Самым ранним признаком беременности и причиной визита к врачу является ненаступление очередных месячных. Для сексуально активных женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом задержка месячных ≥ 1 недели является предположительным признаком беременности.
Считается, что беременность продолжается
266 дней с момента зачатия
280 дней с первого дня последней менструации, если менструации происходят регулярно каждые 28 дней
Дату родов определяют по дате последней менструации. Наступление родов на 2 недели позже или раньше этой даты считается нормой. Роды до 37 недели беременности принято считать преждевременными, роды после 42 недели беременности считают запоздалыми.
Физиология беременности
Беременность вызывает физиологические изменения во всех органах и системах матери; большинство из них проходят после родоразрешения. В целом, изменения носят более выраженный характер при многоплодной беременности.
Сердечно-сосудистая система
Сердечный выброс (СВ) повышается на 30–50% начиная с 6 недель гестациии и достигает пика между 16 и 28 неделями (как правило, около 24 недель). Спустя 30 недель он остается вблизи пиковых уровней. Затем сердечный выброс (СО) начинает изменяться в зависимости от положения тела. Положение, в котором увеличенная матка в наибольшей степени сдавливает нижнюю полую вену (например, положение лежа), вызывает и наибольшее снижение сердечного выброса. В среднем СВ несколько снижается после 30 недель и до родов. Во время родов, СВ снова возрастает на 30%. После родов матка сокращается и СВ быстро снижается до уровня, превышающего нормальный на 15–25%, а затем постепенно снижается (в основном в течение последующих 3–4 недель), пока не достигнет исходного уровня примерно к 6 неделям после родов.
Увеличение СО во время беременности, главным образом, обусловлено потребностью маточно-плацентарного кровотока, объем которого значительно возрастает, и циркуляция в межворсинчатом пространстве действует отчасти как артериовенозный шунт. По мере развития плаценты и плода приток крови к матке должен возрастать примерно до 1 л/мин (20% нормального СВ) к сроку доношенной беременности. Возросшие потребности кожи (для терморегуляции) и почек (для экскреции продуктов жизнедеятельности плода) также вносят некоторый вклад в повышение СВ.
Чтобы увеличить СВ, ЧСС возрастает с нормальных 70 до 90 ударов в минуту, и ударный объем также увеличивается. Во время 2-ого триместра, артериальное давление снижается (и пульсовое давление колеблется в более широком диапазоне), несмотря на то, что СВ и уровни ренина и ангиотензина растут из-за расширения маточно-плацентарной циркуляции (по мере развития плацентарного межворсинчатого пространства) и снижения системного сосудистого сопротивления. Сопротивление снижается, т.к. повышаются вязкость и чувствительность крови к понижению уровня ангиотензина. Во время 3-ого триместра, артериальное давление может вернуться к нормальным значениям. При двойне СВ возрастает значительнее, и в 20 неделах диастолическое артериальное давление ниже, чем при одноплодной беременности.
Физические нагрузки увеличивают СВ, ЧСС, потребление кислорода и дыхательный объем в минуту в большей степени при беременности, чем вне ее.
Гипердинамическая гемоциркуляция при беременности повышает частоту функциональных шумов и усиливает тоны сердца. Рентгенологическое исследование или ЭКГ могут выявить смещение сердца в горизонтальное положение, ротацию влево с увеличением поперечного размера. Преждевременные предсердные и желудочковые удары нередки во время беременности. Все эти изменения физиологичны и не должны приниматься за сердечные нарушения; они, как правило, могут контролироваться только успокоением. Однако, пароксизмальная предсердная тахикардия возникает более часто при беременности и может потребовать профилактической дигитализации или другой антиаритмической терапии. Беременность не влияет на показания к кардиоверсии или на ее безопасность.
Гематологические проявления
Общий объем крови возрастает пропорционально сердечному выбросу, но повышение объема плазмы более значительно (ближе к 50%, обычно на 1 600 мл при общем объеме 5 200 мл), чем эритроцитарной массы (около 25%); таким образом, уровень гемоглобина (Hb) снижается из-за разжижения с примерно 13,3 до 12,1 г/дл. Эта дилюционная анемия вызывает снижение вязкости крови. При двойне общий объем материнской крови увеличивается в большей степени (ближе к 60%).
