Тромбоцитопения: другие причины

У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом может развиться неиммунологическая тромбоцитопения, вероятно, вторичная, вызванная накоплением тромбоцитов в легочной капиллярной сети.

Посттрансфузионная пурпура включает иммунологическую деструкцию тромбоцитов, неотличимую от иммунной тромбоцитопении (ИТП), за исключением наличия в анамнезе информации о переливании крови в последние 7-10 дней. У больных, как правило, женщин, не хватает тромбоцитарного антигена (PLA-1), присутствующего у многих людей. Переливание PLA-1-положительных тромбоцитов стимулирует образование анти-PLA-1 антител, которые (при помощи неизвестного механизма) могут вступать в реакцию с PLA-1-отрицательными тромбоцитами пациента. Тяжелая тромбоцитопения спадает после 2–6 недель терапии. Лечение при помощи внутривенно иммуноглобулина (ВВИГ), как правило, проходит успешно.

Системные ревматические заболевания (например, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром) или лимфопролиферативные заболевания (например, хронический лимфолейкоз [ХЛЛ]) могут вызвать вторичную ИТП. Кортикостероиды и обычные методы лечения иммунной тромбоцитопении часто являются эффективными; лечение основного заболевания не всегда продлевает ремиссию.

Препараты, вызывающие тромбоцитопению, включают:

• Карбамазепин

• Хлорпропамид (в РФ не зарегистрирован)

• Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (например, абциксимаб, эптифибатид, тирофибан)

• Гепарин

• Гидрохлоротиазид

• Хинин

• Ранитидин

• Рифампин

• Триметоприм/сульфаметоксазол

• Ванкомицин

За исключением гепарина, лекарственная тромбоцитопения обычно возникает, когда лекарство, связанное с тромбоцитами или белком-носителем, создает новый и «чужеродный» антиген, вызывая иммунную реакцию. Это расстройство неотличимо от ИТП, за исключением истории применения лекарственных препаратов. Когда употребление препарата прекращается, количество тромбоцитов обычно начинает увеличиваться в течение 1–2 дней и восстанавливается до нормального в течение 7 дней.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) встречается у менее 1% пациентов, получавших нефракционированный гепарин. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения может возникать даже при очень низких дозах гепарина (например, при использовании в качестве промывки при сохранении внутривенного или внутриартериального катетера открытым). Этот механизм, как правило, является иммунологическим.

Кровотечение возникает редко; чаще образуется чрезмерное скопление тромбоцитов, приводящее к закупорке сосудов, которая приводит к артериальному и венозному тромбозу и может быть опасна для жизни (например, тромбоэмболические окклюзии артерий конечностей, инсульт, острый инфаркт миокарда).

Следует немедленно прекратить введение гепарина любому пациенту, у которого развивается тромбоцитопения и возникает новый тромбоз или у которого количество тромбоцитов снижается более чем на 50% до получения результатов тестов, проведенных для обнаружения антител к гепарину, связанных с тромбоцитарным фактором 4.

Антикоагуляцию с применением негепариновых антикоагулянтов (например, аргатробан, бивалирудин, фондапаринукс) необходимо заместить, по крайней мере, до восстановления тромбоцитов.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) является менее иммуногенным, чем нефракционированный гепарин, но он не может быть использован для антикоагуляции пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, поскольку большинство антител ГИТ перекрестно реагируют с НМГ. Фондапаринукс является приемлемой альтернативой для многих пациентов, но, учитывая его длительный 17-часовой период полувыведения, он не подходит для тех пациентов, которым может вскоре понадобится процедура, или имеющим высокий риск кровотечения. Варфарин не следует заменять на гепарин у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. У пациентов, которым требуется последующая антикоагулянтная терапия варфарином, применение варфарина следует начинать только после восстановления количества тромбоцитов.

У некоторых пациентов с ГИТ можно рассмотреть применение пероральных антикоагулянтов прямого действия (апиксабан, ривароксабан).

Клинический калькулятор

Дотестовая вероятность гепарин-индуцированной тромбоцитопении (балл пошкале шкала 4-Т)

ВИЧ-инфекция может вызывать иммунологическую тромбоцитопению, неотличимую от иммунной тромбоцитопении, за исключением связи с ВИЧ. Количество тромбоцитов может увеличиваться при употреблении глюкокортикоидов. Однако врачи часто воздерживаются от назначения глюкокортикоидов, если только количество тромбоцитов не снизится до < 20 000/мкл (< 20 × 10⁹/л), поскольку глюкокортикоиды могут способствовать дальнейшему снижению иммунитета. После лечения противовирусными препаратами количество тромбоцитов также увеличивается.

Инфицирование гепатитом С обычно сопровождается тромбоцитопенией. Острая инфекция может вызвать тромбоцитопению, которая не отличима от иммунной тромбоцитопении (ИТП) с количеством тромбоцитов < 10 000/мкл (< 10 × 10⁹/л) Более мягкая степень тромбоцитопении (количество тромбоцитов от 40 000 до 70 000/мкл [40-70 × 10⁹/л]) может быть связана с повреждением печени, которое снижает производство тромбопоэтина, гемопоэтического фактора роста, регулирующего рост мегакариоцитов и производство тромбоцитов. Гепатит С-индуцированная тромбоцитопения восприимчива к тому же лечению, что и иммунная тромбоцитопения.

Другие инфекции, такие как системные вирусные инфекции (например, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус), риккетсиозные инфекции (например, американский клещевой риккетсиоз), и бактериальный сепсис часто сопровождаются тромбоцитопенией.

Тромбоцитопения, как правило, бессимптомная, встречается на поздних сроках беременности примерно в 5% случаях нормальных беременностей (гестационная тромбоцитопения); она, как правило, мягкая (количество тромбоцитов редко < 70 000/мкл [< 70 × 10⁹/л]), не требует лечения и проходит после родов. Тем не менее, тяжелая тромбоцитопения может развиться у беременных с преэклампсией и HELLP синдромом (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкие тромбоциты); таким женщинам обычно необходимы немедленные роды, а переливание тромбоцитов в этой ситуации назначается при количестве тромбоцитов < 20 000/мкл (20 × 10⁹/л), или < 50 000/мкл (< 50 × 10⁹/л) при кесаревом сечении (1).

Сепсис часто вызывает неиммунологическую тромбоцитопению, которая соотносится с тяжестью инфекции. Тромбоцитопения имеет несколько причин:

• Активация комплемента

• Скопление тромбоцитов на поврежденных эндотелиальных поверхностях

• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

• Формирование иммунных комплексов, которые могут ассоциироваться с тромбоцитами

• Апоптоз тромбоцитов

• Удаление сиаловой кислоты с поверхности тромбоцитов, что приводит к увеличению клиренса тромбоцитов печенью, опосредованному рецепторами CLEC4F гепатоцитов Эшвелла-Морелла или клеток Купфера.

1. 1. Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023. doi:10.1182/blood.2023020726