными бактериями и видами родов Helicobacter и Fusarium. Микобактерии в редких случаях могут вызывать флегмону.
К факторам риска относятся патологические изменения кожных покровов (например, травма, изъязвление, грибковая инфекция, нарушение кожного барьера другой этиологии вследствие ранее перенесенного заболевания кожи), которые часто наблюдаются у больных хронической венозной недостаточностью или лимфатическим отеком. Рубцы после удаления подкожных вен на ноге во время операций на сердце или на сосудах являются частой локализацей рецидивирующей флегмоны, особенно при наличии микоза стоп. Часто не удается выявить предрасполагающих факторов или входных ворот инфекции.
Справочные материалы по этиологии
1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18
Симптомы и признаки флегмоны
Чаще всего инфекционное заболевание развивается на нижних конечностях. Флегмона обычно локализуется унилатерально; дерматит при стазе очень похож на флегмону, но обычно расположен билатерально.
Частыми признаками являются локальная эритема и чувствительность, а более тяжелые формы инфекции часто сопровождаются лимфангитом и регионарной лимфаденопатией. Кожа теплая, эритематозная и отечная, часто по внешнему виду напоминает кожуру апельсина (симптом лимонной корочки). Границы обычно нечеткие, за исключением случаев рожи (вариант флегмоны с четкими краями). Часто имеются петехии; крупные области экхимозов наблюдаются редко.
Могут возникать и вскрываться везикулы и пузыри, иногда с некрозом пораженной кожи.
Флегмона может имитировать тромбоз глубоких вен, но часто может быть дифференцирована по одному или нескольким признакам (см. таблицу Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен).
Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен
Характеристика | Флегмона | Тромбоз глубоких вен |
|---|---|---|
Температура кожи | Теплая | Нормальная или теплая (редко прохладная, если нет ишемии конечности из-за обширного венозного заболевания, вызывающего артериальную недостаточность) |
Цвет кожи | Эритематозный | Нормальный или эритематозный, но побледневший (редко цианотический) |
Поверхность кожи | Симптом лимонной корочки | Гладкая |
Лимфангит и местная лимфаденопатия | Часто | Не отмечается |
Большинство флегмон не гнойные. Тем не менее иногда флегмона сопровождается формированием одной или нескольких пустул, фурункулов или абсцессов с оттоком гноя (экссудатом) или без него, такая флегмона называется гнойной.
Лихорадка, озноб, тахикардия, головная боль, гипотония и бред (обычно указывающие на тяжелую инфекцию) могут на несколько часов предшествовать кожным проявлениям, однако многие пациенты не выглядят больными. Часто выявляется лейкоцитоз. Флегмона с быстрым распространением инфекции, стремительно растущей болью, гипотонией, горячкой или шелушением кожи, особенно с волдырями и лихорадкой - говорит об угрожающей для жизни инфекции.
Диагностика флегмоны
Обследование
Иногда посев крови
Иногда посевы тканей
Диагноз панникулита ставится во время осмотра. Контактный дерматит и застойный дерматит часто ошибочно диагностируется как флегмона, что приводит к неоправданному применению антибиотиков. Контактный дерматит часто можно дифференцировать по наличию зуда, ограничению очагов поражения местом контакта, отсутствию системных признаков, а иногда и по односторонней локализации. Застойный дерматит иногда можно определить по признакам самого дерматита (например, шелушение, экзематозные проявления, лихенизация), по признакам венозного застоя и двустороннему расположению. Другие расстройства, которые следует учитывать, включают кожную Т-клеточную лимфому, нуммулярный дерматит и опоясывающий лишай.
Посев крови полезен для выявления или исключения бактериемии у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов, имеющих признаки системной инфекции (например, лихорадку и лейкоцитоз).
Посев тканей на питательные среды может потребоваться пациентам с ослабленным иммунитетом, если у них отсутствует реакция на эмпирическую терапию или если в посевах их крови не удается выделить возбудителя, а также пациентам с флегмоной, развившейся на месте некоторых травм (например, раны от укусов животных, проникающие ранения).
Проведение бактерирологического исследования материала из раны (при наличии) при флегмоне обычно не показано, поскольку этот метод редко позволяет выявить возбудителя.
Абсцесс следует исключить по результатам клинического обследования, хотя может быть полезной ультразвуковая диагностика у кровати больного.