Количество лейкоцитов несколько увеличивается – до 9000–12000/мкл. Выраженный лейкоцитоз (≥ 20 000/мкл) возникает в родах и сохраняется в первые дни после них.
Потребность в железе возрастает в целом на 1 г в течение всей беременности и более высока во 2-й половине беременности – 6–7 мг/день. Плод и плацента потребляют около 300 мг железа, и возросшая эритроцитарная масса матери требует еще 500 мг. С экскрецией теряется около 200 мг. Дополнительный прием железа необходим, чтобы предотвратить дальнейшее снижение уровня гемоглобина, т.к. количество железа, поступающего с пищей и из депозитов (в среднем и целом 300–500 мг), как правило, недостаточно, чтобы покрыть потребности в железе при беременности.
Система мочевыделения
Изменения функции почек происходят параллельно изменениям функции сердца. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) повышается на 30–50%, достигая пика между 16 и 24 неделями, и остается на этом уровне почти до срока доношенности, когда она может слегка понизиться, т.к. давление матки на полую вену нередко вызывает венозный стаз в нижних конечностях. Ток плазмы в почке возрастает пропорционально клубочковой фильтрации. В итоге, концентрация азота мочевины в крови (АМК) снижается, как правило, < 10 мг/дл (< 3,6 ммоль мочевины/л), а уровни креатинина пропорционально снижаются до 0,5–0,7 мг/дл (44–62 мкмоль/л). Выраженное расширение мочеточников (гидроуретер) вызвано влияниями гормонов (преимущественно прогестерона), а также давлением матки на мочеточники, что может также вызвать гидронефороз. В послеродовом периоде возвращение системы мочевыделения к нормальному функционированию может занять до 12 недель.
Изменения положения тела влияют на функцию почек во время беременности больше, чем вне ее; в частности, положение на спине стимулирует функцию почек в большей степени, а вертикальное положение, напротив, снижает ее в большей степени. Функция почек также значительно усиливается в положении на боку, особенно в положении лежа налевом боку; эта позиция ослабляет давление, оказываемое беременной маткой на крупные сосуды в положении женщины на спине. Усиление функции почек – одна из причин частых позывов к мочеиспусканию при попытке заснуть.
Нарушения дыхания
Функция легких изменяется отчасти из-за повышения уровня прогестерона и отчасти из-за того, что увеличенная матка ограничивает расширение легких при дыхании. Прогестерон сигнализирует мозгу снизить уровни диоксида карбона (CO2). Чтобы снизить уровни CO2, дыхательный и минутный объем и частота дыханий возрастают, тем самым повышая pH плазмы. Потребление кислорода увеличивается примерно на 20%, чтобы обеспечить возросшие потребности метаболизма плода, плаценты и некоторых органов матери. Резерв вдоха и выдоха, остаточный объем и емкость, а также PСО2 плазмы снижаются. Жизненная емкость и PCO2 не меняются. Окружность грудной клетки возрастает примерно на 10 см.
Развивается значительная гиперемия и отечность дыхательных путей. Иногда возникают симптомная назо-фарингеальная обструкция и заложенность носа, транзиторный блок евстахиевых труб и изменения голоса.
Нередко возникает легкая одышка при напряжении и повышается глубина вдохов.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и гепатобилиарная система
По мере прогрессирования беременности давление беременной матки на прямую кишку и нижние отделы толстой кишки могут вызывать запоры. Желудочно-кишечная моторика снижается, т.к. повышенные уровни прогестерона расслабляют гладкую мускулатуру. Нередки изжога и отрыжка, возможно вследствие задержки опорожнения желудка и гастроэзофагеального рефлюкса из-за расслабления нижнего эзофагеального сфинктера и пищеводного отверстия диафрагмы. Снижается выработка соляной кислоты; таким образом, язвенная болезнь редко диагностируется во время беременности, а ранее существовавшие язвы часто становятся менее серьезными.
