Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой или эмбрионом в пробирке с целью наступления беременности.
Для осуществления вспомогательных репродуктивных методов, ооциты и сперматозоиды собираются от предполагаемых родителей или доноров, а эмбрион или гаметы переносятся в репродуктивный тракт женщины после культивирования in vitro.
ВРТ могут приводить к многоплодной беременности, но риск при этом намного ниже, чем при контролируемой стимуляции яичников. Если риск генетических дефектов высок, то перед переносом и имплантацией эмбрион обследуют на наличие дефектов (преимплантационное генетическое исследование).
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
ЭКО может использоваться для лечения бесплодия, связанного с олигоспермией, наличием антиспермальных антител, трубной дисфункцией или эндометриозом, а также бесплодия неясного генеза.
Процедура, как правило, включает следующее:
Контролируемая стимуляция яичников: можно назначить кломифен в сочетании с гонадотропинами или только гонадотропины. Часто могут назначаться агонисты или антагонисты ГнВГ для предупреждения преждевременной овуляции. После достаточного роста фолликула хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) используется для окончательного созревания фолликулов и овуляции. В качестве альтернативы для стимуляции овуляции у женщин с высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников можно использовать агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH).
Забор ооцита: Примерно через 34 часа после применения ХГЧ забирают ооциты с помощью пункции фолликула, как правило, трансвагинально под контролем ультразвука, реже лапароскопическим доступом. В некоторых центрах, в качестве альтернативы предлагают ЭКО в естественном цикле (при котором извлекают один ооцит); частота развития беременности при этой методике ниже, чем при извлечении нескольких яйцеклеток, но она дешевле, и чаще приводит к успеху.
Оплодотворение: Проводится инсеминация ооцитов in vitro. Образец спермы обычно промывают несколько раз в питательной среде культуры тканей и концентрируют для отбора подвижных сперматозоидов, которые потом добавляют в среду, содержащую овоциты. На этой стадии может быть проведена интрацитоплазматическая инъекция спермы, по одному сперматозоиду в каждый ооцит, особенно если у партнера-мужчины нарушен сперматогенез.
Эмбриональная культура: После добавления сперматозоидов ооциты культивируют в течение 2–5 дней.
Перенос эмбрионов: только 1 или несколько полученных эмбрионов помещают в полость матки, минимизируя шанс развития многоплодной беременности (основной риск ЭКО). Количество перемещенных эмбрионов определяется возрастом женщины и вероятностью отклика на ЭКО. Некоторые или все эмбрионы (особенно, если у женщины высокий риск синдрома гиперстимуляции яичников) могут быть заморожены в жидком азоте для переноса в последующем цикле. Наблюдается рост тенденции подсаживать только один эмбрион при каждом переносе и замораживать оставшиеся эмбрионы для использования в последующих циклах, если беременность не наступает.
Врожденные аномалии развития могут немного чаще встречаться после ЭКО, но эксперты не уверены является ли повышенный риск следствием ЭКО или факторов бесплодия; бесплодие само увеличивает риск врождённых аномалий развития. Тем не менее, по состоянию на начало 2018 подавляющее большинство, > 7 миллионов детей, родившихся после ЭКО, не имеют врождённых аномалий развития (1, 2). Предполагается, что в результате ЭКО в мире рождается около 200 000 детей ежегодно.
Преимплантационное генетическое тестирование можно провести с использованием клеток из полярного тела ооцита или клеток эмбриона (либо бластомера 3-дневного эмбриона, либо клеток трофобласта 5- или 6-дневного эмбриона). Тестирование может включать преимплантационный генетический скрининг для исключения анеуплоидии и/или преимплантационную генетическую диагностику для проверки наличия определенных серьезных наследственных нарушений. Если результаты исследований задерживается, то бластоциста может быть заморожена и подсажена на цикл позже, после того, как станут известны результаты.
Предварительные данные на 2021 год показывают, что в США совокупные шансы на живорождение при каждом извлечении ооцитов (с учетом всех переносов собственных эмбрионов пациентки — как свежих, так и замороженных-размороженных) составляли 44,5% для женщин < 35 лет (5,5% были близнецами; 0,1% — тройнями и более) и 9,6% — у женщин в возрасте от 41 до 42 лет (3).
Использование донорских ооцитов обычно рекомендуется для женщин > 42 лет, потому что кумулятивный коэффициент живорождения с собственными яйцеклетками очень низок (2,9% в 2021 году) (3).
Интрацитоплазмическая инъекция спермы (ИЦИС)
ИЦИС полезна, когда
Другие методы не являются или скорее всего не будут успешными.
Имеются тяжелые нарушения мужской репродуктивной функции.
Ооциты отбираются так же, как при ЭКО. Единичный сперматозоид инъецируется в каждый ооцит, для того чтобы избежать оплодотворения аномальным сперматозоидом. Затем производится культивирование эмбриона и перенос его так же, как при ЭКО.
Технология интрацитоплазматической инъекции сперматозоида применяется приблизительно в две трети циклов ВРТ в США. Нет смысла использовать интрацитоплазматическую инъекцию спермы в парах с низким выходом ооцитов или пожилым возрастом матери. Если бесплодие пары связано с женщиной, нужно провести более 30 из этих процедур для того, чтобы беременность стала более вероятной. Таким образом, при определении того, следует ли использовать интрацитоплазматическую инъекцию спермы, нужно учитывать дополнительные затраты и риски.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Риск врождённых аномалий развития может быть увеличен после интрацитоплазматической инъекции, возможно, по следующей причине:
Сама процедура может повредить сперму, яйцеклетки или эмбрион.
Может быть использована сперма мужчин, имеющих мутации в Y-хромосоме Большинство сообщило, что врождённые аномалии развития связаны с мужскими половыми путями.
Другие методы
Иногда используются другие методы. Они включают следующее:
Использование донорских яйцеклеток или эмбрионов
Перенос замороженных эмбрионов на гестационный носитель
Для женщин в постменопаузе старше 50 лет, у которых есть партнер-мужчина старшего возраста (обычно определяется как ≥ 45 лет), использование ЭКО является спорным.
Общие справочные материалы
1. Berntsen S, Söderström-Anttila V, Ulla-Britt Wennerholm U-B, et al: The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?' Hum Reprod Update 25 (2):137–158, 2019. doi: 10.1093/humupd/dmz001
2. Zhao J, Yan Y, Huang X, Li Y: Do the children born after assisted reproductive technology have an increased risk of birth defects? A systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 33 (2):322–333, 2020. doi: 10.1080/14767058.2018.1488168
3. Society for Assisted Reproductive Technology: Preliminary national summary report for 2021. По состоянию на февраль 2024 г.
