В Соединенных Штатах, около половины беременностей являются нежелательными. Около 40% незапланированных беременностей заканчиваются индуцированным абортом; около 90% процедур выполняются в течение первого триместра.
В Соединенных Штатах в каждом штате существуют свои ограничения, регулирующие процедуру аборта на раннем сроке развития плода (например, обязательные периоды ожидания, ограничения по гестационному возрасту). В странах, где аборты разрешены, они, как правило, являются безопасной процедурой и осложнения довольно редки. Во всем мире около 13% случаев материнской смертности являются вторичными по отношению к небезопасному искусственному аборту (1), при этом подавляющее большинство случаев смерти происходит в странах, где аборты запрещены.
Беременность должна быть подтверждена до проведения процедуры. Часто, гестационный возраст устанавливается с помощью УЗИ, но иногда история беременности и физическое обследование используются для оценки гестационного возраста во время 1-го триместра. Если женщина находится во 2-м триместре и имеет факторы риска развития осложнений, например, предлежание плаценты или расположение плаценты по передней стенке матки плюс наличие в анамнезе рубца на матке, может возникнуть необходимость в дополнительном обследовании.
Завершение индуцированного аборта может быть подтверждено непосредственным наблюдением за удалением содержимого матки или с помощью ультразвука, используемого во время процедуры. Если УЗИ не используется во время процедуры, прерывание беременности может быть подтверждено путем измерения уровня количественного анализа сывороточного бета-хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) до и после процедуры; снижение > 50% после 1 недели подтверждает прерывание.
В день аборта пациентка должна получить антибиотики, эффективные против инфекций репродуктивного тракта (в том числе, против хламидии). Традиционно используется доксициклин; 200 мг дается до операции. По окончанию процедуры, Rho(D) иммунноглобулин дается женщинам с отрицательным резус-фактором.
Аборты в первом триместре часто проводят только под местной анестезией, но врачи, специализирующиеся на применении анестезии, могут дополнительно предложить седативные препараты. Для более поздних абортов, требуются седативные препараты более глубокого действия.
Контрацепцию (все формы) можно начать сразу после индуцированного аборта, выполненного не позднее 28 недель беременности.
Справочные материалы
1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
Методы искусственного аборта
Общие методы индукции абортов:
Инструментальная эвакуация из полости матки после расширения цервикального канала
Медицинская индукция (лекарства для стимуляции маточных сокращений)
Выбор метода зависит, в частности, от гестационного возраста. Инструментальная эвакуация может использоваться для большинства беременностей. Для некоторых беременностей на сроке < 9 недель или > 15 недель можно использовать лекарственные препараты. Медикаментозный аборт на сроке беременности до 11 недель может быть выполнен амбулаторно. Пациенты, у которых медикаментозный аборт выполняется после 11 недель беременности, должны находиться под наблюдением, поскольку возможно сильное кровотечение.
Хирургические операции на матке (гистеротомия или гистерэктомия) применяются в исключительных обстоятельствах; их обычно стараются не применять, поскольку они ассоциируются с более высоким уровнем смертности. Гистеротомия также приводит к образованию рубца на матке и при последующих беременностях может произойти разрыв по рубцу на матке.
Инструментальная эвакуация
Обычно для прерывания беременности сроком < 14 недель используется метод дилатации, кюретажа и аспирации (D & C) с применением всасывающей канюли большого диаметра, которая вводится в полость матки.
Для абортов сроком < 9 недель, может быть использована мануальная вакуум-аспирация (МВА). Устройства МВА портативны, не требуют электрической подпитки, и работают тише, нежели устройства электрической вакуумной аспирации (ЭВА). МВА также могут быть использованы при проведении спонтанного аборта на ранних сроках беременности. На сроках более 9 недель, используются устройства ЭВА; они подразумевают крепление канюли к вакуумному электро-источнику.
На сроке 14–24 недель обычно выполняют дилатацию и эвакуацию (Д&Э). Применяются щипцы для расчленения и удаления плода и канюля для аспирации амниотической жидкости, плаценты и частей эмбриона. Д&Э требуют больше навыков и подготовки, чем другие методы инструментальной эвакуации.
Для расширения шейки матки перед процедурой зачастую используются конические расширители с постепенно увеличивающимися размерами. Тем не менее, в зависимости от гестационного возраста и паритета, врачи могут предложить использование расширителей другого типа, вместо или в дополнение к коническому расширителю, чтобы минимизировать ущерб для шейки матки, который могут вызвать расширители. Варианты лечения включают:
Аналог простагландина E1 (мизопростол)
Осмотические расширители, такие как ламинария (сухие стебли морской капусты)
Мизопростол расширяет шейку матки, стимулируя высвобождение простагландина. Мизопростол обычно дается вагинально или буккально за 2–4 часа до процедуры.
Осмотические расширители размещают в шейке матки и оставляют на ≥ 4 часов (часто на ночь, если срок беременности > 18 недель). Осмотические расширители обычно используются на сроках > 16–18 недель.
Медикаментозный аборт
Метод медикаментозного аборта используют на сроке < 11 недель или > 15 недель. У пациенток с тяжелой анемией метод медикаментозной индукции на сроке > 15 недель применяют только в стационарных условиях, чтобы можно было оперативно выполнить переливание крови.
В США с 2014 по 2017 годы медикаментозный аборт составлял 53% абортов, выполненных на сроке < 11 недель (1).