Частота патологии желчного пузыря несколько возрастает. Беременность мало влияет на функцию печени, особенно на пассаж желчи. Стандартные лабораторные показатели функции печени остаются нормальными, кроме уровней щелочной фосфатазы, которые прогрессивно повышаются в течение 3-го триместра и могут в 2–3 раза превышать нормальные к сроку доношенности; этот рост обусловлен скорее плацентарной продукцией этого энзима, чем дисфункцией печени.
Эндокринная патология
Беременность изменяет функцию почти всех эндокринных желез, отчасти потому, что плацента продуцирует гормоны, и отчасти потому, что большинство гормонов циркулирует связанными с белками, а связывание с белками возрастает во время беременности.
Плацента секретирует бета-субъединицу хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) – трофический гормон, который, как и фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, поддерживает развитие желтого тела и предотвращает овуляцию. Во время беременности наблюдается раннее повышение уровней эстрогена и прогестерона, так как бета-ХГЧ стимулирует яичники для непрерывного их синтеза. После 9-10 недели беременности плацента самостоятельно продуцирует большое количество эстрогена и прогестерона для поддержания беременности.
Плацента продуцирует гормон (аналогичный тиреостимулирующему гормону), который стимулирует щитовидную железу, вызывая гиперплазию, избыточную васкуляризацию и умеренное увеличение. Эстрогены стимулируют гепатоциты, вызывая рост уровней тиреосвязывающего глобулина; поэтому, хотя уровни общего тироксина могут повышаться, уровни свободных гормонов щитовидной железы могут оставаться нормальными. Влияние тиреотропного гормона может усиливаться, вызывая изменения, сходные с гипертиреозом: тахикардию, дрожь, усиленное потоотделение и эмоциональную лабильность. Однако, истинный гипертиреоз возникает только в 0,08% случаев беременностей.
Плацента продуцирует кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), стимулирующий секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) у матери. Повышенные уровни АКТГ, в свою очередь, вызывают повышение уровней гормонов надпочечников, особенно альдостерона и кортизола, что способствует образованию отеков.
Повышенная продукция кортикостероидов и повышенная секреция прогестерона плацентой приводят к инсулиновой резистентности и повышенной потребности в инсулине, как и стресс при беременности и, возможно, повышенный уровень человеческого плацентарного лактогена. Инсулиназа, продуцируемая плацентой, может также повысить потребность в инсулине, вследствие чего у многих женщин с гестационным диабетом развиваются более тяжелые формы диабета.
Плацента продуцирует меланоцит-стимулирующий гормон (МСГ), который усиливает пигментацию кожи на поздних сроках беременности.
Гипофиз увеличивается примерно на 135% во время беременности. Уровень пролактина матери увеличивается десятикратно. Повышение уровня пролактина связано с усилением продукции тиреотропин-рилизинг-гормона, стимулируемой эстрогеном. Главной задачей повышенного уровня пролактина является индукция лактации. Уровень этого гормона возвращается к норме после родов даже у кормящих женщин.
Кожа
Повышенные уровни эстрогенов, прогестерона, и МСГ способствуют изменениям пигментации, хотя точный патогенез неизвестен. Эти изменения включают:
Мелазму (маску беременных) – неравномерно окрашенные коричневые пигментные пятна на коже в области лба и скул
Потемнение ареол молочных желез, кожи подмышечной области и наружных половых органов
"Черную линию" (Linea nigra) – темная линия, которая появляется посредине живота в нижней его части
Мелазма, как правило, регрессирует в течение года после завершения беременности.
Распространенность звёздчатых гемангиом, обычно только выше пояса и тонкостенных, расширенных капилляров, особенно в нижней части ног, увеличивается во время беременности.
На этой фотографии показаны темные пятна на щеках у пациенки с мелазмой.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
"Черная линия" (Linea nigra) – темная линия, которая появляется во время беременности посредине живота в нижней его части.