Лечение флегмоны
Антибиотики
Терапией выбора являются антибиотики, а подбор антибиотика основан на наличии или отсутствии нагноения и других факторов риска для развития серьезной и/или резистентной инфекции (1). Лечение обычно не проводится в течение фиксированного интервала времени, а продолжается до тех пор, пока не будет получен удовлетворительный клинический ответ – обычно в течение не менее 1 недели.
Иммобилизация и возвышенное положение пораженной конечности помогают уменьшить отек; холодные влажные повязки облегчают дискомфорт в области поражения.
Компрессионная терапия может помочь предотвратить повторные эпизоды флегмоны ног у пациентов с рецидивирующей флегмоной, имеющих хронический отек нижних конечностей.
Негнойный неосложненный панникулит
Для большинства пациентов с негнойной флегмоной производится эмпирический подбор препаратов, эффективных против стрептококков группы А и S. aureus.
Обычно достаточно системной терапии диклоксациллином в дозе 250 мг (перорально) (в РФ не зарегистрирован) или цефалексином в дозе 500 г 4 раза в день (перорально) при инфекционных заболеваниях легкой степени тяжести. У пациентов с аллергией на пенициллин альтернативой является клиндамицин в дозе 300–450 мг 3 раза в день.
Пациентов с легкой формой флегмоны, вызванной укусами млекопитающих, можно лечить амбулаторно с помощью амоксициллина/клавулановой кислоты 875/125 мг перорально каждые 12 часов. Пациентам с аллергией на пенициллин можно назначать клиндамицин по 300–450 мг 3 раза в день плюс пероральный фторхинолон (например, ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов) или препарат с двойной дозой сульфаметоксазол/триметоприм (800 мг сульфаметоксазол/160 мг триметоприм) перорально 2 раза в день.
Флегмону, развивающуюся после воздействия пресной или солоноватой воды, следует в дополнение к фторхинолонам лечить цефалоспоринами 1-го поколения, такими как цефалексин 500 мг перорально 4 раза в день или цефазолин 1 г внутривенно каждые 8 часов. Если после воздействия солоноватой или соленой воды развивается флегмона, также следует добавить 100 мг доксициклина перорально 2 раза в день.
Возбудители болезни в солоноватой и пресной воде, как правило, похожи (например, виды Vibrio, виды Aeromonas, виды Shewanella, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).
Рецидивирующая флегмона может возникать у пациентов с факторами риска, такими как микоз стоп, ожирение, венозная недостаточность, отеки и атопический дерматит. Чтобы уменьшить вероятность рецидивирующего целлюлита, эти заболевания должны быть обнаружены и излечены. Пациентам, имеющих от 3 до 4 эпизодов флегмоны в год, несмотря на устранение факторов риска, с профилактической целью можно назначать антибиотики, такие как бензатина пенициллин 1,2 млн ЕД в/м ежемесячно или пенициллин V либо эритромицин 250 мг перорально 2 раза в день в течение 1–12 месяцев. Должны регулярно обследоваться для мониторинга побочных эффектов и эффективности лечения пациенты, принимающие профилактические антибиотики. Прием антибиотиков следует продолжать до тех пор, пока не будут устранены факторы риска. Если эти схемы терапии оказываются неэффективными, может понадобиться культуральное исследование ткани.
МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк) и гнойный или осложненный панникулит
Гнойная флегмона и другие факторы риска предрасполагают к осложненной (серьезной, например, глубокой, инвазивной, системной) инфекции. Инфицированные пациенты должны получать лечение, эффективное также и при МРЗС.