При беременности на сроках < 10 недель, схемы включают использование блокатора прогестероновых рецепторов мифепристона (RU 486) и аналога простагландина E1 мизопростола, следующим образом:
Мифепристон 200 мг перорально с последующим приемом мизопростола 800 мкг буккально через 24–48 часов (при беременности в 9–11 недель дополнительную дозу мизопростола 800 мкг буккально принимают через 4 часа после начальной дозы мизопростола)
Пациентки могут самостоятельно принять, как мифепристон, так и мизопростол, им не нужно обращаться для этого в поликлинику или больницу.
Мифепристон в дозе 200 мг и однократный прием мизопростола в дозе 800 мкг эффективны примерно в 95% случаев на сроке 8–9 недель и в 87–92% случаев – на сроке > 9–11 недель (2). После 9 недель беременности эффективность повышается при введении дополнительной дозы мизопростола 800 мкг.
Исход беременности можно подтвердить одним из следующих способов:
Контрольное ультразвуковое исследование
Определение уровня бета-ХГЧ в день приема и 1 неделю спустя
Анализ мочи на беременность через 5 недель после применения препаратов
После 15 недель беременности медикаментозную индукцию проводят в клинике или больнице. Предварительный прием мифепристона перед проведением индукции (200 мг за 24–48 часов до процедуры) сокращает время индукции. Простагландины также используется для искусственно вызванного аборта. Варианты включают:
Супозитории вагинального простагландина E2
Вагинальные и буккальные таблетки мизопростола
Внутримышечные инъекции простагландина F2-альфа (динопрост, трометамин)
Типичная доза мизопростола составляет 600-800 мкг вагинально, затем 400 мкг буккально через 3 часа до 5 доз. Также, могут быть использованы две 200-мкг вагинальные таблетки мизопростола каждые 6 часов; аборт происходит в течение 48 часов почти в 100% случаев.
Неблагоприятные явления при приеме простагландинов включают: тошноту, рвоту, понос, гипертермию, покраснение лица, отеки, сосудистые реакции, бронхоспазм и снижение судорожного порога.
Ссылки на методы
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
2. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015
Осложнения искусственного аборта
Осложнения при легальных абортах возникают редко (тяжелые осложнения < 1%; смертность < 1 на 100 000). Частота осложнений увеличивается при повышении срока гестации. Частота общих осложнений выше, чем при использовании контрацепции, однако в 14 раз ниже, чем после рождения доношенного ребенка; этот показатель снизился за последние десятилетия.
Серьезные ранние осложнения включают
Перфорацию матки (0,1%) или, менее часто, перфорацию кишки или другого органа при помощи инструментов.
Травма или атония матки, которые могут привести к обильному кровотечению (в 0,06% случаев)
Травмирование шейки матки (0,1–1%), которыми обычно являются поверхностные разрывы, нанесённые медицинскими инструментами, однако могут быть более серьёзными и требовать хирургической коррекции.
Общая или местная анестезия редко вызывает серьезные осложнения.
Наиболее распространенные осложнения включают:
Кровотечение и серьезные инфекции (0,1–2%)
Отложенные осложнения обычно возникают из-за наличия фрагментов плаценты. При кровотечении или подозрении на инфицирование выполняется ультрасонография органов таза; наличие остатков плацентарной ткани можно выявить с помощью ультразвукового исследования. Легкое воспаление ожидаемо, но при тяжелой инфекции или инфекции средней степени тяжести может развиться перитонит или сепсис. Бесплодие может быть вызвано синехиями в полости эндометрия (синдром Ашермана) или фиброзом труб вследствие инфекции. Насильственная дилатация на более позднем сроке беременности может способствовать развитию несостоятельности шейки матки. Однако при использовании научно обоснованных методик, включающих щадящее отсасывание и адекватную подготовку шейки матки, не ожидается, что искусственный аборт увеличит риски при последующих беременностях.
Психологические осложнения обычно не встречаются, но могут возникнуть у женщин, которые:
Имели психологические симптомы до беременности
Имели значительную эмоциональную привязанность к состоянию беременности
Имеют ограниченную социальную поддержку или чувствуют себя стигматизированными своей системой оказания поддержки
Основные положения
Около 40% нежелательных беременностей заканчиваются искусственным абортом.
Самыми распространенными методами проведения аборта являются инструментальная эвакуация содержимого матки после расширения шейки матки и медикаментозный аборт (стимуляция маточных сокращений).
Перед выполнением аборта необходимо подтвердить беременность и, если результат положительный, определить гестационный возраст на основе истории беременности и объективного обследования и/или УЗИ.
Для инструментальной эвакуации на гестационном сроке < 14 недель, как правило, используют метод дилатации, аспирации и кюретажа; метод дилатации и кюретажа применяют на гестационном сроке от 14 до 24 недель, этому предшествует процесс дилатации шейки матки с помощью мизопростола или осмотических расширителей (например, ламинарии).
Для медикаментозной индукции на гестационном сроке < 11 недель назначается мифепристон с последующим приемом мизопростола; после 15 недель беременности предварительно назначают мифепристон, а затем простагландин (например, динопростон вагинально, мизопростол вагинально и буккально, простагландин F2-альфа внутримышечно или мизопростол вагинально).
Серьезные осложнения (например, перфорация матки, сильное кровотечение, серьезная инфекция) составляют < 1% от всех абортов.
