Предлежание плаценты представляет собой имплантацию плаценты над внутренним зевом шейки матки или около него. Состояние обычно проявляется как безболезненное влагалищное кровотечение в сроке после 20 недель беременности; источник кровотечения при предлежании плаценты - материнский. Диагностику проводят при помощи ультразвукового исследования. Лечение представляет собой изменение активности, если незначительное вагинальное кровотечение возникает до 36 недели беременности, с кесаревым сечением в сроке от 36 до 37 недель/6 дней. Если кровотечение сильное или не останавливается, или если состояние плода неудовлетворительное, показано немедленное кесарево сечение.
Предлежание плаценты имеет отношение к плацентарной ткани, которая распространяется на любую часть внутреннего зева шейки матки. Плацента называется низколежащей, когда плацентарный край не закрывает внутренний зев, но находится в пределах 2 см от него.
Частота предлежания плаценты составляет примерно 5/1000 родов (1). Если предлежание плаценты обнаружено на ранних сроках беременности, оно, как правило, разрешается к 28 неделе благодаря росту матки.
Факторы риска
Выделяют следующие факторы риска предлежания плаценты:
Многоплодная беременность
Предшествующее кесарево сечение
Патология матки, препятствующая нормальной имплантации (миома матки, предшествующие выскабливания)
Предшествующая операция на матке (например, миомэктомия) или медицинские процедуры (например, множественные дилатационные и кюретажные процедуры [D и C])
Курение
Многоплодная беременность
Немолодой возраст матери
Осложнения
При предлежании плаценты или ее низком прикреплении возможные осложнения включают неправильное положение плода, ограничение роста плода, предлежание сосудов пуповины, оболочечное прикрепление пуповины (при котором плацентарный конец пуповины состоит из расходящихся сосудов пуповины, окруженных только плодными оболочками).
У женщин, перенесших кесарево сечение и имевших в анамнезе предлежание плаценты, риск врастания плаценты или патологически прикрепленной плаценты увеличивается по мере увеличения числа предыдущих кесаревых сечений: 3%, 11%, 40%, 61% и 67% для 1, 2, 3, 4 и ≥ 5 предыдущих кесаревых сечений, соответственно (2).
Общие справочные материалы
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
2. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Симптомы и признаки предлежания плаценты
Предлежание плаценты часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при плановом УЗИ во втором триместре.
Симптомы предлежания плаценты обычно проявляются как внезапное безболезненное вагинальное кровотечение; кровотечение может быть обильным, иногда приводящим к геморрагическому шоку. Кровотечение может возникнуть уже на 16 неделе беременности. У некоторых беременных кровотечение сопровождается схватками. Источник кровотечения при предлежании плаценты - материнский.
Диагностика предлежания плаценты
Трансвагинальная ультрасонография
Предлежание плаценты подозревается у всех женщин с вагинальным кровотечением, особенно у женщин во втором и третьем триместре. Если имеется предлежание плаценты, гинекологический осмотр с помощью пальцевого исследования шейки матки может увеличить кровотечение, иногда вызывая внезапное массивное кровотечение. Таким образом, если вагинальное кровотечение возникает после 20 недель, гинекологический осмотр противопоказан, если предлежание плаценты не исключено с помощью УЗИ. Осмотр в зеркалах безопасен для пациенток.
Хотя предлежание плаценты чаще вызывает безболезненное кровотечение, чем отслойка плаценты, клиническая дифференциация по-прежнему невозможна. Таким образом, для их различения часто требуется УЗИ. Трансвагинальное УЗИ – точный и безопасный метод диагностики предлежания плаценты.
Здравый смысл и предостережения
|
У всех женщин с подозрением на симптомное предлежание плаценты следует проводить мониторинг сердечной деятельности плода.
Лечение предлежания плаценты
Госпитализация и изменение режима активности по поводу первого эпизода кровотечения до 36 недель гестации
Родоразрешение при нестабильном состоянии матери или плода
Если состояние женщины стабильно – кесарево сечение на сроке от 36 до 37 6/7 недель
При первом (сигнальном) эпизоде вагинального кровотечения до 36 недель лечение состоит из госпитализации, изменения активности (модифицированного отдыха) и избегания сексуальной активности, которая может вызвать кровотечение, инициируя схватки. Изменение активности включает в себя воздержание от любой деятельности, которая увеличивает внутрибрюшное давление на длительный период времени; например, женщины основную часть дня не должны находиться в положении стоя. Если кровотечение прекращается, разрешают ходить и, как правило, выписывают женщину из больницы.
Обычно при втором эпизоде кровотечения пациенток госпитализируют повторно и могут оставить под наблюдением, иногда до родов. Лечение должно быть индивидуальным.
Некоторые эксперты рекомендуют назначение кортикостероидов с целью ускорения созревания легких, т.к. может потребоваться срочное родоразрешение в сроке < 34 недель. Кортикостероиды можно использовать, если кровотечение возникает после 34 недели беременности и до 36 недель (поздний преждевременный период) у пациентов, которые не получали кортикостероиды до 34 недели (1).
Определение срока родоразрешения зависит от состояния матери и/или плода. Если состояние пациентки стабильное, родоразрешение можно провести на сроке 36–37 6/7 нед. Документальное подтверждение зрелости легких не требуется (2).
Родоразрешение показано в следующих случаях:
Обильное или неконтролируемое кровотечение;
Неудовлетворительные результаты мониторинга сердечной деятельности плода
Нестабильная гемодинамика матери
Родоразрешение путем кесарева сечения при предлежании плаценты. Вагинальные роды возможны у женщин с низко расположенной плацентой, если плацентарный край находится в пределах 1,5–2,0 см от зева шейки матки и если врач и пациентка совместно обсудили и пришли к общему согласию по вопросу вагинальных родов.
Геморрагический шок лечится, если он присутствует. Следует назначить профилактический Rho(D) иммуноглобулин, если у матери резус-отрицательная кровь.
Справочные материалы по лечению
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Основные положения
Предлежание плаценты представляет собой имплантацию плаценты над внутренним зевом шейки матки или около него.
Предлежание плаценты обычно проявляется в виде безболезненного вагинального кровотечения во втором или третьем триместре, а отслойка плаценты обычно сопровождается болью и болезненностью матки; однако клиническая дифференциация часто невозможна.
Предлежание плаценты необходимо исключить у всех женщин, у которых есть влагалищное кровотечение во втором или третьем триместре.
Для большинства первых эпизодов кровотечения на сроках до 36 недель рекомендуют госпитализацию, изменение активности и воздержание от сексуальной активности.
Рассмотрите назначение кортикостероидов для ускорения созревания легких плода, если может потребоваться родоразрешение до 34 недели или если кровотечение возникает между 34 и 36 неделями у пациенток, которые не получали кортикостероиды до 34 недели.
Кесарево сечение показано, когда мать или плод нестабильны или, если мать и плод стабильны, на сроке от 36 до 37 6/7 недель.