К факторам риска по МРЗС и развитию осложненной инфекции относятся:
Проникающие травмы
Послеоперационные раны
Недавняя госпитализация или пребывание в доме престарелых
В/в употребление запрещенных веществ
Инфекция развивается близко к имплантированному медицинскому прибору, например, протезу сустава
Предшествующая МРЗС - инфекция
Назальное носительство МРЗС
Клинические признаки, позволяющие предположить наличие тяжелой инфекции
Клинические признаки, позволяющие предположить наличие МРЗС или осложненной инфекции (симптомы высокого риска), включают следующее:
Боль, выраженность которой не соответствует минимальным отклонениям, выявленным при физикальном исследовании
Кожное кровоизлияние
Буллы
Шелушение кожи
Кожная анестезия
Быстрое прогрессирование
Газ в тканях
Признаки общей интоксикации (лихорадка или гипотермия, тахикардия, гипотензия, делириум)
При подозрении на МРЗС без признаков, предполагающих осложненную инфекцию, целесообразно эмпирическое амбулаторное лечение с использованием сульфаметоксазола /триметоприма в двойной дозе (800 мг сульфаметоксазола/160 мг триметоприма) перорально 2 раза в день, доксициклина 100 мг перорально 2 раза в день, линезолида 600 мг перорально 2 раза в день или клиндамицина 300–450 мг перорально 3 раза в день (однако резистентность к клиндамицину становится все более распространенным явлением).
Пациенты с более серьезными инфекциями, с симптомами высокого риска с подозрением или подтверждением МРЗС, или у которых пероральная терапия не помогла, госпитализируются и, как правило, получают один из следующих медикаментов:
Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов (препарат выбора; см. Устойчивость к антибиотикам)
Линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов в течение 10–14 дней, обычно для высоко устойчивых МРЗС
Даптомицин 4 - 6 мг/кг в/в 1 раз/день
Тейкопланин 6 мг/кг в/в каждые 12 часов – 2 дозы, после чего 3 или 6 мг/кг в/в или в/м 1 раз в день для достижения целевой концентрации (механизм его действия аналогичен механизму действия ванкомицина; широко используется за пределами США для лечения МРЗС)
Использование альтернативных лекарственных средств при тяжелой острой бактериальной инфекции кожи и кожных структур (ОБИККС), вызванной S. aureus (включая МРЗС), основаны на их доступности, простоте введения, профиле побочных эффектов и стоимости. К альтернативным вариантам относятся:
Линезолид или тедизолид (в/в или перорально)
Делафлоксацин (в/в или перорально)
Омадациклин (в/в или перорально)
Цефтаролин и цефтобипрол (который доступен только в Канаде и Европе) (в/в)
Дальбаванцин, оритаванцин и телаванцин (в/в)
Флегмона у пациента с нейтропенией требует применения антибиотиков широкого спектра действия. Ванкомицин в сочетании с цефепимом или меропенемом рекомендуется до получения результатов посева крови для направления терапии. Из-за повышенного риска грибковой инфекции, следует особо тщательно рассмотреть возможность проведения культурального исследования тканей для идентификации возбудителя. В культуральном исследовании нуждаются пациенты с ослабленным иммунитетом при неэффективности эмпирической терапии или, если при исследовании культуры крови не удается выделить возбудителя, а также пациенты с флегмоной на месте травм определенного характера (например, укусов животных, проникающих травм).
Справочные материалы по лечению
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
Прогноз при флегмоне
В большинстве случаев на фоне антибактериальной терапии флегмона регрессирует быстро. Иногда формируются локальные абсцессы, требующие вскрытия и дренажа. К серьезным, но редко наблюдающимся осложнениям относятся тяжелые некротизирующие подкожные инфекции и бактериемия с метастатическими инфекционными очагами.
Часто наблюдаются рецидивы в одной и той же области, иногда серьезно повреждающие лимфатические сосуды, вызывающие хроническую обструкцию лимфатических сосудов и лимфедему.
Основные положения
Наиболее распространенными возбудителями флегмоны являются S. pyogenes и S. aureus.
Метициллин-устойчивый S. aureus (МРЗС) следует рассматривать при наличии определенных факторов риска (например, гнойная флегмона, проникающая травма, раневая инфекция, назальное носительство), особенно если имеются сведения о вспышке инфекции или местная распространенность его высока.
Установить различие между флегмоной на ногах и тромбозом глубоких вен можно, если присутствует раздражение кожи, покраснение, симптом лимонной корочки и лимфаденопатия.
Назначьте посев тканей на питательные среды пациентам с ослабленным иммунитетом, если у них отсутствует реакция на эмпирическую терапию или если в посевах их крови не удается выделить возбудителя, а также пациентам с флегмоной, развившейся на месте определенных травм (например, раны от укусов животных, проникающие ранения).
Используют терапию антибиотиком прямого действия против наиболее вероятных возбудителей в специфических клинических ситуациях.
