Рекомендации по классификации, диагностике и лечению гипертензивных расстройств (включая преэклампсию) можно получить в Американской коллегии акушеров и гинекологов (АКАГ [1]).
(См. также Гипертензия [Hypertension]).
В 2017 году Американский колледж кардиологов [American College of Cardiology (ACC)] и Американская кардиологическая ассоциация [American Heart Association (AHA)] опубликовали новые рекомендации по оценке высокого кровяного давления (АД). В определении гипертонии они снизили границы АД, как указано далее:
Норма < 120/80 мм рт. ст.
Повышенное: 120-129/< 80 мм рт. ст.
Гипертензия 1 степени: 130-139/80-89 мм рт. ст.
Стадия 2 гипертонии: ≥ 140/90 мм рт. ст.
Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) определяет хроническую гипертензию до 20 недель беременности как систолическое артериальное давление ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт. ст. при двух измерениях. Данные ACC/AHA по данному вопросу ограниченные. Таким образом, ведение беременности, скорее всего, будет меняться.
Гипертензию во время беременности можно классифицировать как один из следующих пунктов:
Хроническая: артериальное давление высокое до беременности или до 20 недель беременности. Хроническая гипертензия осложняет течение 1–5% всех беременностей.
Гестационная: гипертензия развивается после 20 недель беременности (как правило, после 37 недель) и разрешается к 6 неделе после родов; она возникает в 5–10% беременностей, наиболее часто при многоплодных.
Оба типа гипертензии повышают риск преэклампсии и эклампсии, а также других причин материнской заболеваемости и смертности, включая
Гипертоническую энцефалопатию
Инсульт
Почечную недостаточность
Левожелудочковую недостаточность
HELLP синдром (гемолиз, повышение уровня ферментов печени, а также низкое содержание тромбоцитов)
Риск смертности или заболеваемости плода возрастает из-за снижения маточно-плацентарного кровотока, что может вызывать вазоспазм, ограничение роста, гипоксию и преждевременную отслойку плаценты. Результаты хуже, если гипертензия тяжелой степени (систолическое артериальное давление ≥ 160, диастолическое артериальное давление ≥ 110 мм рт. ст. или оба варианта) или сопровождается почечной недостаточностью (например, клиренс креатинина < 60 мл/мин, уровень креатинин сыворотки > 2 мг/дл [> 180 μмоль/л]).
Общие справочные материалы
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
Диагностика гипертонии при беременности
Исследования для исключения других причин артериальной гипертензии
При каждом пренатальном визите беременной измеряют артериальное давление. Если тяжелая гипертензия возникает впервые у беременных женщин, у которых нет многоплодной беременности или гестационной трофобластической болезни, необходимо провести анализы для исключения других причин гипертонии (например, стеноза почечной артерии, коарктации аорты, синдрома Кушинга, системной красной волчанки, феохромоцитомы).
Лечение гипертонии при беременности
При слабой гипертонии применяют традиционную терапию с последующим назначением гипотензивных средств при необходимости
Терапию начинают с метилдопы, бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов
Следует избегать использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) и антагонистов альдостерона
При умеренной или тяжелой гипертензии лечение включает гипотензивную терапию, тщательный мониторинг, а при ухудшении состояния – прерывание беременности или родоразрешение, в зависимости от гестационного возраста
Рекомендации по ведению беременных с хронической и гестационной гипертензией одинаковы и зависят от степени тяжести. Однако хроническая гипертензия может иметь более тяжелое течение. При гестационной гипертензии повышение артериального давления часто происходит только в поздние сроки беременности и не требует лечения.
Лечение легкой или умеренной гипертензии без почечной недостаточности во время беременности дискутабельно; проблемными вопросами являются: улучшает ли лечение исход беременности и насколько риски лекарственной терапии перевешивают риски нелеченного заболевания. Ввиду того что маточно-плацентарный кровоток не может сам себя регулировать, снижение артериального давления матери может резко снизить его. Диуретики сокращают эффективный объем циркулирующей крови матери; последовательное и стойкое сокращение повышает риск задержки роста плода. Однако гипертензия, даже легкая или умеренная, но в сочетании с почечной недостаточностью, подлежит лечению.
При гипертензии от легкой до умеренной (систолическое артериальное давление от 140 до 159 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление от 90 до 109 мм рт. ст.) или при лабильном артериальном давлении ограничение физической активности может снизить артериальное давление и улучшить состояние плода, сокращая перинатальные риски до уровня у женщин без гипертензии. Однако если эта консервативная мера не снижает артериальное давление, многие эксперты рекомендуют лекарственную терапию. У беременных с умеренной хронической артериальной гипертензией стратегия снижения АД < 140/90 мм рт. ст. была связана со снижением частоты возникновения преэклампсии и преждевременных родов, без увеличения риска рождения младенцев с малым для гестационного возраста весом (1). Женщины, которые принимали метилдопу, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или их сочетание до беременности, могут продолжать прием этих препаратов. Напротив, ингибиторы АПФ и БРА должны быть исключены, как только подтвержден факт беременности.