© Springer Science+Business Media
Паукообразная гемангиома (nevus araneus) представляет собой маленькие, ярко-красные папулы, которые окружены крошечными кровеносными сосудами (капиллярами), напоминающими паучьи лапки. При сильном нажатии сосуды обесцвечиваются, а если прекратить нажим – они снова наполняются кровью, начиная с центральной части. Они присутствуют в норме у многих здоровых людей. Они обычно образуются у беременных женщин или у женщин, использующих оральные контрацептивы, а также у людей, страдающих циррозом печени.
Image provided by Thomas Habif, MD.
На этой фотографии показаны темные пятна на щеках у пациенки с мелазмой.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
"Черная линия" (Linea nigra) – темная линия, которая появляется во время беременности посредине живота в нижней его части.
© Springer Science+Business Media
Паукообразная гемангиома (nevus araneus) представляет собой маленькие, ярко-красные папулы, которые окружены крошечными кровеносными сосудами (капиллярами), напоминающими паучьи лапки. При сильном нажатии сосуды обесцвечиваются, а если прекратить нажим – они снова наполняются кровью, начиная с центральной части. Они присутствуют в норме у многих здоровых людей. Они обычно образуются у беременных женщин или у женщин, использующих оральные контрацептивы, а также у людей, страдающих циррозом печени.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Симптомы и признаки беременности
При беременности отмечается нагрубание молочных желез в связи с повышением уровней эстрогенов (изначально) и прогестерона (продолжение предменструального нагрубания молочных желез). Начиная с 10 дня после оплодотворения может наблюдаться тошнота, иногда с рвотой, что обусловлено повышенной секрецией эстрогена и бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) клетками синцития плаценты (см. Зачатие и пренатальное развитие). Желтое тело яичника под воздействием бета-ХГЧ продолжает секретировать большое количество эстрогена и прогестерона для поддержания беременности. Многие женщины ощущают быструю утомляемость в это время, а некоторые – вздутие живота.
Женщины, как правило, начинают ощущать шевеление плода между 16 и 20 неделями.
В конце беременности, распространены отеки нижних конечностей и варикозное расширение вен; основной причиной этого является сжатие нижней полой вены увеличившейся маткой.
При бимануальном исследовании обнаруживают мягкую шейку матки и неравномерно размягченную, увеличенную матку. Шейка, как правило, имеет синюшный или багровый цвет, возможно, благодаря увеличению притока крови к матке. Около 12 недель гестации дно матки поднимается над границей таза; к 20 неделям – достигает пупка; а к 36 неделям почти достигает мечевидного отростка.
Диагностика беременности
Тест на наличие ХГЧ в моче
Обычно для подтверждения или исключения беременности выполняют анализы крови и мочи; результаты точны за несколько дней до даты ожидаемой менструации и нередко даже уже через несколько дней после зачатия.
Уровни бета-ХГЧ, коррелирующие с гестационным возрастом при нормальной беременности, могут быть использованы для мониторинга нормального роста плода. Наиболее правильный подход – сравнить 2 значения бета-ХГЧ, полученные с интервалом 48–72 часа и измеренные в одной и той же лаборатории. При нормальной одноплодной беременности уровни бета-ХГЧ удваиваются каждые 1,4–2,1 дня в течение первых 60 дней (7,5 недель), затем начинают снижаться между 10 и 18 неделями. Регулярное удвоение уровня бета-ХГЧ во время первого триместра позволяет с высокой вероятностью предпологать нормальный рост плода.
Другие признаки беременности включают следующее:
наличие плодного яйца в полости матки, которое обычно визуализируется с помощью УЗИ на сроке 4-5 недель и, как правило, соответствует уровню бета-ХГЧ около 1500 м единиц/мл (желточный мешок можно увидеть в плодном яйце к 5 неделям);
Сердцебиение плода, наблюдаемое при УЗИ в реальном режиме времени с 5–6 недели
Сердцебиение плода, прослушиваемое при акустическом допплер-исследовании с 8–10 недель, если матка доступна исследованию через переднюю брюшную стенку
Движения плода, ощущаемые врачом при осмотре беременной после 20 недели