При тяжелой артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление ≥ 160 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 110 мм рт. ст.) показана медикаментозная терапия. Риск осложнений, как материнских (прогрессирование органной дисфункции, преэклампсия), так и фетальных (недоношенность, задержка роста, преэклампсия), значительно повышен. Может потребоваться прием нескольких гипотензивных препаратов.
При систолическом артериальном давлении > 180 мм рт. ст. илидиастолическом артериальном давлении > 110 мм рт. ст. требуется проведение немедленной оценки. Часто необходим многократный прием препаратов. Также на протяжении большей части второй половины беременности может потребоваться госпитализация. Если состояние женщины ухудшается, иногда рекомендуется прерывание беременности.
Все женщины с хронической гипертензией во время беременности должны быть обучены самостоятельно контролировать артериальное давление; также для них следует провести оценку на предмет поражения органа-мишени. Оценка, проводимая в начале исследования и периодически впоследствии, включает следующие исследования
Концентрация сывороточного креатинина, электролитов, мочевой кислоты
Анализы функции печени
Количество тромбоцитов
Определение концентрации белка в моче
Обычно проведение фундоскопии
Проведение эхокардиографии для матерей следует рассматривать в случае, если у женщин наблюдается гипертензия дольше 4 лет. После первичного УЗИ для оценки анатомии плода и контроля его роста ультразвуковое исследование проводится ежемесячно, начиная примерно с 28 недели; антенатальную диагностику часто начинают на сроке 32 недели. Ультрасонографию с целью мониторинга роста плода и проведение антенатальной диагностики можно начать раньше, если у женщин возникают дополнительные осложнения (например, патологии почек) или если осложнения (например, ограничение роста) возникают у плода. Роды должны состояться на 37 до 39 неделе, но могутбыть индуцированы раньше при обнаружении гестоза или задержки внутриутробногоразвития плода, а также в случае получения неудовлетворительных результатовисследований.
Фармакологическое лечение
Препаратами первой линии при гипертонии во время беременности являются
Метилдопа
Бета-адреноблокаторы
Блокаторы кальциевых каналов
Начальная доза метилдопы составляет 250 мг перорально 2 раза в день; она может быть увеличена по мере необходимости в общей сложности до 2 г/день при возникновении чрезмерной сонливости, депрессии или симптоматической ортостатической гипотензии.
Наиболее часто применяемый бета-блокатор – лабеталол (бета-блокатор с некоторыми свойствами альфа-1-блокатора), который можно применять изолированно или вместе с метилдопой после того, как максимальная доза метилдопы уже достигнута. Стандартная доза лабеталола – 100 мг 2–3 раза в день, с возможным повышением при необходимости до максимум 2400 мг в день. Побочные эффекты бета-блокаторов включают повышенный риск задержки роста плода, утомляемость и депрессия у матери.
Нифедипин пролонгированного действия – блокатор кальциевых каналов – может быть предпочтителен, т.к. его принимают 1 раз/день (начальная доза 30 мг; максимальная суточная доза 120 мг); побочные эффекты включают головную боль и отеки лодыжек. Тиазидные диуретики используются только для лечения хронической гипертензии во время беременности, при условии, что потенциальная польза превышает потенциальный риск для плода. Для сведения к минимуму нежелательных эффектов, таких как гипокалиемия, может проводиться коррекция дозы.
Некоторые классы гипотензивных средств, которых следует избегать при беременности:
Ингибиторы АХЭ противопоказаны из-за повышенного риска развития аномалий системы мочевыделения у плода.
Использование БРА противопоказано, поскольку они увеличивают риск эмбрионального нарушения функции почек, гипоплазии легких, пороков развития скелета и смертельных случаев.
антагонисты альдостерона (спиронолактон и эплеренон) должны быть исключены, т.к. могут вызвать феминизацию плода мужского пола.
Справочные материалы по лечению
1. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 386(19):1781-1792, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2201295
Основные положения
Как хроническая, так и гестационная гипертензия повышает риск развития преэклампсии, эклампсии, других причин материнской смертности или заболеваемости (например, гипертоническая энцефалопатия, инсульт, почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность, HELLP-синдром), а также маточно-плацентарной недостаточности.
При тяжелой артериальной гипертензии, наблюдающейся впервые у беременной женщины, которая не имеет многоплодной беременности или гестационной трофобластической болезни, необходимо произвести проверку на наличие иных причин гипертензии.
Если необходима фармакотерапия, ее следует начать с метилдопы, бета-блокатора или блокатора кальциевых каналов.
Нельзя использовать ингибиторы АПФ, БРА или антагонисты альдостерона.
При артериальном давлении > 180/110 мм рт. ст. рассматривают госпитализацию или прерывание беременности
